Intervenciones Antineoplásicas
Las guías discuten el papel de la radiación y la cirugía como medidas para aliviar el dolor en vez de para curar la enfermedad primaria.
La radiación local o de todo el cuerpo mejora la eficacia del fármaco analgésico y de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la masa del tumor primario y metastásico). Se debe escoger una dosificación que logre un equilibrio entre la cantidad de radiación requerida para matar las células del tumor y la que afectaría adversamente las células normales o permitiría la reparación del tejido dañado.
Una sola inyección intravenosa de agentes emisores de partículas beta tales como yodo-131, fósforo-32-ortofosfato y estroncio-89, así como los nuevos fármacos en investigación como el renio-186 y el samario-153, pueden aliviar el dolor de la metástasis ósea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados así responden a un segundo tratamiento si recurre el dolor.
La escisión curativa de un tumor o su reducción paliativa pueden reducir directamente el dolor, aliviar los síntomas de obstrucción o compresión, y mejorar el pronóstico, aun aumentando la sobrevivencia a largo plazo. Los cirujanos oncólogos y otros proveedores de cuidados de la salud deben estar familiarizados con la acción recíproca que puedan tener la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogénicas. Deberán reconocer también los síndromes característicos del dolor que ocurre después de procedimientos quirúrgicos específicos.
INTERVENCIONES INVASORAS
Las propuestas analgésicas menos invasoras deben preceder las propuestas paliativas invasoras. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia de la conducta, la terapia física y la de fármacos no alivian el dolor, la terapia invasora puede ser útil.
El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un anestésico local o de un agente neurolítico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias razones:
- DIAGNOSTICO -- para determinar la fuente del dolor (p. ej., vías somáticas en vez de simpáticas)
- TERAPEUTICA -- para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos (p. ej., bloqueo celíaco para el dolor del cáncer pancreático)
- PRONOSTICO -- para predecir el resultado de intervenciones de larga duración (p. ej., infusiones, neurólisis, rizotomía)
- PREVENCION -- para evitar dolor después de las intervenciones.
Una inyección única de un agente no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o en combinación con un corticosteroide antiinflamatorio para producir un efecto de larga duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz. La colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de horas a días o semanas. Se puede usar agentes destructores tales como el etanol o el fenol para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor, y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central.
Se puede utilizar la neurocirugía para implantar dispositivos que suministran fármacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor debería reservarse, así como el bloqueo neurolítico, para situaciones en las cuales otras terapias son ineficaces o poco toleradas. La Guideline proporciona una lista de las indicaciones para procedimientos específicos. En general, la elección de un procedimiento neuroquirúrgico está basada en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferentación), la condición general del paciente y su expectativa de vida, y la pericia y el tratamiento de los cuales se dispone.
Control del dolor de procedimientos
Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Trate profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento e integre las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.
Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.
Las intervenciones del comportamiento y cognoscitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. Se ofrecen ejemplos de relajación en la sección de "Instrumentos de Evaluación y Manejo." Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando están informados de lo que pueden esperar.
Ofrezca la opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo.
PLAN PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE
Es posible que el paciente y los familiares tengan dificultad en recordar los detalles del plan para controlar el dolor. Por eso, se les deberá entregar un plan escrito para el control del dolor. Consulte el folleto del paciente Managing Cancer Pain (publicación núm. 94-0595 de la AHCPR) para ver un ejemplo de un plan de control del dolor y un diario del dolor. El paciente y la familia deben recibir instrucciones claras para saber con quien se deben comunicar por teléfono si tienen preguntas más urgentes relacionadas con el manejo del dolor.
TRATAMIENTO DE PACIENTES DE MAYOR EDAD
Como otros adultos, los pacientes de mayor edad requieren una evaluación completa y un control agresivo del dolor. Sin embargo, los pacientes ancianos corren el riesgo de no recibir suficiente tratamiento para el dolor debido a que se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que ellos toleren bien el dolor y debido a conceptos erróneos acerca de su capacidad de beneficiarse del uso de los opioides. Los puntos para evaluar y tratar el dolor de cáncer en pacientes de más edad incluyen:
- ENFERMEDADES CRONICAS Y MULTIPLES FUENTES DE DOLOR. La edad y los complejos regímenes de medicación los pone a mayor riesgo de sufrir de la acción recíproca de un fármaco con otro y de un fármaco con una enfermedad.
- IMPEDIMENTOS VISUALES, AUDITIVOS, MOTORES Y COGNOSCITIVOS. Es posible que esté impedido el uso de instrumentos análogos sencillos descriptivos, numéricos y visuales de evaluación del dolor. Los pacientes impedidos cognoscitivamente podrían requerir escalas más simples y evaluaciones más frecuentes del dolor.
- EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NSAID. Aunque sean eficaces solos o como adjuntos a los opioides, es más probable que los NSAID causen toxicidad renal y gástrica y otras reacciones de fármacos como son el impedimento cognoscitivo, el estreñimiento y los dolores de cabeza en pacientes de mayor edad. Se debe tener en cuenta los otros NSAID (por ejemplo, el trisalicilato de colina y magnesio) o la administración conjunta de los NSAID con misoprostol para reducir la toxicidad gástrica.
- EFICACIA DE LOS OPIOIDES. Las personas ancianas tienden a ser más sensitivas a los efectos analgésicos y depresivos del SNC característicos de los opioides. Por lo general, el efecto máximo de los opioides es más elevado y el alivio del dolor puede durar más tiempo.
- ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE. La eliminación más lenta del fármaco y una mayor sensibilidad a los efectos indeseables del fármaco (por ejemplo, deterioro cognoscitivo) indican la necesidad de una dosificación inicial cautelosa, y de valoración y vigilancia subsiguientes de infusiones parenterales continuas.
- OTRAS VIAS DE ADMINISTRACION. Aunque es útil para los pacientes que tienen náuseas y vómito, la vía rectal puede ser inapropiada para pacientes ancianos o endebles que son físicamente incapaces de ponerse el supositorio en el recto.
- CONTROL POSTOPERATORIO DEL DOLOR. Después de la cirugía, los cirujanos y otros miembros del equipo médico deberán mantener un contacto directo frecuente con el paciente anciano para revaluar la calidad del control del dolor.
- CAMBIO DE SITUACION. Cada vez que se mueva al paciente anciano (por ejemplo, del hospital a la casa o al asilo de ancianos) se debe revaluar las estrategias para el control del dolor y hacer los ajustes apropiados.
