¿Debemos Seguir Haciendo la Episiotomía en Forma Rutinaria?
Tomasso G y col. ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía en forma rutinaria? Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela 2002; 62(2):115-121.
Según Parvin, desde que Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en 1742, su utilización ha sido objeto de múltiples controversias (1). El primer reporte de la realización de una incisión perineal fue realizado en Hapsburg, Alemania en 1799 (2). Según lo reporta Nugent (3), el profesor Dubois fue el primero en sugerir la modalidad mediolateral de episiotomía en Francia después del año 1847 y diez años más tarde, Carl Braun fue el primero en denominar "episiotomía" a la incisión perineal y el primero en criticarla y considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las únicas indicaciones que justificaban la práctica de una episiotomía eran la asistencia de un parto dificultoso y el intentar salvar la vida del feto.
No fue hasta fines del siglo XIX cuando el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse. Anna Broomall (4) en EEUU y Credé y Colpe (5) en Alemania, abogaron por el uso más frecuente de la episiotomía para prevenir la ocurrencia de laceraciones del periné. En 1895 Stahl (6) defendió su uso rutinario, argumentando que a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía la restauración ad integrum del periné.
El mayor auge de la episiotomía en la práctica obstétrica de los EEUU, se alcanzó luego de los artículos de Pomeroy en 1918 (7) y DeLee en 1920(8). La conducta de entonces cambió. Se pasó del uso selectivo y terapéutico de la episiotomía, (sólo realizada frente a ciertas complicaciones del parto), al uso rutinario y profiláctico, particularmente en primíparas. Los argumentos esgrimidos a favor de la episiotomía rutinaria fueron los siguientes:
1) "Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado" (8).
2) "Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar" (8).
3) "Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. La incisión de las partes blandas no solamente nos permite acortar el período expulsivo, también alivia la presión sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc." (8)
4) "Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas" (8).
En conclusión, y según De Lee la episiotomía practicada en forma rutinaria:
1) evitaba el dolor 2) prevenía desgarros 3) acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad perinatal y 4) prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas
Con estos argumentos, y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incrementó con relativa poca evidencia científica. La episiotomía se ha convertido desde entonces en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, especialmente en Latinoamérica donde una reciente investigación (9) muestra que 9 de cada 10 mujeres que tienen su primer hijo por vía vaginal, reciben esta intervención. Este estudio calculó las tasas de episiotomía en 95833 mujeres primíparas con partos espontáneos, en 108 hospitales de la región entre 1991 y 1998. La tasa mediana de episiotomía en los 108 hospitales fue de 92.3%. El 87% de los hospitales tenía tasas mayores al 80% y el 69% mayores a 90% (9). Estas cifras muestran que la práctica estándar en Latinoamérica es la episiotomía rutinaria.
Si una intervención se hace de forma sistemática, como en este caso, es de suponer que ha sido previamente avalada por fuerte evidencia científica. Sometamos a juicio de la mejor evidencia científica disponible, a esta práctica, convertida en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes del mundo.
Evidencia científica
En 1983, Thacker y Banta publicaron una extensa revisión de todos los artículos publicados en idioma inglés sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía hasta el año 1980 (10). Luego de examinar la evidencia disponible sobre los aclamados supuestos beneficios de la episiotomía, los autores concluyeron que muy poca investigación confiable se había hecho hasta ese momento para evaluar los efectos del procedimiento y ningún estudio publicado podía considerarse adecuado en su diseño y ejecución como para determinar si los beneficios invocados a favor de la episiotomía eran verdaderos.
La revisión de Thacker iba a tener gran impacto ya que luego de su publicación los estudios sobre episiotomía aumentaron en cantidad y calidad metodológica.
En 1995, Woolley publica la segunda revisión (11,12) sobre el tema. Continuando con el trabajo de Thacker y col (10), revisó el tema desde el año 1980 hasta 1994. Sus conclusiones nuevamente fueron desalentadoras para quienes defendían el uso rutinario de la episiotomía.
Es de destacar que si bien estas dos revisiones fueron exhaustivas, incluyeron todo tipo de publicación (estudios descriptivos, experimentales, reportes de casos, cartas) por lo que sus resultados pudieron verse afectados por los sesgos inherentes a cada uno de los diseños metodológicos incluidos en la revisión. Esto pudo llevar a los autores a conclusiones finales erróneas.
Por último, la mejor revisión disponible hasta el momento (13) (por tratarse de una revisión sistemática que incluye solo investigaciones clínicas aleatorizadas de buena calidad metodológica) fue publicada en la biblioteca Cochrane en 1997 y actualizada en 1999. Incluye seis investigaciones clínicas aleatorizadas (14,15-19) que brindan evidencia confiable sobre los efectos del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario.
Si comparamos los resultados de esta revisión con los postulados invocados por De Lee y expuestos anteriormente en este artículo, observamos lo siguiente:
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