Barreras para el control del dolor relacionado con el cáncer

  Tabla 2. Síndromes comunes de dolor relacionado con el cáncer debidos a lesión del nervio periférico --------------------------------------------------------------------------- Síndrome del dolor Signos y síntomas asociados Nervios afectados ---------------- -------------------------------------- ---------------- Infiltración Dolor constante, ardiente, con Periférico del tumor en un disestesia en un área de pérdida nervio periférico sensorial El dolor es radicular y con frecuencia unilateral ---------------- -------------------------------------- ---------------- Disección Sensación tensa, ardiente en el área Nervios craneales posradical de pérdida sensorial bajos del cuello Plexo cervical Se pueden presentar disestesias y dolores como de choque Puede ocurrir un dolor musculoesquelético debido a un síndrome de hombro caído ---------------- -------------------------------------- ---------------- Dolor de Dolor tenso, restringente, ardiente en Intercostobra- postmastectomía el brazo posterior, la axila y en la quial pared anterior del tórax Dolor exacerbado por el movimiento del brazo posiblemente debido a disfunción musculoesquelético o edema ---------------- -------------------------------------- ---------------- Dolor de Sensación de dolor en la distribución Intercostal postoracotomía de la incisión con pérdida sensorial con o sin cambios autonómicos Con frecuencia ternura viva localizada en los puntos más centrales y sobresalientes de la cicatriz con un punto específico de desencadenamiento en el músculo ---------------- -------------------------------------- ---------------- Dolor de Adormecimiento, repleción o pesadez Nervios cutáneos postnefrectomía en el costado, abdomen anterior y en superficiales la ingle Las disestesias son comunes ---------------- -------------------------------------- ---------------- Dolor de El persistente dolor del miembro Nervios y sus Postamputación fantasma en una minoría de pacientes proyecciones Periférico El dolor del muñón se resuelve con la centrales curación de la herida aunque el dolor asociado con la sensibilidad de la cicatriz pueda surgir años más tarde ---------------- -------------------------------------- ---------------- Neuropatía Parestesias y disestesias dolorosas Nervios periférica periféricos inducida por Hiporreflexia (p. ej., quimioterapia polineuropatía) Menos frecuentemente: pérdida motora y sensorial; raramente: disfunción autonómica Comúnmente asociado con los alcaloides de la vinca, el cisplatino y el Taxol ---------------- -------------------------------------- ---------------- Tumores La radioterapia puede promover un Nervios de nervios fibrosarcoma maligno Periféricos periféricos Masa dolorosa que se agranda en un área previamente irradiada. Los pacientes con neurofibromatosis son más susceptibles ---------------- -------------------------------------- ---------------- Neuropatías Dolor severo de la cabeza con Los craneales V, craneales disfunción del nervio craneal VII, IX, X, XI, y XII son los más Enfermedad leptomeníngea comunes Metástasis en la base del cráneo ---------------- -------------------------------------- ---------------- Neuralgia Parestesia y disestesia dolorosas Los más comunes aguda y son el torácico posherpética Dolor constante, ardiente y y el craneal persistente (V) Dolor paroxístico como de choque La inmunosupresión de la enfermedad o del tratamiento es un factor de riesgo; la incidencia de neuropatía posherpética aumenta con la edad

  Tabla 3. Datos de dosificación para el acetaminofeno y los NSAID --------------------------------------------------------------------------------- Fármaco Dosis usual para adultos Dosis usual para y niños >/= 50 Kg de peso adultos(1) <50 Kg corporal de peso corporal --------------------------------------------------------------------------------- Acetaminofeno administrado oralmente y los NSAID sin receta --------------------------------------------------------------------------------- Acetaminofeno (2) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h 975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h (rectal) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Aspirina(3) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h 975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h (rectal) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Ibuprofeno (Motrin, 400-600 mg q 6 h otros) --------------------------------------------------------------------------------- NSAID recetado --------------------------------------------------------------------------------- Carprofeno (Rimadyl) 100 mg tid ------------------------ ----------------------- ---------------------- Trisalicilato de colina 1,000-1,500 mg q 6-8h 25 mg/kg q 6-8h y magnesio(4) (Trilisate) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Salicilato de colina 870 mg q 3-4 h (Artropan)(4) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Diflunisal (Dolobid)(5) 500 mg q 12 h ------------------------ ----------------------- ---------------------- Etodolac (Lodine) 200-400 mg q 6-8 h ------------------------ ----------------------- ---------------------- Fenoprofeno cálcico 300-600 mg q 6 h (Nalfon) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Ketoprofeno (Orudis) 25-60 mg q 6-8 h ------------------------ ----------------------- ---------------------- Trometamina 10 mg q 4-6 h hasta un ketorolaco(6) máximo de 40 mg/día (Toradol) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Salicilato de magnesio 650 mg q 4 h (Doan's, Magan, Mobidin, otros) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Meclofenamato sódico 50-100 mg q 6 h (Meclomen)(7) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Acido mefenámico (Ponstel) 250 mg q 6 h ------------------------ ----------------------- ---------------------- Naproxeno (Naprosyn) 250-275 mg q 6-8 h 5 mg/kg q 8 h ------------------------ ----------------------- ---------------------- Naproxeno sódico 275 mg q 6-8 h (Anaprox) ------------------------ ----------------------- ---------------------- Salicilato sódico 325-650 mg q 3-4 h (Genérico) --------------------------------------------------------------------------------- NSAID parenterales --------------------------------------------------------------------------------- Ketorolaco trometamina (6,8) (Toradol) 60 mg inicialmente, luego 30 mg q 6 h La dosis intramuscular no se debe exceder de 5 días -------------------------------------------------------------------------------- (1) La dosificación de acetaminofeno y de NSAID para adultos que pesen menos de 50 kg se deberá ajustar al peso (2) El acetaminofeno carece de las actividades antiinflamatorias y antiplaquetarias periféricas de los otros NSAID. (3) La norma contra la que se comparan otros NSAID. Puede inhibir la agregación plaquetaria por más de 1 semana y puede causar sangrado. (4) Puede tener una mínima actividad antiplaquetaria. (5) La administración con antiácidos puede disminuir la absorción. (6) Para usarse no más de 5 días. (7) Con uso prolongado se ha asociado anemia hemolítica autoinmune por prueba positiva de Coombs (8) Tiene los mismos efectos tóxicos GI de los NSAID orales. Nota: Sólo los NSAID de la lista de arriba han sido aprobados por la FDA para usarse como analgésicos simples, pero se ha obtenido experiencia clínica también con otros fármacos. Claves: q=cada. tid=tres veces al día.

  Tabla 4. Equivalentes de dosis para analgésicos opioides en adultos sin experiencia en opioides. >/= 50 kg peso corporal (1) --------------------------------------------------------------------------------- Fármaco Dosis equianalgésica Dosis inicial común para aproximada dolor moderado o severo ---------------------------- -------------------------- Oral Parenteral Oral Parenteral ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Agonista opioide(2) Morfina(3) 30 mg q 3-4 h 10 mg q 3-4 h 30 mg q 3-4 h 10 mg q (dosificación 3-4 h para repetir las 24 h) 60 mg q 3-4 h (dosis única o dosificación intermitente) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Morfina, 90-120 mg q N/D 90-120 mg q N/D acción 12 h 12 h controlada(3,4) (MS Contin, Oramorph) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Hidromorfona(3) 7,5 mg q 1,5 mg q 6 mg q 3-4 h 1,5 mg q (Dilaudid) 3-4 h 3-4 h 3-4 h ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Levorfanol 4 mg q 6-8 h 2 mg q 6-8 h 4 mg q 6-8 h 2 mg q (Levo- 6-8 h Dromoran) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Meperidina(5) 300 mg q 100 mg q 3 h N/R 100 mg q (Demerol) 2-3 h 3 h ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Metadona 20 mg q 6-8 h 10 mg q 6-8 h 20 mg q 6-8 h 10 mg q (Dolophine, 6-8 h otros) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Oximorfona(3) N/D 1 mg q 3-4 h N/D 1 mg q (Numorphan) 3-4 h --------------------------------------------------------------------------------- Preparaciones de opioide y NSAID en combinación(6) --------------------------------------------------------------------------------- Codeína(7) (con 180-200 mg q 130 mg q 60 mg q 3-4 h 60 mg q 2 h aspirina o 3-4 h 3-4 h acetaminofeno) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Hidrocodona (en 30 mg q 3-4 h N/D 10 mg q 3-4 h N/D Lorcet, Lortab, Vicodin, otros) ----------------- ------------- ------------- ------------- ----------- Oxicodona 30 mg q 3-4 h N/D 10 mg q 3-4 h N/D (Roxicodone, también en Percocet, Percodan, Tylox, otros) --------------------------------------------------------------------------------- (1) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con un peso menor de 50 kg. Para las dosis iniciales recomendadas para adultos con peso corporal de menos de 50 kg, vea la tabla 5. (2) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con insuficiencia renal o hepática u otra condición que afecte el metabolismo y cinética del fármaco. (3) Precaución: Para la morfina, la hidromorfona y la oximorfona, la administración rectal es una vía alternativa para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgésicas pueden diferir de las dosis orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocinéticas. Nota: un opioide de acción corta se deberá usar normalmente para la terapia inicial de dolor moderado a severo. (4) El fentanil transcutáneo (Duragesic) es otra opción. La dosificación de fentanil transcutáneo no está calculada como equianalgésico de una sola dosis de morfina. Consulte la información dentro del empaque para calcular la dosificación. Las dosis mayores de 25 mcg no deben usarse en pacientes que no tengan experiencia con los opioides. (5) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves. Cambie a otro opioide para terapias a largo plazo. (6) Precaución: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones de opioides y NSAID en combinación también tienen que ajustarse al peso del paciente. (7) Precaución: las dosis de codeína mayores de 65 mg suelen no ser apropiadas debido a que el incremento de analgesia disminuye según aumenta la dosis, mientras que las nauseas, el estreñimiento y otros efectos secundarios siguen aumentando. Nota: Las tablas que se han publicado varían en cuanto a las dosis que sugieren como equianalgésicas a la morfina. La respuesta clínica es el criterio que se debe aplicar para cada paciente; es necesaria la valoración según la respuesta clínica. Debido a que no hay una tolerancia cruzada completa entre estos fármacos, suele ser necesario usar una dosis inferior a la equianalgésica al cambiar de fármacos y volver a ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta. Claves: q=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda IM=intramuscular. SC=subcutáneo.

TABLAS 5-7

  Tabla 6. Ventajas y desventajas de la administración intraespinal del fármaco --------------------------------------------------------------------------------- Sistema Ventajas Desventajas ------------------ ---------------------------- ------------------------ Catéter temporal Se usa extensamente tanto Los problemas mecánicos percutáneo intraoperatoriamente incluyen desalojamiento, como postoperatoriamente. torceduras o migración del catéter. til cuando el pronóstico es limitado (<1 mes). ------------------ ---------------------------- ------------------------- Epidural La implantación de un permanente catéter es una intervención de hule y silicona menor. El desalojamiento y la infección son menos comunes que con catéteres temporales. Puede entregar inyecciones de bolo, infusiones continuas o PCA (siglas en inglés para: patient controlled analgesia, analgesia controlada por el paciente), (con o sin entrega continua). ------------------ ---------------------------- ------------------------- Puerto Aumento de estabilidad, La implantación es más subcutáneo menos riesgo de invasora que los de inyección desalojamiento. catéteres externos. implantada Puede entregar inyecciones Aprobada sólo para de bolo o infusiones catéter epidural en continuas (con o sin PCA) los Estados Unidos. El potencial de infección aumenta con la frecuencia de las inyecciones. ------------------ ---------------------------- ------------------------- Receptáculo Potencialmente, se reduce Acceso difícil y puede subcutáneo las infecciones en ocurrir fibrosis después comparación con un sistema de repetidas inyecciones externo. ------------------ ---------------------------- ------------------------- Bombas implantadas Potencialmente, se reduce Necesita intervención continuas y el riesgo de infección. quirúrgica más extensa. programables) Necesita equipo especializado con sistemas programables.

  Tabla 7. Vías de administración y fármacos no recomendados para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. --------------------------------------------------------------------------------- Clase Fármaco Razón para no recomendarlo --------------- ---------------- ---------------------------------------- Opioides Meperidina Analgesia de corta duración (2-3 horas). repetidos La administración repetida puede llevar a toxicidad del SNC (temblores, confusión o convulsiones). --------------- ---------------- ---------------------------------------- Varios Cannabinoides Los efectos secundarios de disforia, sopor, hipotensión y bradicardia impiden su uso rutinario como analgésicos. ---------------- ---------------------------------------- Cocaína No ha demostrado eficacia como analgésico o coanalgésico en combinación con opioides. --------------- ---------------- ---------------------------------------- Opioides Pentazocina Riesgo de precipitar supresión en pacientes agonistas- Butorfanol farmacodependientes de los opioides. antagonistas Nalbufina Tope analgésico. Posible producción de efectos psicotomiméticos desagradables (p. ej., delusiones, disforia, alucinaciones). --------------- ---------------- ---------------------------------------- Agonistas Buprenorfina Tope analgésico. Puede precipitar parciales supresión. --------------- ---------------- ---------------------------------------- Antagonistas Naloxona Puede precipitar supresión. Se limita su Naltrexona uso al tratamiento de la depresión respiratoria que ponga la vida en peligro. --------------- ---------------- ---------------------------------------- Preparaciones Solución de No hay prueba de que el uso de la solución en combinación Brompton de Brompton ofrezca ventaja analgésica sobre cada analgésico opioide por separado. ---------------- ---------------------------------------- DPT (Meperidina, Su eficacia es pobre comparada con la de Prometacina otros analgésicos. Alta incidencia de y Cloropromacina) efectos secundarios. --------------- ---------------- ---------------------------------------- Ansiolíticos Benzodiacepina Propiedades analgésicas no demostradas solos (p. ej., a excepción de algunas instancias de dolor alprazolam) neuropático. La sedación que se añade con los ansiolíticos puede limitar la dosificación de los opioides. --------------- ---------------- ---------------------------------------- Fármacos Barbitúricos Propiedades analgésicas no demostradas. sedantes/ Benzodiacepina La sedación que se añade con los fármacos hipnóticos sedantes/hipnóticos limita la dosificación solos de los opioides. --------------------------------------------------------------------------------- Vías de administración Razones para no recomendarlas --------------------------------- ---------------------------------------------- Intramuscular (IM) Dolorosa. Absorción incierta. No debe usarse en niños o pacientes que tienen la tendencia a sufrir de edema dependiente o en pacientes con trombocitopenia. --------------------------------- ---------------------------------------- Transnasal El único fármaco aprobado por la FDA para administración transnasal, por el momento, es el butorfanol, un fármaco agonista-antagonista que generalmente no se recomienda. (Vea opioides agonistas- antagonistas más arriba).

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