Seguro
de Salud
¿Cómo funciona
el Seguro de Salud?
El seguro de
salud (tambien llamado seguro
médico o seguros de gastos médicos)
es un contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de
que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de
salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir
bajo los términos del contrato.
El seguro de
salud es esencial en estos tiempos, ya que un simple accidente o
una enfermedad seria podrían acabar con sus ahorros y hundirlo en
deudas.
Existen muchas
razones para adquirir un seguro médico para usted y su familia,
pero ésta es la más importante, debido a que los gastos médicos
pueden alcanzar decenas de miles de dólares o más por una simple
lesión o enfermedad. Además, los costos por hospitalización y tratamiento
de lesiones continúan creciendo a un ritmo que excede la inflación.
¿Qué
son los "servicios cubiertos" ?
Su póliza
de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía
de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios
médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento.
La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo
de ciertos beneficios que están anotados en su póliza.
Estos son los llamados "servicios cubiertos".
Su póliza
también tiene una lista de los tipos de servicios que no
están cubiertos por su compañía de seguro.
Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba
que no esté cubierto.
¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso
es diferente de un servicio cubierto?
Tenga en mente
que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio
médico. Una necesidad médica es algo que su médico
ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo
que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir. En algunos casos,
su médico podría decidir que usted necesita cuidado
médico que no está cubierto por su póliza de
seguro.
Las compañías
de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios
van a cubrir. Estas opciones se basan en su conocimiento de los
tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes
requieren. Las opciones de su compañía de seguros
pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted
necesita no está cubierto por su póliza.
¿Qué debo hacer?
Su médico
tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de
modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está
cubierto. Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes
que no es posible para su médico saber los detalles específicos
de cada plan. Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede
ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico
que está cubierto por su plan.
- Tómese
su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber
lo que su compañía de seguros pagará antes
de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o
de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado
puede que tengan que ser aprobados por su compañía
de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
- Si usted
aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame
a su compañía de seguros y pídale a un representante
que se lo explique.
- Recuerde
que es la compañía de seguros —no su médico—
la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de
lo que no se va a pagar.
¿Qué
sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están
cubiertos por mi seguro?
La mayoría
de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas
por su plan, pero algunas puede que no. Cuando usted se hace una
prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una
prescripción para un medicamento que no está cubierto,
su compañía de seguros no pagará la cuenta.
A esto con frecuencia se le llama "negación del reclamo".
Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó
pero tendrá que pagar por el usted mismo.
Si su compañía
de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación,
es decir a desafiar la decisión. Antes de decidir apelar
familiarícese con el proceso de apelación de su compañía
de seguros. Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además,
pregúntele a su médico por la opinión de él
o de ella. Si su médico piensa que está bien que usted
haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude
durante el proceso.
Fuente
Family Doctor
http://familydoctor.org/e688.xml
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