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Episeotomía

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La episiotomía rutinaria

• "Evita el dolor". FALSO. En lo que respecta al dolor perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisión no muestra diferencias entre la episiotomía rutinaria y la selectiva. Más aún, el riesgo de sufrir dolor en el grupo al que se le practicó episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria (13). (Cuadro1)
• "Previene desgarros". FALSO. El uso rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal del 3º y 4º grado y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura de trauma perineal y menos complicaciones en la cicatrización a los 7 días. La evidencia que surge de la revisión nos informa que, por el contrario, el riesgo de desgarros perineales severos (3°- 4° grado), cuando se practica una episiotomía selectivamente, es 16% menor para nulíparas y 29% menor para multíparas (13). La única ventaja demostrada derivada de la práctica rutinaria, es un riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la episiotomía reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un aumento en el daño perineal posterior. (Cuadro1)
• "Acorta el parto y por ende disminuye la morbilidad perinatal". FALSO. Solo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del 2° estadío del parto (20) en tanto que otros estudios encuentran un efecto contrario o nulo sobre este resultado (13). En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto el riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria (13).
• "Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas". NO COMPROBADO. Hasta el momento, no hay investigaciones clínicas aleatorizadas que hayan evaluado como resultado la presencia de prolapso, dado que su evaluación requeriría un seguimiento a largo plazo, costoso y difícil de implementar.
  La evidencia disponible proviene solamente de estudios observacionales.
  Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico mediante la colocación de conos vaginales mostró que las mujeres que habían tenido episiotomía tenían menos fuerza en la musculatura perineal que aquéllas que habían tenido partos sin episiotomía pero con desgarros espontáneos (21).
  Estudios electromiográficos del piso pélvico, realizados a los 3 meses posparto mostraron que las mujeres primíparas con periné intacto y las que habían tenido cesárea, tenían pisos perineales más fuertes y la recuperación de la musculatura pélvica era más rápida. La recuperación más lenta de la musculatura pélvica se observó en las mujeres que recibieron episiotomía, especialmente si la episiotomía se había extendido a desgarros de tercer o cuarto grado (22). Estudios similares realizados a mujeres nulíparas al 2°-5° día postparto y repetidos a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso pélvico en la mayoría de las mujeres. La severidad de la denervación se asociaba con la duración del período expulsivo y con el peso fetal y no hubo asociación con la episiotomía ni con los desgarros perineales (23).
  Estudios que evaluaron la musculatura pélvica con un perineómetro introducido en la vagina mostraron que la función de estos músculos está más vinculada con el ejercicio materno que con el tipo de parto (24, 25).
  En cuanto a la incontinencia urinaria fue evaluada mediante investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y se vio que el riesgo de padecerla no solo no fue mayor en el grupo de episiotomía selectiva sino que fue 5% menor comparado con el de episiotomía rutinaria(13).
  La información más confiable acerca del efecto de la episiotomía sobre la incontinencia urinaria proviene del estudio de Sleep y col. (14). A los 3 meses posparto el 19% de las mujeres de ambos grupos experimentaba algún grado de incontinencia urinaria. Tres años más tarde se realizó una encuesta detallada a las mujeres del estudio, que siguió sin encontrar diferencias entre los dos grupos en cuanto a la frecuencia de incontinencia urinaria (19).

El uso restrictivo y juicioso de la episiotomía versus el uso rutinario, implicaría una reducción del número de episiotomías del 62%, del trauma perineal posterior del 12%, del requerimiento de suturas perineales del 27% y del dolor perineal del 28%(13).

El uso indiscriminado de la episiotomía configura una innecesaria agresión a la mujer. Además representa un costo de salud también innecesario. Basado en los resultados de esta revisión, Borghi y cols (26) realizaron en Argentina un análisis de costo efectividad de una política de episiotomía restrictiva (27,5%) comparada con una política de episiotomía rutinaria (73%). La conclusión fue que, con una política restrictiva de la episiotomía, por cada mujer con un parto vaginal normal hay un ahorro potencial de US$ 11,63 a US$ 20,21. Considerando que en Latinoamérica se realizan 11.5 millones de partos anuales, ello significaría un ahorro anual aproximado de 134 millones de dólares. Además, este ahorro podría ser mucho mayor si se consideraran los costos asociados con cada caso evitado de complicaciones en la cicatrización seguido de dolor perineal y finalmente dehiscencia de la herida. Otro análisis de costos fue realizado en Cali, Colombia por Conde Agudelo (27). El calculó que el gasto debido a la realización de episiotomías en exceso fue de 285.332 dólares estadounidenses por año para esa sola ciudad.

Teniendo en cuenta estos argumentos basados en las mejores evidencias científicas disponibles, se concluye que en la actualidad no se justifica la práctica rutinaria de la episiotomía debiéndose recomendar su uso selectivo. Así, países desarrollados han logrado disminuir su utilización, observándose cifras de episiotomía en nulíparas de 28,6% y 24,5% en Australia y Suecia respectivamente (9).

Opiniones de las mujeres sobre las ventajas y desventajas de la episiotomía

Al ser el uso de la episiotomía una rutina hospitalaria y depender de una decisión médica, como era de esperar, muchas mujeres creen que es una práctica beneficiosa y necesaria. En una encuesta que realizamos a 100 mujeres en un hospital público de Montevideo, Uruguay, en la cual se les preguntaba si creían necesario el uso de la episiotomía, una proporción muy baja de ellas manifestó que la episiotomía no era una práctica necesaria (11%). Hubo un 13% de mujeres que no tuvo una opinión formada sobre la necesidad de esta intervención. El resto (76%) justificó su uso.

Los resultados de otra investigación realizada durante el año 2000 en hospitales públicos y privados en Rosario, Argentina, en donde el 91% de las primíparas recibió episiotomía, mostró que las mujeres aceptan la episiotomía sin basar sus conocimientos en evidencias científicas, que no reciben información sobre la recomendación del uso restrictivo de la misma y que no participan en la toma de decisión de su uso (28).

Thacker y Banta (10) en su artículo sobre los riesgos y los beneficios de la episiotomía, resumieron sus conclusiones en la siguiente frase: "Si los pacientes estuvieran informados adecuadamente acerca de los beneficios y a la luz de los perjuicios y riesgos demostrados, es poco probable que las mujeres aceptaran que se les realizara la episiotomía en forma rutinaria".

Resistencia al cambio

Si bien estos resultados presentados procedentes de revisiones sistemáticas de Investigaciones clínicas aleatorizadas bien diseñadas, fueron publicados en varias oportunidades y diseminados por varias vías, las tasas de episiotomía permanecen elevadas.

Así, a pesar del dramático descenso en el uso de la episiotomía (64% en 1980 a 40% en 1998), esta técnica continúa siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente utilizados en mujeres en los EEUU (1.2 millones de episiotomías en 1998) (29).
Durante la realización del Estudio Argentino de Episiotomía (30) las tasas de episiotomía en una de las maternidades bajaron de 47,9% a 30,1%; esta disminución se mantuvo luego del estudio, predominantemente en multíparas, pero no ocurrió lo mismo en nulíparas. Durante el estudio las tasas de episiotomías en mujeres nulíparas bajaron de 92,2% a 39,5%. Sin embargo, cuatro años después de finalizar el estudio y luego de una intensa diseminación de los resultados en contra de la episiotomía rutinaria, las tasas de episiotomía en lugar de disminuir o a lo sumo mantenerse en el valor alcanzado, aumentaron nuevamente a valores del 65,3%(31).

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