Enfermedad
de Parkinson
Introducción
La
enfermedad de Parkinson puede ser uno de los más sorprendentes y
complejos de los desórdenes neurológicos. Su causa sigue siendo un
misterio pero la investigación en este área es activa, y constantemente
estamos recibiendo resultados nuevos e interesantes.
La
enfermedad de Parkinson fue descrita originalmente en 1817 por James
Parkinson, un médico británico que publicó una ponencia sobre lo que él
llamó "la parálisis temblorosa". En ese documento, expone los síntomas
principales de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre.
Durante el siglo y medio que siguió, los científicos lucharon por
identificar las causas y tratamientos de la enfermedad. Definieron su
gama de síntomas, la distribución en la población y las posibilidades
de cura.
A principios de la década de 1960, los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de
la enfermedad: las pérdidas de células cerebrales que producen un producto químico - la dopamina - que ayuda a dirigir la actividad muscular. Este descubrimiento llevó
a los científicos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la
enfermedad de Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y
aún más eficaces.
La
sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De
acuerdo con la Fundación Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un
promedio de US $2,500 anuales en medicamentos. Después de incluir como
factor las visitas a los médicos, los pagos al seguro social, los
gastos de hogares para cuidar a personas incapacitadas y la pérdida de
ingresos, el costo total de la enfermedad de Parkinson para el país se
estima en más de US $5.6 billones anuales.
La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de condiciones llamadas desórdenes del sistema motor. Los cuatros síntomas
principales son el temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara; la rigidez de las extremidades y el tronco; la bradicinesia o lentitud de movimiento; y la inestabilidad de postura o la coordinación o balance afectados. A medida que estos síntomas se hacen más pronunciados, los pacientes pueden tener
dificultad en caminar, hablar y realizar otras tareas simples.
La
enfermedad es tanto crónica, lo que significa que persiste por un largo
periodo de tiempo, como progresiva, que significa que sus síntomas
empeoran con el tiempo. No es contagiosa ni usualmente se hereda - es
decir, no pasa directamente de un miembro de la familia o de una
generación a la siguiente.
La enfermedad de Parkinson es la forma más común de parkinsonismo,
el nombre de un grupo de desórdenes con características similares
(véase en este documento la sección titulada "¿Cuáles son otras formas
de Parkinsonismo?") Estos desórdenes neurológicos comparten los cuatro
síntomas principales descritos más arriba y todos son el resultado de
la pérdida de células cerebrales productoras de dopamina. La enfermedad
de Parkinson también se llama parkinsonismo primario o enfermedad
idiopática de Parkinson. Idiopática es un término que describe un
desorden para el cual no se ha encontrado aún una causa. En las otras
formas de parkinsonismo se conoce la causa o se sospecha, o el desorden
ocurre como efecto secundario de otro desorden neurológico primario.
¿Qué ocasiona la enfermedad?
La enfermedad de Parkinson ocurre cuando ciertas células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia nigra,
mueren o sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un
producto químico cerebral importante conocido como dopamina. La
dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir las señales
entre la sustancia nigra y la siguiente "estación relevadora" del
cerebro, el corpus striatum,
para producir actividad muscular fluida y con propósito. La pérdida de
dopamina hace que las células nerviosas del striatum actúen sin
control, dejando a los paciente incapaces de dirigir o controlar sus
movimientos de forma normal. Los estudios han demostrado que los
pacientes de Parkinson tienen una pérdida de 80% o más de las células
productoras de dopamina en la sustancia nigra. La causa de esta muerte
o deterioro celular se desconoce, pero resultados significativos
obtenidos por los científicos de investigación continúan produciendo
pistas nuevas y sumamente interesantes de la enfermedad.
Una
teoría sostiene que radicales libres - moléculas inestables y
potencialmente perjudiciales generadas por acciones químicas normales
en el cuerpo - pueden contribuir a la muerte de las células nerviosas
conduciendo así a la enfermedad de Parkinson. Los radicales libres son
inestables debido a que carecen de un electrón. En un intento por
reemplazar el electrón que falta, los radicales libres reaccionan con
las moléculas circundantes (especialmente en metales tales como el
hierro), en un proceso llamado oxidación. Se considera que la oxidación
ocasiona daño a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, los
antioxidantes, productos químicos que protegen a las células de este
daño, mantienen bajo control el daño producido por los radicales
libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o
contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los
pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados en el cerebro de
hierro, en especial en la sustancia nigra, y niveles decrecientes de
ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un
círculo alrededor del hierro y aislándolo.
Algunos
científicos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir
cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las
neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la
exposición a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es
un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera
hipotéticamente ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teoría se basa
en el hecho de que hay cierto número de toxinas, tales como
1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina (MPTP) y medicamentos
neurolépticos, que se saben inducen síntomas de Parkinson en los seres
humanos. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigación ha
proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la
enfermedad.
Una
teoría relativamente nueva explora el rol de los factores genéticos en
el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por
ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano que ha
experimentado síntomas de Parkinson (tal como el temblor). Después de
que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el
funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células nerviosas, los
investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en
el AND (o DNA) de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad
de Parkinson. Las mitocondrias son organelos esenciales que se
encuentran en todas las células animales que convierten la energía en
los alimentos a combustible para las células.
Otra
teoría más propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por
causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de
dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas
personas. Esta teoría se sustenta en el conocimiento de que la pérdida
de mecanismos protectores antioxidativos está asociada con la
enfermedad de Parkinson y el envejecimiento.
Muchos investigadores creen que una combinación de estos cuatro mecanismos - daño oxidativo, toxinas ambientales, predisposición
genética y envejecimiento acelerado - finalmente se identificarán como causas de la enfermedad.
¿Quién adquiere la enfermedad de Parkinson?
Anualmente
se diagnostica la enfermedad de Parkinson a unos 50,000
norteamericanos, con más de medio millón de norteamericanos afectados
en cualquier momento dado. Es casi imposible obtener un recuento exacto
del número de casos porque muchas personas en las etapas iniciales de
la enfermedad consideran que sus síntomas son el resultado del
envejecimiento normal y no buscan ayuda de un médico. Además, el
diagnóstico es a veces difícil e incierto porque otras condiciones
pueden producir algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson.
Los médicos inclusive pueden decirles a las personas que están
presentando síntomas de la enfermedad de Parkinson que tienen otros
desórdenes o, a la inversa, a las personas con enfermedades análogas,
puede diagnosticárseles inicialmente la enfermedad de Parkinson.
La
enfermedad de Parkinson ataca a hombres y mujeres casi por igual y no
conoce fronteras sociales, económicas o geográficas. Algunos estudios
demuestran que los afroamericanos y los asiáticos son menos
susceptibles que los blancos de adquirir la enfermedad. Los científicos
no han podido explicar esta incidencia más baja aparente en ciertas
poblaciones. Sin embargo, es razonable asumir que todas las personas
tienen una probabilidad similar de contraer la enfermedad de Parkinson.
La
edad, no obstante, está correlacionada claramente con el inicio de los
síntomas. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad de los años
intermedios finales, que afecta usualmente a las personas mayores de 50
años de edad. La edad promedio del inicio de los síntomas es de 60
años. Sin embargo, se informa que algunos médicos han observado más
casos de la enfermedad de Parkinson "precoz" en los últimos años, y
algunos han estimado que de un 5 a un 10 por ciento de los pacientes
tienen menos de 40 años de edad.
¿Cuáles son los síntomas iniciales?
Los
primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son sutiles y ocurren
paulatinamente. Los pacientes pueden sentirse cansados o advertir un
malestar general. Algunos pueden sentirse algo temblorosos y pueden
tener dificultad en levantarse de una silla. Pueden notar que hablan
con voz excesivamente baja y que su caligrafía aparece apretada e
irregular. Pueden perder conciencia de una palabra o pensamiento o
pueden sentirse irritables y deprimidos sin razón aparente. Este
periodo muy inicial de la enfermedad puede durar por largo tiempo antes
de que aparezcan síntomas más clásicos y obvios.
Los
amigos o familiares pueden ser los primeros en darse cuenta de los
cambios. Pueden notar que la cara de la persona carece de expresión y
de animación (conocida como "máscara"), o que la persona permanece en
cierta posición por largo periodo de tiempo o que no mueve un brazo o
una pierna normalmente. Quizás notan que la persona permanece
inflexible, insegura e inusitadamente lenta.
A
medida que progresa la enfermedad, el temblor, que afecta a la mayoría
de los pacientes de Parkinson puede comenzar a interferir con las
actividades cotidianas. Los pacientes muchas veces no pueden sostener
bien los utensilios o el temblor les dificulta leer el periódico. El
temblor de Parkinson puede empeorar cuando el paciente está relajado.
Unos cuantos segundos después de que las manos descansan en una mesa,
por ejemplo, el temblor es más pronunciado. Para la mayoría de los
pacientes, el temblor es usualmente el síntoma que les lleva a buscar
ayuda médica.
¿Cuáles son los síntomas principales de la enfermedad?
La
enfermedad de Parkinson no afecta a todas las personas de la misma
forma. En algunas personas la enfermedad progresa con rapidez, en otras
no. Aunque algunas personas sufren incapacitación severa, otras
experimentan sólo perturbaciones motoras menores. El temblor es el
síntoma principal en algunos pacientes, mientras que en otros el
temblor es una queja menor y otros síntomas son más problemáticos.
·Temblor
El
temblor asociado con la enfermedad de Parkinson tiene un aspecto
característico. Típicamente, el temblor adopta la forma de un
movimiento hacia atrás yhacia adelante, rítmico, del pulgar y el índice
a tres oscilaciones por segundo. Se denomina a veces "rodar de la
píldora". El temblor comienza usualmente en la mano aunque a veces se
ve afectado primero un pie o la mandíbula. El temblor es más evidente
cuando la mano está en descanso o cuando una persona está sometida a
tensión. En tres de cada cuatro pacientes, el temblor puede afectar
sólo a una parte o lado del cuerpo, enespecial durante las etapas
iniciales de la enfermedad. Posteriormente, puede hacersemás general.
El temblor rara vez es incapacitante y usualmente desaparece durante el
sueño y mejora con movimiento intencional.
·Rigidez
La
rigidez, o una resistencia al movimiento, afecta a la mayoría de los
pacientes de Parkinson. Un principio principal del movimiento corporal
es el de que todos los músculos tienen un músculo opuesto. El
movimiento es posible no sólo porque un músculo se torna más activo,
sino porque el músculo opuesto se relaja. En la enfermedad de
Parkinson, la rigidez proviene cuando, en respuesta a las señales
transmitidas por el cerebro, se perturba el equilibrio delicado de los
músculos opuestos. Los músculos permanecen constantemente tensos o
contraídos por lo que la persona siente dolor o se siente inflexible o
débil. La rigidez se hace evidente cuando otra persona trata de mover
el brazo del paciente, el cual se moverá lentamente con movimientos
cortos y abruptos, conocidos como rigidez de "engranaje".
·Bradicinesia
Bradicinesia,
o la lentitud y pérdida de movimiento espontáneo y automático, es
particularmente frustrante porque es difícil de pronosticar. Durante un
momento el paciente puede moverse con facilidad. Al momento siguiente
puede necesitar ayuda. Este quizás sea el síntoma más incapacitante y
perturbador de la enfermedad porque el paciente no puede realizar con
rapidez movimientos habituales. Actividades que antes se realizaban con
rapidez y facilidad, tales como lavarse o vestirse, pueden tomar varias
horas.
·Inestabilidad de la postura.
La
inestabilidad de la postura o el equilibrio y la coordinación
afectados, hace que los pacientes adquieran una inclinación hacia
adelante o hacia atrás y se caigan con facilidad. Cuando se tropieza
con ellos por el frente o cuando comienzan a caminar, los pacientes
inclinados hacia atrás tienen la tendencia a tomar pasos hacia atrás,
cosa que se conoce como retropulsión.
La inestabilidad de la postura puede hacer que los pacientes tengan una
postura inclinada, en la cual la cabeza está inclinada hacia abajo y
los hombros se observan caídos. A medida que progresa la enfermedad,
puede verse afectada la forma de andar. Los pacientes pueden detenerse
en mitad de su camino y "congelarse" en posición, posiblemente incluso
cayendo de frente. O los pacientes pueden andar con una serie de pasos
rápidos y pequeños como si estuviesen apresurándose hacia adelante para
mantener el equilibrio. Esta forma de caminar se conoce como festinación.
¿Hay otros síntomas?
Varios
otros síntomas acompañan a la enfermedad de Parkinson; algunos son
menores, otros más preocupantes. Muchos pueden tratarse con medicamento
apropiado o con terapia física. Nadie puede pronosticar qué síntomas
afectarán a un paciente individual y la intensidad de los síntomas
también varía de una persona a otra. Ninguno de estos síntomas es
mortal, aunque los problemas en tragar pueden atragantar al paciente.
·Depresión.
Este
es un problema común y puede aparecer en una fase temprana de la
enfermedad, incluso antes de que se adviertan otros síntomas. La
depresión puede no ser severa, pero puede intensificarla el consumo de
los medicamentos utilizados para tratar otros síntomas de la enfermedad
de Parkinson. Afortunadamente, la depresión puede tratarse con éxito
con medicamentos antidepresivos.
·Cambios emocionales.
Algunas
personas con la enfermedad de Parkinson se tornan temerosas e
inseguras. Quizás temen no poder hacer frente a situaciones nuevas.
Pueden no desear viajar, ir a reuniones o socializar con los amigos.
Algunos pierden su motivación y se tornan dependientes de los miembros
de la familia. Otros pueden tornarse irritables y demasiado pesimistas.
Puede observarse pérdida de la memoria y un pensamiento lento aunque la
capacidad de razonar siga intacta. El hecho de si las personas sufren
en realidad pérdida intelectual (conocido también como demencia), como
consecuencia de la enfermedad de Parkinson, continua siendo un área
controversial que aún necesita estudio.
·Dificultad en tragar y masticar.
Los
músculos utilizados para tragar pueden trabajar con menos eficacia en
las etapas posteriores de la enfermedad. En estos casos, los alimentos
y la saliva pueden acumularse en la boca en la parte posterior de la
garganta lo que puede resultar en atragantamiento o babeo. Los
medicamentos pueden aliviar a menudo estos problemas.
·Cambios en la dicción.
La
mitad aproximadamente de los pacientes de Parkinson tienen problemas de
dicción. Pueden hablar con voz demasiado baja o con monotonía, pueden
dudar antes de hablar, pueden pronunciar indistintamente o repetir sus
palabras o pueden hablar demasiado rápidamente. Un terapista del habla
puede ayudar a los pacientes a reducir algunos de estos problemas.
·Problemas urinarios o de estreñimiento.
En
algunos pacientes pueden ocurrir problemas de la vejiga o problemas de
estreñimiento debido al funcionamiento inapropiado del sistema nervioso
autonómico que es responsable de regular la actividad normal muscular.
Algunas personas pueden tornarse incontinentes mientras que otras
pueden tener problemas en orinar. En otras, puede ocurrir estreñimiento
debido a que el conducto intestinal opera más lentamente. El
estreñimiento también puede ser ocasionado por la inactividad, por
ingerir una dieta inadecuada o por beber demasiado poco liquído. Puede
ser un problema persistente y, en casos raros, ser suficientemente
grave para requerir hospitalización. Los pacientes no deberían dejar
que el estreñimiento dure por más de varios días antes de tomar medidas
para aliviar este problema.
·Problemas cutáneos.
En
la enfermedad de Parkinson, es común el que la piel de la cara se torne
muy aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz.
El cuero cabelludo también puede tornarse aceitoso, resultando en la
producción de caspa. En otros casos, la piel puede resecarse demasiado.
Estos problemas son el resultado de un sistema nervioso autonómico con
funcionamiento inadecuado. Los tratamientos estándar para los problemas
de piel ayudan a resolver esta condición. Los sudores excesivos, otro
síntoma común, se controlan generalmente con medicamentos utilizados
para la enfermedad de Parkinson.
·Problemas de dormir.
Entre
estos figuran la dificultad en permanecer dormido durante la noche, el
sueño interrumpido, las pesadillas y sueños emocionales, y somnolencia
durante el día. No está claro si estos síntomas están relacionados con
la enfermedad o con los medicamentos utilizados para tratar la
enfermedad de Parkinson. Los pacientes nunca deberían tomar
medicamentos u otras ayudas para dormir que adquieren sin receta, sin
consultar antes a sus médicos.
¿Cuáles son otras formas de parkinsonismo?
Otras formas de parkinsonismo son las siguientes:
·Parkinsonismo Postencefálico.
Después
de la Primera Guerra Mundial, una enfermedad viral, la encefalitis
letárgica, atacó a casi 5 millones de personas en todo el mundo y luego
desapareció repentinamente en los años veinte. Conocida como la
enfermedad del sueño en los Estados Unidos, esta enfermedad resultó en
la muerte de un tercio de sus víctimas y en muchas otras condujo a
parkinsonismo postencefalítico, una forma especialmente severa en la
que algunos pacientes adquirieron, después de años de la etapa aguda de
la enfermedad, desórdenes neurológicos incapacitantes, entre ellos
varias formas de catatonía. (En 1973, el neurólogo Oliver Sacks publicó Awakenings, un recuento de su
trabajo a fines de la década de 1960 con pacientes postencefálicos
sobrevivientes en un hospital de Nueva York. Utilizando el medicamento
levodopa, entonces experimental, el Dr. Sacks pudo "despertar"
temporalmente a esos pacientes de su estado tipo "estatua". Se divulgó
en 1990 una película con el mismo nombre). En casos raros, otras
infecciones virales, entre ellas la encefalomielitis equina occidental,
la encefalomielitis equina oriental y la encefalitis Japonesa B, pueden
dejar a los pacientes con síntomas de Parkinson.
·Parkinsonismos inducidos por las drogas.
Una
forma reversible de parkinsonismo resulta a veces del uso de ciertas
drogas -clorpromazina y haloperidol, por ejemplo - recetadas para
pacientes con desórdenes psiquiátricos. Algunos medicamentos utilizados
para tratar los desórdenes estomacales (metoclopramida) y la presión
sanguínea elevada (reserpina) también pueden producir síntomas de
Parkinson. El eliminar el medicamento o reducir las dosis hace que los
síntomas se reduzcan.
·Degeneración estriatonigral.
En
esta forma de parkinsonismo, la sustancia nigra es sólo levemente
afectada mientras que otras áreas del cerebro presentan daño más severo
que ocurre en los pacientes con enfermedad primaria de Parkinson. Las
personas con este tipo de parkinsonismo tienden a presentar un cuadro
de mayor rigidez y la enfermedad progresa más rápidamente.
·Parkinsonismo aterosclerótico.
A
veces conocido como pseudoparkinsonismo, el parkinsonismo
aterosclerótico incluye daño a los vasos del cerebro debido a múltiples
ataques cerebrales pequeños. El temblor es raro en este tipo de
parkinsonismo mientras que la demencia y una pérdida de aptitudes y capacidades mentales es común. Losmedicamentos contra el Parkinson proporcionan poca ayuda a
los pacientes con esta forma de parkinsonismo.
·Parkinsonismo inducido por toxinas.
Algunas
toxinas - tales como el polvo de manganeso, el disulfito de carbono y
el monóxido de carbono - también pueden ocasionar el parkinsonismo. Un
producto químico conocido como MPTP
(1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina) ocasiona una forma
permanente de parkinsonismo que se asemeja bastante a la enfermedad de
Parkinson. Los investigadores descubrieron esta reacción en los años
ochenta cuando los adictos a la heroína en California que habían tomado
una droga ilícita de la calle contaminada con MPTP comenzaron a
presentar síntomas de parkinsonismo severo. Este descubrimiento, el
cual demostró que una sustancia tóxica podría dañar el cerebro y
producir síntomas de Parkinson, ocasionó un adelanto espectacular en la
investigación de Parkinson: por primera vez los científicos pudieron
simular la enfermedad de Parkinson en animales y realizar estudios para
aumentar la comprensión de la enfermedad.
·Complejo de Parkinson demencia de Guam.
Esta
forma ocurre entre las poblaciones Chamorro de Guam y las Islas Mariana
y puede ir acompañada de una enfermedad que se asemeja a la esclerosis
lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig). El curso de la
enfermedad es rápido, con muerte que ocurre típicamente a los 5 años.
Algunos investigadores sospechan una causa ambiental, quizás el uso de
harina de una semilla altamente tóxica de la planta cicada. Esta harina
fue el alimento principal de la población de las islas por muchos años
cuando el arroz y otros productos alimenticios escaseaban en la región,
en particular durante la Segunda Guerra Mundial. Otros estudios, no
obstante, niegan este vínculo.
·Parkinsonismo acompañando a otras condiciones.
Los
síntomas de Parkinson pueden aparecer también en pacientes con otros
desórdenes neurológicos claramente diferenciados, tales como el
síndrome Shy-Drager llamado a veces atrofia sistémica múltiple,
parálisis supranuclear progresiva; enfermedad de Wilson, enfermedad de
Huntington, síndrome de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, atrofia olivopontocerebral y
encefalopatía postraumática.
¿Cómo detectan los médicos la enfermedad de Parkinson?
Incluso
para un neurólogo con experiencia, el hacer un diagnóstico acertado en
las etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson puede ser difícil.
No hay todavía pruebas de laboratorio o de sangre para diagnosticar la
enfermedad. El médico tal vez necesite observar al paciente por un
periodo de tiempo hasta que sea evidente que el temblor esté
consistentemente presente y va unido a uno o más de los otros síntomas
clásicos. Puesto que otras formas de parkinsonismo tienen
características similares pero requieren tratamientos diferentes, el
hacer el diagnóstico exacto tan pronto como sea posible es esencial
para iniciar el tratamiento de un paciente con medicamentos apropiados.
¿Cómo se trata la enfermedad?
En la actualidad, no hay cura para la enfermedad de Parkinson. Pero distintos medicamentos proporcionan alivio espectacular
de los síntomas.
Al
recomendar un régimen de tratamiento, el médico determina el grado en
que los síntomas perturban la vida del paciente y luego adapta el
tratamiento a la condición particular de la persona. Puesto que no hay
dos pacientes que reaccionen de la misma forma a un medicamento dado,
el obtener la dosis adecuada para un paciente puede tomar algún tiempo
y requerir mucha paciencia. Aún así, los síntomas pueden no aliviarse
por completo. En las etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson,
los médicos inician a menudo el tratamiento con una o varias de las
medicinas menos potentes - tales como anticolinérgicos o amantadinas
(véase la sección en este documento titulada "¿Hay otros medicamentos
para controlar los síntomas de la enfermedad?"), guardando el
tratamiento más potente, específicamente con levodopa, para la época
durante la cual los pacientes lo necesiten más.
Levodopa
Sin
duda, la norma dorada del tratamiento actual es el medicamento levodopa
(llamado también L-dopa). L-dopa (del nombre completo
L-3,4-dihidroxifenilalanina) es un producto químico simple hallado
naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre
genérico utilizado para este producto químico cuando se formula para
utilización medicamentosa en los pacientes. Las células nerviosas
pueden utilizar levodopa para fabricar dopamina y suplir el suministro
decreciente de dopamina en el cerebro. La propia dopamina no puede
administrarse ya que no cruza la barrera sanguínea-cerebral, la trama
compleja de vasos sanguíneos finos y células que filtra la sangre que
llega al cerebro. Usualmente, los pacientes reciben levodopa combinada
con carbidopa. Cuando se añade a la levodopa, la carbidopa retrasa la
conversión de levodopa a dopamina hasta que llega al cerebro, evitando
o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que acompañan a
menudo al tratamiento con levodopa. Carbidopa también reduce la
cantidad necesaria de levodopa.
El
éxito de levodopa en tratar los síntomas principales de la enfermedad
de Parkinson es un triunfo de la medicina moderna. Introducida
inicialmente en la década de 1960, la levodopa retrasa el inicio de los
síntomas debilitantes y permite a la mayoría de los pacientes de
Parkinson - que de otra forma quedarían muy incapacitados - extender el
periodo de tiempo en el que pueden llevar vidas relativamente normales
y productivas.
Aunque
la levodopa ayuda al menos a tres cuartas partes de los casos de
Parkinson, no todos los síntomas responden igual al medicamento. La
bradicinesia y la rigidez responden mejor a la levodopa, mientras que
el temblor puede reducirse sólo marginalmente. Los problemas con el
equilibrio y otros síntomas pueden no aliviarse en absoluto.
Las
personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el
tratamiento con levodopa pueden tener que reducir o eliminar esos
medicamentos a fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Una
vez que comienza a administrarse la terapia con levodopa, las personas
responden a menudo espectacularmente, pero pueden necesitar incrementar
la dosis paulatinamente para obtener un beneficio máximo.
Debido a que una dieta rica en proteína puede interferir con la absorción de levodopa, algunos médicos recomiendan que los
pacientes que toman este medicamento restrinjan el consumo de proteína durante la cena.
La
levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden olvidar que tienen
la enfermedad de Parkinson. Pero la levodopa no es una cura. Aunque
puede reducir los síntomas, no sustituye las células nerviosas perdidas
y no detiene la progresión de la enfermedad.
Efectos secundarios de levodopa
Aunque
beneficiosa para miles de pacientes, la levodopa no carece de
limitaciones y efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes
son náusea, vómitos, baja presión sanguínea, movimientos involuntarios
e intranquilidad. En casos raros, los pacientes pueden tornarse
confusos. La náusea y los vómitos ocasionados por la levodopa se
reducen considerablemente con la combinación de levodopa y carbidopa
que realza la eficacia de una dosis más baja. Una fórmula de liberación
lenta de este producto, que da a los pacientes un efecto más duradero,
también está disponible.
Las discinesias
o
movimientos involuntarios tales como los de sacudidas, asentir con la
cabeza y movimientos bruscos se observan más comúnmente en las personas
que están tomando grandes dosis de levodopa a través de un periodo
prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o severos y
muy rápidos o muy lentos. La única forma eficaz de controlar estos
movimientos inducidos por el medicamento consiste en reducir la dosis
de levodopa o utilizar medicamentos que bloqueen la dopamina, pero
estos remedios usualmente hacen que reaparezcan los síntomas de la
enfermedad. Los médicos y los pacientes han de trabajar en colaboración
estrecha para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios y
los efectos secundarios del medicamento.
Otros
problemas más preocupantes y molestos pueden ocurrir con el uso a largo
plazo de la levodopa. Los pacientes pueden comenzar a observar síntomas
más pronunciados antes de su primera dosis de medicamento en la mañana
y pueden sentirlos cuando cada dosis comienza a perder su efecto
(espasmos musculares son un efecto común). Los síntomas comienzan
paulatinamente a volver. El periodo de eficacia de cada dosis puede
comenzar a reducirse, conocido como el efecto de debilitamiento. Otro problema potencial se llama aparición-desaparición de los efectos - cambios repentinos e inpronosticables del movimiento, de movimiento
normal a movimiento típico de los pacientes de Parkinson y viceversa.,
posiblemente ocurriendo varias veces durante el día. Estos efectos
probablemente indican que la respuesta del paciente al medicamento está
cambiando o que la enfermedad está progresando.
Una
forma de aliviar esos efectos secundarios consiste en tomar levodopa
con más frecuencia y en dosis menores, pero únicamente bajo
instrucciones y supervisión del médico. A veces, los médicos dan
instrucciones a los pacientes para que dejen de tomar la droga por
varios días en un esfuerzo por mejorar la respuesta al medicamento y
controlar las complicaciones a largo plazo del tratamiento con
levodopa. Esta técnica controversial se denomina "vacaciones del
medicamento". Debido a la posibilidad de graves complicaciones, las
"vacaciones del medicamento" deberían intentarse sólo bajo supervisión directa de un médico, preferiblemente en un hospital. Los pacientes de Parkinson nunca
deberían dejar de tomar la levodopa sin el conocimiento del médico o
sin su consentimiento, debido a los efectos secundarios potencialmente
graves de retirar rápidamente el medicamento.
¿Hay otros medicamentos disponibles para controlar los síntomas de la enfermedad?
La levodopa no es un medicamento perfecto. Afortunadamente, los médicos tienen otros medicamentos disponibles para tratamiento
de síntomas o etapas determinadas de la enfermedad. Otros tratamientos incluyen los siguientes:
·Bromocriptina y pergolida.
Estos
dos medicamentos imitan el rol de la dopamina en el cerebro haciendo
que las neuronas reaccionen como lo harían a la dopamina. Pueden
administrarse solas o con levodopa y pueden utilizarse en las etapas
iniciales de la enfermedad o iniciarse posteriormente para prolongar la
duración de la respuesta a levodopa en los pacientes que experimentan
desgaste o efectos de aparición-desaparición. Son generalmente menos
eficaces que la levodopa en controlar la rigidez y la bradicinesia. Los
efectos secundarios pueden incluir paranoia, alucinaciones, confusión,
discinesias, pesadillas, náusea y vómitos.
·Selegilina.
También
conocida como deprenil, la selegilina se ha convertido en un
medicamento comúnmente utilizado para la enfermedad de Parkinson.
Estudios recientes apoyados por NINDS han demostrado que el medicamento
retrasa la necesidad de terapia con levodopa hasta en un año o más.
Cuando la selegilina se administra con levodopa, parece realzar y
prolongar la respuesta a la levodopa y por tanto puede reducir las
fluctuaciones de pérdida de efecto. En estudios con animales, se ha
demostrado que la selegilina protege las neuronas productoras de
dopamina de los efectos tóxicos de MPTP. La selegilina inhibe la
actividad del enzima oxidasa B de monoamina (MAO-B), el enzima que
metaboliza la dopamina en el cerebro, retrasando la descomposición de
la dopamina que ocurre naturalmente y de la dopamina formada por
levodopa. La dopamina se acumula entonces en las células nerviosas
sobrevivientes. Algunos médicos, pero no todos, favorecen iniciar a los
pacientes de Parkinson en una terapia de selegilina debido a sus
posibles efectos protectores. La selegilina es un medicamento fácil de
tomar, aunque los efectos secundarios pueden incluir náusea,
hipotensión ortostática e insomnio (cuando se toma en una hora avanzada
del día). Además, han ocurrido reacciones tóxicas en algunos pacientes
que tomaron selegilina con fluoxetina (un antidepresivo) y meperidina
(utilizada como sedante y analgésico). Los científicos de investigación
están tratando aún de responder a preguntas sobre el uso de la
selegilina, tales como: ¿Por cuánto tiempo permanece el medicamento
eficaz? ¿Tiene efectos adversos el uso a largo plazo? La evaluación de
los efectos a largo plazo ayudará a determinar su valor en todas las
etapas de la enfermedad.
·Agentes anticolinérgicos.
Estos
medicamentos eran el principal tratamiento de la enfermedad de
Parkinson hasta la introducción de la levodopa. Su beneficio es
limitado pero pueden ayudar a controlar el temblor y la rigidez. Son
especialmente útiles en reducir el parkinsonismo inducido por la droga.
Los agentes anticolinérgicos parecen actuar bloqueando la acción de
otro producto químico cerebral, la acetilcolina, cuyos efectos se hacen
más pronunciados cuando descienden los niveles de dopamina. Sólo la
mitad aproximadamente de los pacientes que reciben agentes
anticolinérgicos responden, usualmente por un breve periodo y con sólo
un 30 por ciento de mejora. Aunque no tan eficaz como la levodopa o la
bromocriptina, los agentes anticolinérgicos pueden tener un efecto
terapéutico en cualquier etapa de la enfermedad cuando se toma con
cualquiera de estas medicinas. Los efectos secundarios comunes son,
entre otros, sequedad de la boca, estreñimiento, retención de la orina,
alucinaciones, pérdida de memoria, visión borrosa, cambios en la
actividad mental y confusión.
·Amantadina.
Un
medicamento antiviral, la amantadina ayuda a reducir los síntomas de la
enfermedad de Parkinson. A menudo se toma sólo en las etapas iniciales
de la enfermedad o con el medicamento anticolinérgico o con la
levodopa. Después de varios meses la eficacia de la amantadina
desaparece en la tercera parte o en la mitad de los pacientes que lo
toman, aunque la eficacia puede volver después de una breve
interrupción del medicamento. La amantadina tiene varios efectos
secundarios, entre ellos piel manchada, edema, confusión, visión
borrosa y depresión.
¿Se utiliza alguna vez la cirugía para tratar la enfermedad de Parkinson?
El
tratamiento de la enfermedad de Parkinson con cirugía era una práctica
común en el pasado. Pero después del descubrimiento de la levodopa, la
cirugía se restringió a sólo unos cuantos casos. Uno de los
procedimientos utilizados, denominado criotalamotomía,
requiere la inserción quirúrgica de la punta de metal superfría de una
sonda en el tálamo (o "estación relevadora" profunda en el cerebro)
para destruir el área del cerebro que produce los temblores. Este y
otros procedimientos están siendo favorecidos por los pacientes que
sufren de temblor severo o tienen la enfermedad sólo en un lado del
cuerpo. Los investigadores también han reavivado su interés en un
procedimiento quirúrgico llamado palidotomía en el que se lesiona una parte del cerebro llamado el globus pallidus.
Algunos estudios indican que la palidotomía puede mejorar los síntomas
del temblor, la rigidez y la bradicinesia, posiblemente interrumpiendo
la senda neural entre el globus pallidus y el striatum o tálamo.
Actualmente se está realizando investigación adicional sobre el valor
de destruir quirúrgicamente estas áreas del cerebro.
¿Pueden la dieta o los programas de ejercicio ayudar a aliviar los síntomas?
·Dieta.
El
comer una dieta bien equilibrada y nutriciosa puede ser beneficioso
para toda persona. Pero para evitar o curar la enfermedad de Parkinson,
no parece haber una vitamina, mineral u otro nutriente específico que
tenga un valor terapéutico. Sin embargo, una dieta alta en proteína
puede limitar la eficacia de la levodopa.
A
pesar de algún optimismo inicial, estudios recientes han demostrado que
el tocoferol (una forma de vitamina E) no retrasa la enfermedad de
Parkinson. Esta conclusión provino de un estudio cuidadosamente
realizado apoyado por el NINDS llamado DATATOP (Terapia Antioxidativa
con Deprenil y Tocoferol para la Enfermedad de Parkinson) que examinó,
en el curso de 5 años, los efectos del deprenil y la vitamina E en la
enfermedad de Parkinson. Si bien se encontró que el deprenil frenaba la
progresión sintomática inicial de la enfermedad y retrasaba la
necesidad de la levodopa, no hubo pruebas de beneficio terapéutico de
la vitamina E.
·Ejercicio.
Debido
a que los movimientos se ven afectados en la enfermedad de Parkinson,
el ejercicio puede ayudar a las personas a mejorar su movilidad.
Algunos médicos prescriben terapia física o ejercicios de
fortalecimiento muscular para ejercitar los músculos y poner los
músculos rígidos y subutilizados en una gama completa de movimiento.
Los ejercicios no detienen la progresión de la enfermedad pero pueden
mejorar la fortaleza corporal de forma que la persona esté menos
incapacitada. Los ejercicios también mejoran el equilibrio, ayudando a
algunas personas a superar los problemas al caminar y pueden fortalecer
ciertos músculos de forma que las personas puedan hablar y tragar
mejor. Los ejercicios también pueden mejorar el bienestar emocional de
los pacientes de Parkinson dándoles un sentimiento de realización.
Aunque los programas de ejercicios estructurados ayudan a muchos
pacientes, una actividad física más general, tal como caminar,
practicar la agricultura, nadar, ejercicios calisténicos y el uso de
máquinas de ejercicios también es beneficiosa.
¿Cuáles son los beneficios de los grupos de apoyo?
Uno
de los aspectos más desmoralizantes de la enfermedad es cómo cambia el
mundo completamente del paciente. Las rutinas diarias más fundamentales
pueden verse afectadas bien de socializar con amigos y gozar de
relaciones normales y congeniales con los miembros de la familia, hasta
ganarse la vida y cuidar de un hogar. Confrontados con una vida muy
diferente, los pacientes necesitan aliento para permanecer tan activos
e involucrados como sea posible. Entonces es cuando los grupos de apoyo
pueden tener un valor especial para el paciente de Parkinson, sus
familias y los que cuidan de ellos.
Una lista de organizaciones voluntarias que puede ayudar a los pacientes a encontrar grupos de apoyo en sus comunidades se
encuentra al final de este folleto.
¿Pueden los científicos pronosticar o prevenir la enfermedad de Parkinson?
Todavía
no hay forma de pronosticar o prevenir la enfermedad. No obstante, los
investigadores están buscando ahora un biomarcador - una anormalidad
bioquímica que puedan compartir todos los pacientes de la enfermedad de
Parkinson - que podría identificarse mediante técnicas de examen o por
simple prueba química administrada a las personas que no tienen
síntomas de Parkinson.
La exploración por tomografía de emisión de positrones (PET) puede conducir a adelantos importantes en nuestro conocimiento
acerca de la enfermedad de Parkinson. Las exploraciones
por
tomografía de emisión de positrones del cerebro producen fotos de los
cambios químicos a medida que ocurren en el cerebro viviente.
Utilizando PET, los científicos de investigación pueden estudiar los
receptores de dopamina del cerebro (los lugares en las células
nerviosas que se unen a la dopamina) para determinar si la pérdida de
actividad dopamínica sigue o precede a la degeneración de las neuronas
que fabrican este producto químico. Esta información podría ayudar a
los científicos a comprender mejor el proceso de la enfermedad y
conducir potencialmente a mejores tratamientos .
¿Qué investigación se está realizando?
En
la última década, la investigación ha cimentado las bases para muchos
de los nuevos y prometedores ensayos clínicos, tecnologías y
tratamientos a base de medicamentos del presente. Los científicos,
médicos y pacientes esperan que el progreso de hoy signifique una cura
y prevención del mañana.
La
investigación de la enfermedad de Parkinson se concentra en muchas
áreas. Algunos investigadores estudian las funciones y la anatomía del
sistema motor y cómo éste regula el movimiento y está relacionado con
los principales centros de mando en el cerebro. Los científicos que
examinan la causa de la enfermedad de Parkinson seguirán buscando
posibles factores ambientales tales como las toxinas que pueden
desencadenar el desorden y también estudiarán los factores genéticos
para determinar si uno o muchos genes defectuosos desempeñan un papel
en la enfermedad. Aunque la enfermedad de Parkinson no se hereda
directamente, es posible que algunas personas sean más susceptibles o
menos susceptibles genéticamente a contraerla. Otros científicos están
trabajando en la creación de nuevas medicinas protectoras que puedan
retrasar, prevenir o revertir la enfermedad.
Desde
el descubrimiento accidental de que el MPTP ocasiona síntomas de
Parkinson en los seres humanos, los científicos han encontrado que
mediante la inyección de MPTP en animales de laboratorio, pueden
reproducir las lesiones cerebrales que ocasionan estos síntomas. Esto
les permite estudiar los mecanismos de la enfermedad y les ayuda a
crear nuevos tratamientos. Por ejemplo, fue de estudios con animales
que los investigadores descubrieron que el medicamento selegilina puede
prevenir los efectos tóxicos de MPTP. Este descubrimiento ayudó a
promover el interés en el estudio de la selegilina como tratamiento
preventivo en los seres humanos.
Los
científicos también están investigando el papel de las mitocondrias,
estructuras en la célula que proporcionan energía para la actividad
celular, en la enfermedad de Parkinson. Debido a que el MPTP interfiere
con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células
nerviosas, algunos científicos sospechan que algunas anormalidades
similares pueden estar involucradas en la enfermedad de Parkinson.
Hoy
día, una serie de investigaciones prometedoras consiste en el estudio
de áreas del cerebro distintas de la sustancia nigra que pueden
desempeñar un papel en la enfermedad. Un grupo de científicos apoyados
por NINDS estudia las consecuencias de la degeneración celular de
dopamina en los ganglios basales - en la estructura del cerebro situada
en un lugar profundo del prosencéfalo que ayuda a controlar el
movimiento voluntario. En animales de laboratorio, la reducción de
dopamina inducida por MPTP resulta en sobreactividad de las células
nerviosas en una región del cerebro denominada núcleo subtalámico,
produciendo temblores y rigidez y sugiriendo que estos síntomas pueden
guardar relación con una actividad excesiva en esta región. La
destrucción del núcleo subtalámico resulta en una inversión de los
síntomas de Parkinson en los modelos animales.
Los
científicos apoyados por NINDS también buscan pistas sobre la causa de
la enfermedad de Parkinson estudiando el mal funcionamiento de las
estructuras llamadas "transportadores de dopamina" que transportan
dopamina a y desde la sinapsis, o espacio estrecho entre las células
nerviosas. Por ejemplo, un grupo de investigación encontró una
disminución relacionada con la edad en la concentración de
transportadores de dopamina en células nerviosas humanas saludables
tomadas de áreas del cerebro dañadas por Parkinson. Este descenso en la
concentración de transportadores significa que cualquier amenaza para
los transportadores de dopamina restante podría resultar en la
enfermedad de Parkinson.
La
investigación de medicamentos más eficaces contra la enfermedad de
Parkinson probablemente se vea impulsada por el reciente aislamiento de
al menos cinco receptores cerebrales individuales para dopamina. La
nueva información acerca de los efectos singulares de cada receptor de
dopamina individual en áreas diferentes del cerebro ha llevado a nuevas
teorías de tratamiento y ensayos clínicos.
Los
científicos también estudian nuevos métodos para transmitir dopamina a
áreas críticas del cerebro. Los investigadores apoyados por NINDS,
utilizando un modelo animal de la enfermedad, implantaron diminutas
partículas que contenían dopamina en regiones del cerebro afectadas por
la enfermedad. Encontraron que dichos implantes pueden mejorar
parcialmente los problemas de movimiento presentados por estos
animales. Los resultados de estos estudios indican que técnicas
similares podrán algún día tal vez funcionar para las personas con la
enfermedad de Parkinson.
Un
estudio reciente puso de manifiesto que con el medicamento experimental
Ro 40-7592 cuando se añade al tratamiento medicamentoso estándar para
la enfermedad de Parkinson, levodopa-carbidopa, la reducción de los
síntomas se prolonga en más de 60 por ciento. Aunque la
levodopa-carbidopa restaura el movimiento normal en las etapas
iniciales del curso de la enfermedad, el tratamiento pierde su eficacia
a medida que progresa la enfermedad (efecto de desaparición). Los
científicos de NINDS encontraron, no obstante, que los pacientes
tratados con levodopa y carbidopa y Ro 40-7592 experimentaron periodos
más largos de mejoría en el movimiento. Este nuevo y prometedor
medicamento que bloquea la descomposición de la dopamina y la levodopa
permitiría a los pacientes tomar dosis menores y cantidades más
pequeñas de levodopa-carbidopa y reducir los problemas del efecto de
desaparición. En la actualidad, Ro 40-7592 está aún en una etapa
experimental. Los científicos siguen estudiando el medicamento para
determinar si puede darse en dosis diarias múltiples a fin de
proporcionar una mejoría adicional.
También
se están investigando fórmulas adicionales de liberación controlada de
los medicamentos contra la enfermedad de Parkinson y bombas
implantables que proporcionan un suministro continuo de levodopa para
ayudar a los pacientes que tienen problemas con niveles fluctuantes de
respuesta. Otro método de tratamiento prometedor consiste en la
implantación de cápsulas que contienen células productoras de dopamina
en el cerebro. Las cápsulas se rodean de una membrana biológicamente
inerte que permite pasar el medicamento a través de la membrana a una
tasa cronometrada.
Los
injertos neurales, o el transplante de células nerviosas, es una
técnica experimental propuesta para el tratamiento de la enfermedad.
Los investigadores apoyados por NINDS han demostrado en modelos
animales que la implantación de tejido fetal de la sustancia nigra del
cerebro al cerebro con la enfermedad de Parkinson ocasiona la
regeneración de las células nerviosas dañadas. En enero de 1994, NINDS
otorgó una subvención para investigación a un grupo de científicos de
tres instituciones para que realizasen un ensayo clínico controlado de
implante de tejido fetal en seres humanos. El tratamiento trata de
reemplazar las neuronas productoras de dopamina dañadas o perdidas con
neuronas fetales y saludables, y mejorar así el movimiento y la
respuesta a los medicamentos de los pacientes. Un nuevo enfoque
prometedor puede ser el uso La Enfermedad de Parkinson de células
genéticamente producidas - es decir, células tales como células de la
piel modificadas que no provienen del sistema nervioso sino que se
producen en un cultivo de tejidos - que podrían tener los mismos
efectos beneficiosos. Las células de la piel serían mucho más fáciles
de recolectar y los pacientes podrían
Fuente
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health
Bethesda, MD 20892
http://www.ninds.nih.gov/
|
