Tratamiento de la epilepsia

Hay muchas formas diferentes de tratar la epilepsia. Los tratamientos actualmente disponibles pueden controlar las crisis, al menos durante parte del tiempo, en aproximadamente el 80 por ciento de las personas con epilepsia.

Sin embargo, otro 20 por ciento tienen crisis resistentes al tratamiento y otras sienten que los tratamientos disponibles no les ofrecen un alivio adecuado. Estas estadísticas dejan en claro que se necesita urgentemente contar con mejores tratamientos.

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Los médicos que tratan la epilepsia provienen de muchos campos diferentes de la medicina. Estos médicos incluyen, entre otros, neurólogos, pediatras, neurólogos pediatras, internistas y médicos familiares, así como neurocirujanos y médicos llamados epileptólogos, quienes se especializan en el tratamiento de la epilepsia.

Las personas que necesitan cuidado especializado o intensivo para la epilepsia pueden recibir tratamiento en grandes centros médicos y clínicas neurológicas de hospitales o pueden ser atendidas por neurólogos en sus consultorios privados. Muchos centros para el tratamiento de la epilepsia están asociados a hospitales universitarios los cuales, además de proporcionar atención médica, realizan investigaciones.

El diagnóstico preciso del tipo de epilepsia que tiene la persona es vital para encontrar un tratamiento eficaz. Una vez que se ha diagnosticado la epilepsia, es importante que el tratamiento se inicie lo más pronto posible. Las investigaciones indican que los medicamentos y otros tratamientos pueden ser menos exitosos en el tratamiento de la epilepsia una vez que se hayan consolidado las crisis y sus efectos.

Medicamentos antiepilépticos

El enfoque más utilizado todavía para tratar la epilepsia es recetar medicamentos antiepilépticos. Los primeros medicamentos antiepilépticos eficaces fueron los bromuros, dados a conocer por un médico inglés llamado Sir Charles Locock, en 1857.

Él se dio cuenta de que los bromuros tenían un efecto sedante y parecían reducir el número de las crisis en algunos pacientes. Ahora hay más de 20 medicamentos antiepilépticos diferentes, todos con beneficios y efectos secundarios diferentes.

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La decisión de cuál medicamento recetar y, en qué dosis, depende de una gran variedad de factores, entre ellos, el tipo de crisis que tiene la persona, el estilo de vida de la persona y su edad y la frecuencia con que ocurren las crisis y, en el caso de las mujeres, la probabilidad de quedar embarazada.

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Las personas con epilepsia deben seguir los consejos del médico y compartir con él cualquier preocupación que puedan tener sobre los medicamentos que están tomando.

A menudo, los médicos que atienden a un paciente que acaba de contraer epilepsia recetan inicialmente carbamazepina, valproato, lamotrigina, oxcarbazepina o fenitoína, a menos que se conozca que la epilepsia es de un tipo que necesita un tratamiento diferente. En el caso de las crisis de ausencia, la etosuximida es, con frecuencia, utilizada como tratamiento primario. Otros medicamentos comúnmente recetados son, entre otros, clonazepam, fenobarbital y primidona.

Algunos medicamentos relativamente nuevos contra la epilepsia incluyen:

Tiagabina
Gabapentina
Topiramato
Levetiracetam
Felbamato

Otros medicamentos son utilizados en combinación con uno de los medicamentos estándar o para tratar las convulsiones resistentes al tratamiento que no responden a otros medicamentos. Algunos medicamentos, como la fosfenitoína, tienen solo un uso autorizado en instalaciones hospitalarias para el tratamiento de problemas específicos como el estado de mal epiléptico o status epilepticus.

En el caso de las personas con crisis graves, recurrentes y estereotipadas, que pueden ser fácilmente reconocidas por los familiares de la persona, el medicamento diazepam está ahora disponible en un gel que puede ser administrado rectalmente por un miembro de la familia. Este método para la administración de medicamentos puede servir para detener las crisis repetidas o prolongadas antes de que se conviertan en estado de mal epiléptico.

En la mayoría de las personas con epilepsia, las crisis se pueden controlar con un solo medicamento administrado a una dosis óptima. La combinación de medicamentos generalmente amplifica efectos secundarios como la fatiga y la disminución del apetito, razón por la cual los médicos recetan una monoterapia, o el uso de una sola droga, siempre que esto sea posible.

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Si la monoterapia falla, a veces se recetan combinaciones de medicamentos para controlar eficazmente las crisis del paciente.

El número de veces que una persona necesita tomar medicamentos al día está generalmente determinado por la vida media del medicamento o la cantidad de tiempo que toma para que la mitad de la dosis del medicamento sea metabolizada o descompuesta en otras sustancias en el cuerpo. Algunos medicamentos, como la fenitoína y el fenobarbital, solo necesitan tomarse una vez al día, mientras que otros, como el valproato, deben tomarse de dos a tres veces al día.

Efectos secundarios del tratamiento antiepiléptico

La mayoría de los efectos secundarios de los medicamentos antiepilépticos son menores, como cansancio, mareo o aumento de peso. No obstante, puede haber efectos secundarios más graves y potencialmente mortales, como las reacciones alérgicas.

Los medicamentos contra la epilepsia también pueden predisponer a la persona a sufrir depresión o psicosis. Las personas con epilepsia deben consultar al médico inmediatamente si contraen cualquier tipo de sarpullido mientras están tomando el medicamento o si se encuentran deprimidas o no se sienten en capacidad de pensar de una forma racional.

Otros signos de peligro que deben ser consultados inmediatamente con el médico son cansancio extremo, tambalearse al caminar u otros problemas del movimiento y hablar arrastrando las palabras.

Las personas con epilepsia deben estar concientes de que los medicamentos contra la epilepsia pueden interactuar con muchos otros medicamentos en formas potencialmente dañinas. Por esta razón, las personas con epilepsia siempre deberán decirle al médico que los atiende cuáles medicamentos están tomando. Las mujeres también deben saber que algunos medicamentos antiepilépticos pueden interferir con la eficacia de los anticonceptivos orales y deben hablar de esta posibilidad con sus médicos.

Debido a que las personas se vuelven más sensibles a los medicamentos a medida que envejecen, es posible que se necesite hacer un análisis ocasional de los niveles de los medicamentos en la sangre para ver si se necesita ajustar las dosis. Los efectos de algunos medicamentos en particular disminuyen con el tiempo, lo que causa un aumento de las convulsiones si no se ajusta la dosis.

Las personas deben saber que algunas frutas cítricas, el jugo de toronja en particular, puede interferir con la descomposición de muchos medicamentos. Esto puede causar que se acumule mucho medicamento en el cuerpo, lo que a menudo empeora los efectos secundarios.

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Las personas que están tomando medicamentos contra la epilepsia deben asegurarse de hablar con sus médicos y/o buscar una segunda opinión médica si el medicamento no parece estar teniendo efecto o si causa efectos secundarios inesperados .

Ajuste de la dosis de los medicamentos antiepilépticos

Cuando una persona comienza a tomar un nuevo medicamento contra la epilepsia, es importante que se ajuste la dosis para lograr los mejores resultados. El cuerpo de cada persona reacciona a los medicamentos en formas muy diferentes y, a veces, en formas impredecibles; esta es la razón por la que puede tomar cierto tiempo encontrar el medicamento correcto y la dosis apropiada que ofrezca un control adecuado de las crisis epilépticas y reduzca a la vez los efectos secundarios.

Un medicamento que a cierta dosis no surte efecto o que produce muy malos efectos secundarios puede funcionar muy bien si se cambia la dosis. Generalmente, los médicos recetarán inicialmente una dosis baja de un nuevo medicamento y vigilaran los niveles sanguíneos del medicamento para determinar cuándo se ha llegado a la mejor dosis posible.

Hay versiones genéricas disponibles para muchos medicamentos antiepilépticos. Las sustancias químicas presentes en los medicamentos genéricos son exactamente las mismas que las de los medicamentos de marca registrada, pero pueden ser absorbidas o procesadas de forma diferente por el cuerpo debido a la manera en que son preparadas. Por lo tanto, los pacientes siempre deberían consultar con sus médicos antes de cambiarse a una versión genérica de sus medicamentos.

Suspensión de la medicación

Algunos médicos les aconsejarán a las personas con epilepsia que suspendan sus medicamentos antiepilépticos si han pasado 2 años sin que haya habido una convulsión. Otros médicos consideran que es mejor esperar de 4 a 5 años. La suspensión de la medicación siempre debe ser hecha con la aprobación y la supervisión de un médico.

Es muy importante seguir tomando la medicación antiepiléptica por el tiempo que el médico lo disponga. Se recomienda también que pregunten con anticipación al médico o al farmacéutico que deben hacer si se olvidan de tomar una dosis. La suspensión de la medicación sin la aprobación del médico es una de las razones principales por las que las personas que han estado libres de crisis epilépticas comienzan a tenerlas otra vez.

Las crisis que se originan con la suspensión repentina de los medicamentos pueden ser muy graves y pueden causar estado de mal epiléptico. Además, existe cierta evidencia de que las crisis incontrolables desencadenan cambios en las neuronas, lo que hace más difícil tratar las crisis en el futuro.

La posibilidad de que finalmente una persona pueda suspender la medicación varía según la edad de la persona y el tipo de epilepsia que tiene. Más de la mitad de los niños que entran en remisión con medicamentos pueden finalmente dejar de tomarlos sin tener nuevas crisis.

Un estudio mostró que el 68 por ciento de adultos que no habían tenido crisis durante 2 años antes de la suspensión de los medicamentos pudieron suspenderlos sin sufrir más convulsiones y el 75 por ciento pudieron descontinuar la medicación exitosamente si no habían sufrido crisis durante 3 años. Sin embargo, las probabilidades de suspender la medicación exitosamente no son tan buenas para las personas con antecedentes familiares de epilepsia, aquellas que necesitan tomar múltiples medicamentos, aquellas con crisis focales y aquellas que siguen teniendo resultados de EEG anormales mientras están tomando los medicamentos.

Tratamiento de la epilepsia mediante cirugía

Cuando las convulsiones no pueden ser controladas en forma adecuada con los medicamentos, es posible que los médicos recomienden que se evalúe si debe hacérsele cirugía a la persona. La cirugía de epilepsia es realizada por un equipo de médicos en los centros médicos.

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Para decidir si una persona puede beneficiarse de la cirugía, los médicos toman en consideración el tipo o los tipos de crisis que tiene. También toman en cuenta la región del cerebro que está involucrada y qué tan importante es esa región para el comportamiento diario.

Los cirujanos evitan operar generalmente en áreas del cerebro que son necesarias para el habla, el lenguaje, la audición u otras habilidades importantes. Es posible que los médicos realicen pruebas como la prueba de Wada (administración del medicamento amobarbital en la arteria carótida) para encontrar las áreas del cerebro que controlan el habla y la memoria.

A menudo vigilan intensamente al paciente antes de la cirugía para poder señalar la ubicación exacta en el cerebro donde se inician las convulsiones. También pueden usar electrodos implantados dentro del cráneo para registrar la actividad cerebral en la superficie del cerebro. Esto ofrece mejor información que un EEG externo.

Durante una conferencia de consenso sobre la cirugía de epilepsia, organizada por los Institutos Nacionales de la Salud en 1990, se concluyó que hay tres grandes categorías de epilepsia que pueden ser tratadas exitosamente con la cirugía. Estas incluyen:

Las crisis focales
Las crisis que se inician como focales pero que luego se propagan al resto del cerebro
La epilepsia multifocal unilateral con hemiplejía infantil (como es el caso de la encefalitis de Rasmussen).

Generalmente, los médicos recomiendan cirugía solamente después de que los pacientes han tratado dos o tres diferentes medicamentos sin que estos hayan surtido efecto, o si hay una lesión cerebral identificable (un área dañada o disfuncional) que se cree es la causante de las crisis.

Un estudio publicado en 2000 comparó los resultados de la cirugía con los resultados de un año adicional de tratamiento con medicamentos antiepilépticos en personas que llevaban largo tiempo con epilepsia del lóbulo temporal. Los resultados mostraron que el 64 por ciento de pacientes que tuvieron cirugía dejaron de tener crisis, comparado con un 8 por ciento de aquellos que solo siguieron con la medicación.

Debido a este estudio y a otras evidencias, la Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology o AAN, por su sigla en inglés) ahora recomienda cirugía para tratar la epilepsia del lóbulo temporal cuando los medicamentos antiepilépticos no son eficaces. Sin embargo, el estudio y las directrices de la AAN no dan orientación sobre qué tan largas o graves deberían ser las convulsiones o cuántos medicamentos deberían ser tratados antes de que se considere realizar la cirugía. Un estudio a nivel nacional se encuentra ahora en marcha para determinar con qué prontitud se debe realizar la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal.

Si se considera que la persona es una buena candidata para la cirugía y tiene convulsiones que no pueden ser controladas con los medicamentos que hay disponibles, los expertos generalmente están de acuerdo en que debe realizarse la cirugía lo más pronto posible. Puede ser difícil para una persona que ha tenido convulsiones durante años readaptarse completamente a una vida libre de convulsiones si la cirugía tiene éxito.

Es posible que la persona nunca haya tenido la oportunidad de desarrollar un grado de independencia y puede haber tenido dificultades en la escuela o el trabajo que se hubieran podido evitar con un tratamiento temprano. La cirugía siempre deberá hacerse contando con el apoyo de especialistas de rehabilitación y consejeros que le pueden ayudar a la persona a manejar las numerosas situaciones psicológicas, sociales y laborales.

A pesar de que la cirugía puede reducir significativamente o hasta detener las crisis en ciertas personas, es importante recordar que cualquier clase de cirugía conlleva cierto riesgo (generalmente pequeño). La cirugía de epilepsia no siempre es eficaz para reducir las crisis y puede causar cambios cognitivos o en la personalidad, aún en personas que son excelentes candidatas para la cirugía. Los pacientes siempre deberían preguntarle al cirujano sobre su experiencia, su índice de éxito y de complicaciones con el procedimiento que están considerando hacerse.

Aun cuando la cirugía detenga por completo las crisis epilépticas de la persona, es importante que se sigan tomando los medicamentos durante cierto tiempo para darle tiempo al cerebro de readaptarse. Los médicos generalmente recomiendan que se sigan tomando los medicamentos durante 2 años después de una cirugía exitosa, para evitar la ocurrencia de nuevas crisis.

Cirugía para el tratamiento de condiciones subyacentes

En los casos en donde las convulsiones son causadas por tumores cerebrales, hidrocefalia u otras condiciones que pueden ser tratadas con cirugía, los médicos pueden operar para tratar estas condiciones subyacentes. En muchos casos, una vez que la condición subyacente ha sido tratada con éxito, las crisis de la persona también desaparecerán.

Cirugía para extirpar el lugar de origen de la convulsión

El tipo más común de cirugía de epilepsia es la extirpación del lugar de origen de la crisis o pequeña área del cerebro donde se originan las crisis. Este tipo de cirugía, que los médicos pueden llamar lobectomía o lesionectomía, solamente es apropiada para las crisis focales que se originan en una sola área del cerebro. Por lo general, las personas tienen una mejor posibilidad de quedar libre de crisis después de la cirugía si el lugar de origen de la crisis es pequeño y bien definido.

Las lobectomías tienen un 55 y 70 por ciento de éxito cuando el tipo de epilepsia y el lugar de origen de la convulsión están bien definidos. El tipo más común de lobectomía es la resección del lóbulo temporal, la cual se realiza en personas con epilepsia del lóbulo temporal. La resección del lóbulo temporal causa un reducción significativa o un cese completo de las convulsiones en aproximadamente el 70 - 90 por ciento de las veces.

Transección sub-pial múltiple

Cuando las convulsiones se originan en partes del cerebro que no pueden ser extirpadas, los cirujanos pueden realizar un procedimiento llamado transección sub-pial múltiple. Durante este tipo de operación, la cual se ha realizado comúnmente desde 1989, los cirujanos hacen una serie de cortes que están diseñados para prevenir que las convulsiones se propaguen a otras partes del cerebro, a la vez que se dejan intactas las capacidades normales de la persona. Cerca del 70 por ciento de los pacientes que son sometidos a la transección sub-pial múltiple tienen una mejoría satisfactoria en el control de las convulsiones.

Callosotomía

La callosotomía o el corte de la red de conexiones neuronales entre las mitades derecha o izquierda, ohemisferios, del cerebro, se hace principalmente en niños con crisis graves que se inician en una mitad del cerebro y se propagan hacia la otra. La callosotomía puede eliminar las crisis de caída y otras crisis generalizadas. Sin embargo, el procedimiento no detiene las crisis en el lugar del cerebro donde se originan y estas crisis focales pueden hasta aumentar después de la cirugía.

Hemisferectomía y hemisferotomía

Estos procedimientos retiran la mitad de la corteza cerebral o la capa exterior. Son utilizados predominantemente en niños que tienen crisis que no responden a los medicamentos debido a un daño en solo la mitad del cerebro, como ocurre con condiciones médicas como la encefalitis de Rasmussen, el síndrome de Sturge-Weber y la hemimegencefalia. Aunque este tipo de cirugía es muy radical y se realiza solo como última opción, con frecuencia los niños se recobran muy bien de este procedimiento y generalmente sus crisis cesan del todo. Con una rehabilitación intensa, recuperan a menudo casi todas las habilidades normales. Debido a que la posibilidad de una completa recuperación es mejor en niños más pequeños, la hemisferectomía debería ser realizada tan pronto en la vida del niño como sea posible. En muy contadas ocasiones se realiza en niños mayores de 13 de edad.

Dispositivos

El estimulador del nervio vago fue aprobado en 1997 por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) para su uso en personas con crisis que no son bien controladas por los medicamentos.

El estimulador del nervio vago es un dispositivo que funciona con pilas y que se implanta quirúrgicamente bajo la piel del pecho, muy parecido a un marcapasos, y se conecta con el nervio vago en la parte baja del cuello. Este dispositivo envía descargas de energía eléctrica al cerebro por la vía del nervio vago. Esta estimulación reduce las convulsiones entre cerca del 20 al 40 por ciento en promedio.

Generalmente, los pacientes no pueden dejar de tomar los medicamentos antiepilépticos por el hecho de tener el estimulador, pero experimentan a menudo menos crisis y pueden estar en capacidad de reducir las dosis de sus medicamentos. Los efectos secundarios del estimulador del nervio vago son generalmente leves, pero pueden incluir ronquera, dolor de oído, dolor de garganta o náuseas. Ajustar la cantidad de estimulación utilizada puede usualmente eliminar la mayoría de los efectos secundarios, aunque típicamente persiste la ronquera. Las pilas del estimulador del nervio vago deben ser reemplazadas aproximadamente una vez cada 5 años; esto requiere una cirugía menor que generalmente puede ser realizada en forma ambulatoria.

Varios dispositivos nuevos para el tratamiento contra la epilepsia pueden estar disponibles en el futuro. Los investigadores están estudiando si la estimulación magnética transcraneal (EMT), un procedimiento que utiliza un poderoso campo magnético (imán) en la parte externa de la cabeza para influenciar la actividad cerebral, puede reducir las crisis. También tienen la esperanza de crear dispositivos que se puedan implantar para administrar medicamentos a partes específicas del cerebro.

Dieta

Los estudios han mostrado que, en algunos casos, los niños pueden experimentar menos convulsiones si siguen una estricta dieta rica en grasas y baja en carbohidratos. Esta inusual dieta, llamada dieta cetogénica, hace que el cuerpo descomponga grasas en vez de carbohidratos para sobrevivir.

Esta condición es llamada cetosis. Un estudio realizado en 150 niños, cuyas convulsiones no eran bien controladas por los medicamentos, encontró que cerca de un cuarto de los niños tuvo una disminución de las crisis de un 90 por ciento o más siguiendo una dieta cetogénica, y la otra mitad del grupo tuvo una disminución de las crisis de un 50 por ciento o más.

Además, algunos niños pueden suspender la dieta cetogénica después de varios años y seguir libres de crisis. La dieta cetogénica no es fácil de mantener porque requiere el seguimiento estricto de una dieta que incluye una gama inusual y limitada de alimentos. Los posibles efectos secundarios incluyen retardo del crecimiento debido a la carencia nutritiva y acumulación de ácido úrico en la sangre, lo que puede causar cálculos renales. Las personas que tratan la dieta cetogénica deberían buscar la orientación de un dietista para asegurar que ésta no conduzca a una carencia nutritiva grave.

Los investigadores no están seguros la manera en que la dieta cetogénica inhibe las convulsiones. Un estudio mostró que un residuo de la cetosis llamado beta-hidroxibutirato (BHB) inhibe las convulsiones en animales. Si el BHB también funciona en los seres humanos, los investigadores podrían finalmente elaborar medicamentos que imiten los efectos inhibidores de las convulsiones provocados por la dieta cetogénica.

Otras estrategias de tratamiento

Los investigadores están estudiando si la bioautorregulación, una estrategia mediante la cual las personas aprenden a controlar sus propias ondas cerebrales, puede ser útil para controlar las crisis. Sin embargo, este tipo de terapia es controversial y la mayoría de los estudios han mostrado resultados desalentadores. Tomar grandes cantidades de vitaminas generalmente no es bueno para las crisis de una persona y puede ser hasta dañino en algunos casos.

Pero seguir una buena dieta y tomar algunos suplementos vitamínicos, en especial el ácido fólico, puede ayudar a reducir algunos defectos del nacimiento y carencias nutritivas causadas por el uso de los medicamentos. El uso de suplementos no vitamínicos como la melatonina es controversial y puede ser riesgoso. Un estudio mostró que la melatonina puede reducir las crisis en algunos niños, mientras que otro encontró que el riesgo de crisis aumenta perceptiblemente con la melatonina.

La mayoría de los suplementos no vitamínicos, como aquellos encontrados en las tiendas de alimentos naturistas, no están regulados por la FDA, razón por la que sus efectos reales y sus interacciones con otros medicamentos son desconocidos en gran medida.