Política
de Prevención del Riesgo
de Mal Praxis
Dr.
Genival Veloso de França
Academia Internacional de Medicina Legal
Aunque no exista una fórmula mágica e infalible para evitar la mala
praxis, se hace necesario aplicar todos los esfuerzos en el sentido de crearse
condiciones y mecanismos capaces de contribuir de forma efectiva por lo menos
en la disminución de esos malos resultados, ya que no interesan a nadie.
La primer providencia
en este sentido es desarmar a las personas de un cierto preconcepto de que el
médico es responsable por todo resultado atípico e indeseado en
el ejercicio de la medicina, cuando algunas veces es también de la víctima.
Por eso, se impone centrar nuestra comprensión en el montaje de un perfil
epidemiológico del mal resultado, en el sentido de apuntar no apenas su
diagnóstico, sino también fomentar la promoción de una política
de conductas, medios y mecanismos que sea eficaz en la corrección de estos
desvíos.
Cualquiera que sea la propuesta en este sentido, mismo aquellas que traen embutidos
algunos intereses profesionales en el "gerenciamiento del riesgo" por
empresas especializadas, debe ser analizada como forma de contribución
a este problema.
La verdad es que la medicina actual nada más es que una sucesión
de riesgos. El gran arsenal tecnológico de que dispone, actualmente, la
Ciencia Médica trajo, para el hombre, provechos inestimables. Por otro
lado, ese nuevo orden no pudo evitar que surgiesen más accidentes en el
ejercicio de nuestra profesión. Vivimos la era del riesgo.
El accidente médico es, no pocas veces, inevitable e inesperado, y sus
causas son, desde el punto ponto de vista subjetivo, difíciles pero con
posibilidades de ser determinadas.
Entretanto, es necesario dejar bien claro que este proyecto no se destina apenas
a identificar los factores potenciales de riesgo frente a las demandas por responsabilidad
civil, penal y ético-administrativa, sino, sobre todo, a mejorar las condiciones
de trabajo médico y con perspectivas de vida y de salud de la población.
Factores de
Riesgo Como
se ve en la práctica del ejercicio médico, muchos son los factores
de riesgo que llevan al mal resultado. Podemos clasificarlos como factores no
asistenciales y factores asistenciales. Entre
los factores no asistenciales vamos a destacar:
1. El sistema de salud. La primer cosa que llama nuestra atención
en el ejercicio de la medicina es lo destorcido y desorganizado que es el sistema
de salud pública. La llamada socialización de la medicina con la
expansión de los servicios de salud y la creación de las instituciones
prestadoras de la asistencia médica, colocó entre el médico
y el paciente ciertos conflictos, los cuales, casi siempre, cuentan con complejas
implicaciones de orden ética y legal. Por otro lado, las políticas
sociales y de salud no se realizaran como instrumento de redistribución
de la renta y de atenuación de las desigualdades sociales. No se atiende
al principio de la universalización y de la equidad, y pasan lejos de la
discusión y de la participación democrática de los sectores
organizados de la sociedad. El modelo de desarrollo económico y social
impuesto durante las cuatro últimas décadas se mostró excesivamente
concentrador, propiciando niveles de vida y de salud que no corresponden a las
necesidades de la población. Esto tubo un reflejo muy negativo en la organización
y en la estructuración de los servicios prestadores de asistencia médica.
Y es en este ambiente de penuria y de precariedades que el médico ejerce
sus actividades.
2. La falta de compromiso del médico. Hay motivos políticos
y sociales que comienzan a exigir de los médicos posiciones más
coherentes con la realidad que se vive. Un modelo capaz de revelar el mejor papel
que esa postura desempeñe en el complejo proyecto de derechos y deberes,
y que pueda apuntar, con justicia y acierto, el camino ideal en la realización
del acto médico y en las exigencias del bien común. Por eso el médico
no puede quedar indiferente, pues el ejercicio de la medicina es un acto político
en favor de la salud individual y colectiva y, también en la tentativa
de busca de la ciudadanía. El propio Código de Ética del
médico debe estar dirigido para eso, si no, qué ética es
esta que no ve tales necesidades, principalmente cuando ellas alcanzan los más
desfavorecidos y los más necesitados, tantas veces desheredados de la suerte?
Por lo tanto, es deber del médico luchar organizadamente en favor de las
mejores condiciones de atención y no considerar la enfermedad como un resultado
de la fatalidad. No basta modificar la relación entre el hombre y la naturaleza,
sino, también, mudar las relaciones sociales.
3. La no-participación de la sociedad. Esta, por su vez, también
debe comprender que la cuestión de la mejoría de las condiciones
de salud y de los niveles de vida no debe concentrarse apenas en las manos de
los médicos. Es preciso que la sociedad se manifieste siempre que sea necesario,
haciendo ver su inconformismo y su revuelta contra la disparidad reinante entre
las condiciones de salud de la colectividad y las disponibilidades cada vez más
crecientes de la ciencia y de la tecnología. Debe entender aún que
la lucha contra el mal resultado en la asistencia médica pasa por propuestas
y encaminamientos de las políticas sociales públicas y que ese resultado
tan indeseado no tiene como causa única la mala praxis de los médicos.
Por eso cuando vemos los movimientos de organización y de movilización
de los segmentos sociales contra la "mala praxis" no podemos quedar
ajenos a eso, desde que tal encaminamiento tenga como propuesta la prevención
de resultados indeseables y no el simple deseo de venganza patrocinado por parientes
de las víctimas de resultados atípicos. El ideal sería que
esos grupos se aliasen a los médicos y a todos aquellos que se interesan
por la lucha en favor de la buena asistencia médica, pues ahí se
concentra ciertamente la base para una política de prevención de
riesgos de malos resultados.
4. La no-revisión del aparato formador. Ningún analista de
esta cuestión deja de señalar el nivel de la enseñanza médica
brasileña como uno de los causadores de la sufrible formación profesional
por la mayoría de las escuelas médicas y, consecuentemente, factor
preponderante en la eclosión del mal resultado. Además de las pésimas
condiciones de enseñanza y aprendizaje, de los bajos salarios de los profesores,
de la falta de una estrategia para un perfil del médico que se necesita
y de la falta de recursos para la investigación y la extensión,
no existe una revisión sobre esa calidad de enseñanza, sino tan
solamente las decisiones precipitadas e irresponsables de creación de nuevas
escuelas médicas. Además de esto, las maniobras astutas de empobrecimiento
de las escuelas con el propósito de colocarlas en el paquete de las privatizaciones
inconsecuentes, lo que, por lo menos, sugiere complicidad.
5. La falta de enseñanza continuada. Entre nosotros no es exagerado
afirmar que para ejercer la profesión médica no basta una habilitación
legal, representada por un título y su registro en los Consejos de Medicina.
Es necesaria la continuada habilitación profesional constituida de un permanente
aprendizaje. La verdad es que no existe entre nosotros ninguna norma o ninguna
exigencia obligando al médico a actualizarse siempre. Es también
rarísima la institución pública o privada que se dedique
o que presente con un proyecto dedicado a la enseñanza continuada, dando
oportunidad de reciclaje médico o estimulando al profesional en la perspectiva
de acompañar razonablemente los pasos de su ciencia.
6. La precaria fiscalización del ejercicio profesional. Aunque los
Consejos de Medicina tengan como objetivos primeros las tareas pedagógicas
y doctrinarias, no se puede omitir como papel significativo la fiscalización
del ejercicio de la medicina, como forma de ajustar al profesional a los dictámenes
consagrados en su Código de Ética, "cabiéndole cuidar
y trabajar por todos los medios a su alcance, por el perfecto desempeño
ético de la medicina y por el prestigio y buen concepto de la profesión
y de los que la ejerzan legalmente". Los Consejos no pueden quedar apenas
en las interminables reuniones donde son discutidos asuntos de menor interés
o de destinarse tan solamente a la expedición de libretas. Deben partir
para una ofensiva más positiva, al ejemplo de algunas Regionales que están
yendo a los establecimientos de salud para verificar la calidad de la asistencia.
En lo tocante
a los factores asistenciales podemos señalar:
1. El desgaste de la relación médico-paciente. No es sólo
por el hecho de parar la demanda judicial por mala praxis, pero todos saben que
una buena relación entre el médico y su paciente es una forma de
mejor entrelazamiento, de mejor percepción de los problemas del asistido
y una manera de estimular el interés y la dedicación profesional.
Una relación médico-paciente amistosa deja al asistente e al asistido
en condiciones de ejercer tranquilamente sus papeles. Infelizmente, por razones
de las más variadas, esta relación, aunque no de manera generalizada,
viene transformándose en una tragedia, o por lo menos, en un encuentro
desconfortable. Lamentablemente, la deterioración de la relación
médico-paciente se presenta como el motivo más fuerte del aumento
de acciones de responsabilidad profesional. Hay que encontrar un camino para invertir
esta situación y hacer con que esta relación vuelva a ser la cualidad
que colocó a la medicina en un lugar de respeto y consideración.
2. La falta
de condiciones de trabajo. Nadie desconoce también que muchos de estos
malos resultados tengan como origen las pésimas y precarias condiciones
de trabajo, en una atención a la salud cada vez más decadente y
anárquica como proyecto, mismo que tengamos un número razonable
de médicos con relación a nuestra población. Los servicios
públicos, con honrosas excepciones, están desmantelados por una
política dirigida por la propia estrategia de poder, como forma deliberada
de desmoralizarlos y entregarlos a la iniciativa privada, a ejemplo de lo que
se está haciendo precipitadamente como política de privatización.
La verdad es que los profesionales de la salud sienten en su día a día,
cada vez más, dificultades para ejercer sus actividades, frente a las indigentes
condiciones de trabajo. En este escenario perverso, es fácil entender lo
que está aconteciendo en los locales de trabajo médico, donde se
multiplican los daños a las víctimas, y donde lo más fácil
es culpar a los médicos como primeros responsables.
3. El abuso de poder. Es necesario, también, saber si el profesional
actuó con la cautela debida y, por lo tanto, descaracterizada de precipitación,
de importunismo o de insensatez. una de las formas más comunes de desvío
de poder es la práctica médica realizada por profesionales que no
están capacitados para realizar determinada especialidad médica.
Otra forma condenable y por eso agravante en una evaluación por supuesta
mala praxis es el procedimiento desnecesario.
4. La falsa garantía de resultado. Mismo que el médico deba
ser optimista cuando participa junto al paciente, él no debe garantizar
ciertos resultados, principalmente si este procedimiento es complejo y de riesgo,
como en la cirugía estrictamente estética. Lo que se recomienda
es el uso adecuado de los medios y conductas que favorezcan al paciente y una
palabra de estímulo que no signifique promesa, pues en determinados instantes
esta garantía de resultado siempre favorable significa una violación
al deber de informar debida y correctamente.
5. La falta del consentimiento esclarecido. Con el avance cada día
más elocuente de los derechos humanos, el acto médico, como regla,
sólo alcanza su verdadera dimensión y su incontrastable destino
cuando se tiene el consentimiento del paciente o de sus responsables legales.
Así, grosso modo, todo procedimiento profesional necesita de una autorización
previa. Además, se exige no sólo el consentimiento puro y simple,
sino el o consentimiento informado. Se entiende como tal, el consentimiento obtenido
de un individuo civilmente capaz y apto para entender y considerar razonablemente
una propuesta o una conducta, exenta de coacción, influencia o inducción.
No puede ser obtenido a través de una simple firma o de una lectura apurada
en textos minúsculos de formularios a camino de la sala de operaciones.
Al contrario, por medio de lenguaje accesible a su nivel de convencimiento y comprensión
(principio de la información adecuada). Mismo que el consentimiento informado
sea un instrumento de defensa ante una alegación de mala praxis, el mismo
tiene como sentido mayor la dignificación de la persona. El consentimiento
no es un acto irretractable y permanente (principios de la revocabilidad y de
la temporalidad). Por otro lado, debe quedar bien claro que el hecho de tener
un consentimiento informado, esto, por si sólo, no exenta al médico
cuando existen otras faltas en el cumplimiento de los deberes de conducta.
6. El llenado inadecuado de las historias. Uno de los elementos más
valorizados cuando se hace la evaluación de un caso de mala praxis, es
la historia del paciente. En este documento deben estar de forma legible no apenas
la anamnesia, sino todo el conjunto de documentos padronzazo, ordenado y conciso,
referente al registro de los cuidados médicos prestados y a los documentos
juntados. Consta del examen clínico, sus fichas de evolución y de
prescripción terapéutica, los informes de enfermería, los
informes de la anestesia y de la cirugía, la ficha de registro de resultados
de exámenes complementarios y, mismo hasta copias de certificados y solicitaciones
de exámenes. Constituye la historia un verdadero dossier que tanto sirve
para análisis de la evolución de la enfermedad, como para fines
estadísticos que alimentan la memoria del servicio y como defensa del profesional,
caso sea responsabilizado por algún resultado atípico e indeseado.
Por lo que vimos, su inexistencia o su llenado incompleto puede transformarse
en un factor negativo en los procedimientos de prueba. Creemos que la historia
es la mejor arma cuando se realiza una evaluación judicial.
7. La precaria documentación de los procedimientos. Todo proyecto
de gerenciamiento o administración del riesgo de mala praxis debe contar
con orientación adecuada de la documentación de los procedimientos
realizados. No es demás decir que en nuestro sistema de proceso es siempre
muy importante la prueba documental. Como las acciones judiciales son muy morosas,
y como los demandantes tienen un plazo hasta cierto punto largo, para pleitear
la acción, es importante que todos los documentos referentes a la asistencia
discutida sean guardados, por lo menos por diez años para las exigencias
del Consejo Federal de Medicina y de veinte años para la prescripción
de la obligación contractual.
8. El abandono del paciente. La regla es que el médico no puede
abandonar su paciente, a no ser en situaciones muy especiales, anotadas en el
artículo 61 del Código de Ética Médica, donde puede
hasta renunciar al tratamiento, desde que eso sea llevado al conocimiento de su
asistido o de sus familiares, y que no haya perjuicio con esa separación.
Por otro lado, es muy natural que en una relación profesional, no existiendo
más la confianza del paciente, o cuando él no atiende las recomendaciones
y las prescripciones médicas, lleguen a un acuerdo, a través del
cual el médico sea dispensado de su asistencia. (*)
Resumen de la conferencia pronunciada en las "Jornadas de Gestión
Riesgos Médico Legales para Clínicas y Hospitales", realizadas
en Santiago do Chile, de 22 a 23 de marzo de 2002.
Fuente
Medicina
Legal http://www.medicinalegal.com.br/artigos.asp?Crit=27 Si
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