Información
para los médicos sobre las
mujeres embarazadas y la influenza H1N1
Antecedentes
En abril
del 2009 se identificaron por primera vez infecciones en seres humanos
por un virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que se transmite
con facilidad entre las personas. En la actualidad, se está investigando
la información epidemiológica y los cuadros clínicos de estas infecciones.
En estos momentos no se dispone de suficiente información para determinar
qué personas tienen un riesgo más alto de sufrir complicaciones
debido a la infección por el virus de influenza porcina tipo A (H1N1).
Sin embargo, es razonable suponer que los mismos grupos de personas
con un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza estacional,
por su edad o afecciones, tengan un riesgo más alto de sufrir complicaciones
por la influenza porcina.
Las pruebas
que corroboran que la influenza puede ser más grave en las mujeres
embarazadas se han obtenido de observaciones realizadas durante
pandemias anteriores y de estudios en mujeres embarazadas con influenza
estacional. Se notificó un número elevado de muertes en mujeres
embarazadas asociadas a la influenza durante las pandemias de 1918-1919
y de 1957-1958. Se han notificado resultados adversos en embarazos
después de las pandemias de influenza anteriores, entre los que
se incluyen tasas elevadas de abortos espontáneos y nacimientos
prematuros, especialmente en mujeres embarazadas con neumonía. Informes
de caso y varios estudios epidemiológicos realizados durante periodos
entre pandemias indican que el embarazo aumenta el riesgo de que
la madre sufra complicaciones por la influenza y puede aumentar
el riesgo de tener complicaciones durante el parto o de que el bebé
sufra problemas perinatales.
Cuadro clínico
Es de esperar que las
mujeres embarazadas con influenza porcina presenten enfermedades
respiratorias agudas típicas (p.ej., tos, dolor de garganta, rinorrea)
y fiebre o febrícula. Muchas mujeres embarazadas tendrán un caso
típico de influenza sin complicaciones. Sin embargo, en algunas
mujeres embarazadas, la enfermedad avanzará rápidamente y puede
complicarse por infecciones bacterianas secundarias como neumonía.
Puede presentarse sufrimiento fetal asociado a enfermedad grave
en la madre. Deben realizarse pruebas en las mujeres embarazadas
que se presuma tienen una infección por el virus de la influenza
porcina tipo A (H1N1) y las muestras tomadas de mujeres con infecciones
por virus de la influenza tipo A que no se puedan subtipificar deben
ser enviadas al laboratorio estatal de salud pública para diagnósticos
adicionales con el fin de identificar el virus de la influenza porcina
tipo A (H1N1).
Tratamiento y quimioprofilaxis
El virus
de la influenza porcina tipo A (H1N1) que está circulando en la
actualidad es sensible a los medicamentos antivirales inhibidores
de la neuraminidasa: zanamivir (Relenza®) y oseltamivir (Tamiflu®),
pero es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane:
amantadina (Symmetrel®) y rimantadina (Flumadine®). Las mujeres
embarazadas que se considere tienen casos presuntos, probables o
confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo
A (H1N1) de acuerdo a las definiciones
de caso deben recibir tratamiento antiviral empírico. Las mujeres
embarazadas que son contactos cercanos de personas con casos presuntos,
probables o confirmados de infección por el virus de la influenza
porcina tipo A (H1N1) deben recibir quimioprofilaxis.
Tal como se recomienda
para otras personas que reciben tratamiento, se debe iniciar el
tratamiento con zanamivir o oseltamivir tan pronto sea posible después
de la manifestación de los síntomas de la influenza, y se espera
que los beneficios sean mayores si el tratamiento se comienza dentro
de las 48 horas de aparición de la enfermedad, de acuerdo a estudios
realizados sobre la influenza estacional. Sin embargo, datos obtenidos
de estudios sobre la influenza estacional indican que los pacientes
hospitalizados se benefician aun cuando el tratamiento empiece más
de 48 horas después de la aparición de la enfermedad. La duración
recomendada del tratamiento es cinco días y de la quimioprofilaxis
10 días. El tratamiento con oseltamivir y zanamivir y la pauta posológica
para la quimioprofilaxis recomendados para las mujeres embarazadas
son los mismos que los recomendados para los adultos con influenza
estacional. Las
recomendaciones sobre el uso de medicamentos antivirales en
mujeres embarazadas pueden cambiar a medida que se reciba más información
sobre sensibilidad antiviral.
Uno de los
efectos adversos más estudiados de la influenza es su hipertermia
asociada. Los estudios han indicado que la hipertermia materna durante
el primer trimestre duplica el riesgo de que el bebe sufra defectos
del tubo neural y puede estar asociada a otros defectos congénitos
y eventos adversos. Ciertos datos sugieren que el riesgo de que
el bebé sufra defectos congénitos asociados a la fiebre puede reducirse
con el uso de medicamentos antipiréticos o de multivitamínicos que
contengan ácido fólico. Se ha indicado que la fiebre en las mujeres
embarazadas durante el parto es un factor de riesgo para que el
bebé sufra problemas neonatales o del desarrollo, como convulsiones
neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral infantil y muerte
neonatal. Aunque es difícil diferenciar los efectos de la causa
de la fiebre de la hipertermia, la fiebre en las mujeres embarazadas
debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar
en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el
tratamiento de la fiebre durante el embarazo aunque los datos sobre
esta exposición tan frecuente son limitados.
El embarazo no se debe
considerar como una contraindicación al uso del oseltamivir o zanamivir.
Las mujeres embarazadas pueden tener un riesgo más alto de sufrir
complicaciones graves debido a la influenza porcina y los beneficios
obtenidos por el tratamiento o la quimioprofilaxis con zanamivir
u oseltamivir lo más probable es que sean mayores que los riesgos
teoréticos sobre el uso de antivirales. Los medicamentos oseltamivir
y zanamivir se consideran "medicamentos de categoría C" cuando son
utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado
estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas.
Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales
contra la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, solamente
se debe usar oseltamivir o zanamivir durante el embarazo si los
beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el embrión
o feto. Aunque se han notificado algunos efectos adversos en mujeres
embarazadas que tomaron estos medicamentos, no se ha establecido
una relación entre el uso de estos medicamentos y esos eventos adversos.
Debido a su efecto general, se prefiere el tratamiento con oseltamivir
en mujeres embarazadas. Es menos claro qué medicamento es mejor
para la profilaxis. Se puede preferir usar zanamivir por su limitada
absorción general; sin embargo, se debe considerar la posibilidad
de que ocurran complicaciones respiratorias asociadas al uso de
zanamivir debido a que la ruta de administración es inhalada, especialmente
en mujeres que tienen riesgo de sufrir problemas respiratorios.
Otras formas de reducir
el riesgo en las mujeres embarazadas
Aun no se dispone de
una vacuna para prevenir la influenza porcina tipo A (H1N1); sin
embargo, el riesgo de adquirir esta enfermedad puede reducirse tomando
las siguientes medidas que reducen la posibilidad de exposición
a infecciones respiratorias. Estas medidas incluyen el lavado frecuente
de las manos, cubrirse la boca al toser y hacer que las personas
enfermas se queden en casa, excepto para obtener atención médica,
así como disminuir el contacto con otras personas en la casa. Otras
medidas que pueden limitar la transmisión de una nueva cepa de influenza
son la cuarentena voluntaria en el hogar de las personas con casos
probables o confirmados de influenza porcina, la disminución del
contacto social innecesario y el evitar en lo posible entornos donde
haya muchas personas. Si se usan correctamente, las mascarillas
y los respiradores pueden ayudar a reducir el riesgo de adquirir
la influenza, pero se deben utilizar junto con otras medidas de
prevención como evitar el contacto cercano y mantener una buena
higiene de las manos. Un respirador que se ajusta bien a la cara
puede evitar que se filtren las partículas pequeñas que se suelen
inhalar a través de los bordes de una mascarilla, pero a diferencia
de las mascarillas, la respiración con el respirador se hace más
difícil durante periodos largos.
Información sobre la
lactancia materna
Los bebés
que no están siendo amamantados son en particular más vulnerables
a sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias
graves. Se debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen
a amamantar al bebé enseguida y que lo hagan frecuentemente. Lo
ideal es que los bebés reciban la mayor parte de su nutrición de
la leche materna. En lo posible se debe evitar complementar la alimentación
con leche en fórmula, para que el bebé reciba tantos anticuerpos
maternos como sea posible.
Si la mamá
está enferma, debe continuar lactando al bebé e incrementar la frecuencia
con que lo alimenta. Si debido a su enfermedad la mamá no puede
amamantar en forma segura al bebé, se le debe recomendar que se
saque la leche con una bomba para extraer la leche materna. Se desconoce
si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través
de la leche materna. Sin embargo, son muy poco frecuentes las notificaciones
de viremia debido a la infección por la influenza estacional.
Se debe
alimentar con leche materna extraída a los bebés que están muy enfermos
para amamantar. En ciertos casos, los bebés pueden alimentarse con
leche materna donada obtenida de un banco de leche materna certificado.
El tratamiento
o la profilaxis con medicamentos antivirales no se debe considerar
una contraindicación para la lactancia materna.
Informe
a los padres y personas que cuidan de los bebés sobre cómo protegerlos
de la propagación de gérmenes que causan enfermedades respiratorias
como la H1N1 (gripe porcina).
- Los adultos deben
lavarse sus manos y las de los bebés frecuentemente con agua y
jabón, especialmente después de que el bebé se pase las manos
por la boca.
- Los bebés y sus mamás
deben tener un contacto cercano lo más posible y se recomienda
el contacto de piel a piel entre las madres y sus hijos desde
un comienzo y con bastante frecuencia.
- Trate de no compartir
los juguetes y otros artículos que los bebés se lleven a la boca.
Lave cuidadosamente con agua y jabón todas las cosas que los bebés
se llevan a la boca.
- No deje que otros
adultos o bebés se lleven los chupetes (incluida la argolla o
manija del chupete) y otros artículos a la boca antes de dárselos
al bebé.
- Tenga en cuenta las
normas de higiene al toser y estornudar.
Fuente
Centers for Disease Control
and Prevention
http://www.cdc.gov
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