Terapia
Adyuvante para el Cáncer de Mama
Los investigadores han
estado estudiando el cáncer de seno por muchos años
para aprender cómo tratar mejor esta enfermedad. Ellos han
prestado particular atención a las formas de prevenir que
el cáncer de seno recurra (regrese) después del tratamiento
primario.
Anteriormente, los científicos
pensaban que el cáncer de seno se metastatizaba (diseminaba)
primero a los tejidos vecinos y a los ganglios linfáticos
de la axila antes de diseminarse a otras partes del cuerpo. Ahora,
los científicos creen que las células cancerosas pueden
desprenderse del tumor primario en el seno y que comienzan a metastatizarse
aun cuando la enfermedad esté en una etapa inicial.
La terapia adyuvante
es el tratamiento que se da además de la terapia primaria
para matar cualquier célula cancerosa que pueda haberse diseminado,
aun cuando la diseminación no puede ser detectada por pruebas
radiológicas o de laboratorio. Los estudios han mostrado
que la terapia adyuvante para el cáncer de seno puede aumentar
las posibilidades de supervivencia a largo plazo al prevenir la
recurrencia.
¿Qué
tipos de terapia primaria se usan para el cáncer de seno?
La terapia primaria para cáncer de seno generalmente incluye
la extirpación del tumor (lumpectomía) y radioterapia
o la mastectomía radical modificada. La lumpectomía
es la extirpación del tumor primario en el seno y una pequeña
cantidad de tejido del derredor. Generalmente, se extirpan también
la mayoría de los ganglios linfáticos de la axila.
A una lumpectomía le sigue el tratamiento con radiación
al seno. Una mastectomía radical modificada es la extirpación
de todo el seno, de la mayoría de los ganglios linfáticos
de la axila y, con frecuencia, del revestimiento de los músculos
del pecho. Algunas veces se quita el más pequeño de
los dos músculos del pecho como ayuda para la extirpación
de los ganglios linfáticos.
Los médicos están
evaluando un nuevo procedimiento llamado biopsia de ganglios linfáticos
centinela o biopsia de ganglio centinela, en el cual solamente se
quita un ganglio linfático y se analiza para determinar si
el cáncer de seno se ha diseminado a los ganglios linfáticos
de la axila. Estudios clínicos (estudios de investigación
con humanos) se están llevando a cabo para determinar el
papel de este procedimiento en el tratamiento del cáncer
de seno.
¿Qué
tipos de terapia adyuvante se usan para el cáncer de seno?
Como el propósito de la terapia adyuvante es matar toda célula
cancerosa que se haya diseminado, el tratamiento generalmente es
sistémico (usa sustancias que viajan por el torrente de la
sangre, llegando a las células cancerosas y afectándolas
por todo el cuerpo). La terapia adyuvante para el cáncer
de seno implica la quimioterapia o la terapia hormonal, ya sea solas
o combinadas:
La quimioterapia adyuvante
consiste en el uso de fármacos para matar las células
cancerosas. La investigación ha demostrado que el uso de
quimioterapia como terapia adyuvante para cáncer de seno
en etapa inicial ayuda a prevenir que el cáncer original
regrese. La quimioterapia adyuvante es generalmente una combinación
de fármacos anticancerosos que se ha demostrado que son más
efectivos que un solo fármaco anticanceroso.
La terapia adyuvante hormonal priva las células cancerosas
de la hormona femenina estrógeno, la cual algunas células
cancerosas en el seno necesitan para crecer. Con más frecuencia,
la terapia adyuvante hormonal consiste en el tratamiento con el
fármaco tamoxifeno. La investigación ha demostrado
que el tamoxifeno, cuando se usa como terapia adyuvante para cáncer
de seno en etapa inicial, ayuda a prevenir que el cáncer
original regrese y ayuda también para prevenir el desarrollo
de nuevos cánceres en el otro seno.
Los ovarios son la fuente principal de estrógeno antes de
la menopausia. Para mujeres premenopáusicas con cáncer
de seno, la terapia adyuvante hormonal puede incluir el tamoxifeno
para privar del estrógeno a las células cancerosas.
Están siendo investigados fármacos para suprimir la
producción de estrógeno por los ovarios. Alternativamente,
se puede realizar la cirugía para remover los ovarios.
(Si bien esta hoja informativa
se enfoca en la terapia adyuvante sistémica, la radioterapia
se usa a veces como un tratamiento adyuvante local. La radioterapia
se considera como tratamiento adyuvante cuando se administra antes
o después de una mastectomía. La intención
es que este tratamiento destruya las células de cáncer
de seno que se han diseminado a partes vecinas del cuerpo, tales
como la pared del tórax o ganglios linfáticos. La
radioterapia es parte de la terapia primaria, no es terapia adyuvante,
cuando se da a continuación de la cirugía conservadora
de seno).
¿Qué
son los factores de pronóstico y qué tienen que ver
con la terapia adyuvante?
Los factores de pronóstico son características de
los tumores de seno que ayudan a predecir si es posible que recurra
la enfermedad. Los médicos consideran estos factores cuando
tratan de decidir cuáles pacientes se pueden beneficiar de
la terapia adyuvante.
Comúnmente se
usan varios factores de pronóstico para planear el tratamiento
de cáncer de seno:
- Tamaño del
tumor. El
pronóstico (resultado probable de la enfermedad) está
relacionado estrechamente al tamaño del tumor. En general,
las pacientes con tumores pequeños (2 centímetros
[un poco más de tres cuartos de pulgada] o menos de diámetro)
tienen un pronóstico mejor que las mujeres con tumores
más grandes (especialmente los que tienen más de
5 centímetros [2 pulgadas] de diámetro).
- Implicación
de ganglios linfáticos.
Los ganglios linfáticos de la axila son un sitio común
de diseminación del cáncer de seno. Los médicos
generalmente remueven algunos de los ganglios linfáticos
de la axila para determinar si éstos contienen células
cancerosas. Si se encuentra cáncer, se dice que los ganglios
son “positivos.” Si los ganglios linfáticos están
libres de cáncer, se dice que los ganglios son “negativos.”
El cáncer de seno que tiene ganglios positivos tiene más
probabilidad de recurrir que el cáncer que tiene ganglios
negativos porque, si las células cancerosas se han diseminado
a los ganglios linfáticos, es más probable que también
se hayan diseminado a otras partes del cuerpo.
- Estado de los receptores
de hormonas. Las células del seno contienen receptores
para las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. Estos
receptores permiten al tejido del seno que crezca o que cambie
en reacción a los cambios en los niveles hormonales.
La investigación ha mostrado que cerca de dos tercios de
todos los casos de cáncer de seno contienen niveles significativos
de receptores de estrógeno. Estos tumores se dice que son
receptores positivos de estrógeno (ER+). Cerca de un 40
ó 50 por ciento de los cánceres de seno tienen receptores
de progesterona. Estos tumores se dice que son receptores positivos
de progesterona (PR+).Los
tumores que son receptores positivos de estrógeno tienden
a crecer menos agresivamente que los tumores ER–. El resultado
es un mejor pronóstico para las pacientes con tumores ER+.
- Grado histológico.
Este término se refiere a qué tanto se parecen las
células del tumor a las células normales cuando
se ven en el microscopio. Los tumores que están compuestos
de células que se parecen muy de cerca a las células
y estructuras normales de seno se dicen que están bien
diferenciadas. Los tumores con células que tienen poca
semejanza o no se parecen a las células normales de seno
se llaman células poco diferenciadas. Los tumores que tienen
células intermedias se llaman moderadamente diferenciados.
Para la mayoría de los tipos de cáncer invasor de
seno, las pacientes que tienen tumores con células que
son bien diferenciadas tienden a tener un pronóstico mejor.
- Capacidad de proliferación
de un tumor. Esta característica se refiere a la tasa
con la que se dividen las células cancerosas para formar
más células. Las células que tienen una alta
capacidad de proliferación se dividen con más frecuencia
y son más agresivas (de rápido crecimiento) que
las que tienen una capacidad baja de proliferación. Los
pacientes que tienen tumores con células que tienen una
baja capacidad proliferativa (es decir, se dividen con menos frecuencia
y crecen con más lentitud) tienden a tener un pronóstico
mejor.
Los científicos calculan la capacidad proliferativa del
tumor usando pruebas como la de citometría de flujo, la
cual incluye la medición de la fracción de la fase
S. La fracción de la fase S es el porcentaje de células
del tumor que se dividen. Los tumores que tienen una fracción
de la fase S alta tienden a tener un riesgo mayor de recurrencia.
- Activación
del oncogén. La activación de un oncogén
(un gen que causa o promueve el crecimiento descontrolado de células)
puede hacer que las células normales se hagan anormales
o puede convertir una célula normal en célula de
tumor. Las pacientes cuyas células de tumor contienen un
oncogén llamado HER–2/neu, también llamado
erb B–2, pueden tener más probabilidad de una recurrencia.
Algunos estudios de investigación sugieren que el HER–2/neu
puede estar relacionado con la resistencia a ciertos fármacos
anticancerosos; sin embargo, se necesita mayor investigación.
¿A quién se da terapia adyuvante?
Aunque los factores de pronóstico proveen información
importante acerca del riesgo de recurrencia, ellos no capacitan
a los médicos para que predigan exactamente quién
se curará por medio de terapia primaria y quién se
beneficiará con la terapia adyuvante. Las decisiones acerca
de la terapia adyuvante para cáncer de seno se deberán
tomar con una base individual, teniendo en cuenta los factores de
pronóstico descritos más arriba, el estado menopáusico
de la mujer (si ya ha pasado por la menopausia), su salud en general
y su preferencia personal. Este complicado proceso de toma de decisiones
se realiza mejor consultando a un oncólogo, es decir, un
médico que se especializa en el tratamiento del cáncer.
Hay estudios clínicos
en curso para aprender cómo identificar a las mujeres que
tienen mejores probabilidades de beneficiarse de la terapia adyuvante
y a las que no requieren de este tratamiento (ver la pregunta 8).
¿Cuándo
se comienza con la terapia adyuvante?
La terapia adyuvante generalmente comienza alrededor de 6 semanas
después de la cirugía, en base a los resultados de
los estudios clínicos en los que se empezó la terapia
en ese periodo de tiempo. Los médicos desconocen qué
tan efectiva sea la terapia adyuvante para reducir la posibilidad
de recurrencia cuando el tratamiento se comienza más tarde.
¿Cómo
se administra la terapia adyuvante y por cuánto tiempo?
La quimioterapia se administra por la boca o por una inyección
en una vena. De cualquier forma, los fármacos entran en el
torrente sanguíneo y viajan por todo el cuerpo. La quimioterapia
se administra en ciclos: un período de tratamiento seguido
por un período de recuperación, luego otro período
de tratamiento y así sucesivamente. La mayoría de
las pacientes reciben el tratamiento en la parte ambulatoria del
hospital o en el consultorio del médico. La quimioterapia
adyuvante dura generalmente de 3 a 6 meses.
En la terapia hormonal
adyuvante, el tamoxifeno se toma oralmente. El tamoxifeno entra
en el torrente sanguíneo y viaja por el cuerpo. La mayoría
de las mujeres toman tamoxifeno cada día por 5 años.
Los estudios han indicado que tomar tamoxifeno por más de
5 años no es más efectivo que tomarlo por 5 años.
Las mujeres premenopáusicas pueden recibir las hormonas por
inyección para suprimir la función de los ovarios.
En forma alternativa, la cirugía se puede realizar para extirpar
los ovarios.
¿Cuáles
son algunos de los efectos secundarios de la terapia adyuvante y
qué se puede hacer para ayudar a controlarlos?
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen principalmente
de los fármacos que recibe la paciente. Como sucede con otros
tipos de tratamiento, los efectos secundarios varían de persona
a persona. En general, los fármacos anticancerosos afectan
las células que se dividen con rapidez. Éstas incluyen
las células de la sangre, las cuales combaten las infecciones,
causan que la sangre se coagule y llevan oxígeno a todas
las partes del cuerpo. Cuando las células de la sangre son
afectadas por los fármacos anticancerosos, las pacientes
tienen más probabilidades de contraer infecciones, se magullan
o sangran con facilidad y pueden tener menos energía durante
el tratamiento y por algún tiempo después. Las células
en los folículos del pelo y las células que revisten
el tracto digestivo se dividen también con rapidez. Como
resultado de la quimioterapia, las pacientes pueden perder pelo
y pueden tener otros efectos secundarios, como falta de apetito,
náuseas, vómitos, diarrea o llagas en la boca.
Los médicos pueden
recetar medicamentos para ayudar a controlar las náuseas
y vómitos causados por la quimioterapia. También vigilan
a las pacientes para cualquier signo de otros problemas y pueden
ajustar la dosis o el horario del tratamiento si se presentan problemas.
Además, los médicos aconsejan a las mujeres que tienen
una resistencia inferior a la infección a causa de recuentos
bajos de células de la sangre que eviten las multitudes y
a la gente que está enferma o que tiene resfriados. Los efectos
secundarios de la quimioterapia son generalmente problemas a corto
plazo. Gradualmente desaparecen durante la parte de recuperación
del ciclo de quimioterapia o después de que termina el tratamiento.
En general, los efectos
secundarios del tamoxifeno son semejantes a algunos de los síntomas
de la menopausia. Los efectos más comunes son los sofocos,
la secreción vaginal y las náuseas. Como sucede con
la menopausia, no todas las mujeres que toman tamoxifeno tienen
estos síntomas. La mayoría de estos efectos secundarios
no requieren de atención médica.
Los médicos vigilan
cuidadosamente a las mujeres que toman tamoxifeno para cualquier
signo de efectos secundarios más graves. Las mujeres que
toman tamoxifeno, en especial las que reciben quimioterapia junto
con tamoxifeno, tienen un riesgo mayor de desarrollar un coagulo
de sangre. El riesgo de tener un coagulo de sangre debido al tamoxifeno
es semejante al riesgo de un coagulo de sangre cuando se toma terapia
de reemplazo de estrógeno. Las mujeres que toman tamoxifeno
tienen también un riesgo mayor de un ataque cerebral.
Entre las mujeres que
no han tenido una histerectomía (cirugía para extirpar
el útero), el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio
(cáncer del revestimiento del útero) y sarcoma uterino
(cáncer de la pared muscular del útero) es mayor en
quienes toman tamoxifeno. Las mujeres que toman tamoxifeno deberán
hablar con su médico acerca de tener exámenes regulares
de la pelvis y se deberán examinar cuanto antes si tienen
dolor en la pelvis o cualquier sangrado vaginal anormal.
Estudios cuidadosos han
demostrado que los beneficios de la terapia adyuvante para el cáncer
de seno superan los riesgos del tratamiento: mayor probabilidad
de supervivencia. No obstante, es importante que las mujeres compartan
las preocupaciones que puedan tener acerca del tratamiento o los
efectos secundarios con su médico o con el proveedor de atención
médica.
Es posible obtener más
información y materiales impresos acerca de los efectos secundarios
de la quimioterapia y del tamoxifeno por medio del Servicio de Información
sobre el Cáncer (CIS) o de otros recursos que se indican
más adelante.
¿Cómo
responden los médicos y científicos a las preguntas
acerca de la terapia adyuvante para cáncer de seno?
Para saber cómo tratar el cáncer de seno más
efectivamente, los médicos y científicos están
conduciendo estudios de investigación llamados estudios clínicos.
En estos estudios, los investigadores comparan dos o más
grupos de pacientes que reciben tratamientos diferentes. Tales estudios
pueden demostrar si los nuevos tratamientos son más efectivos
o menos que los estándar y en qué forma se comparan
los efectos secundarios. Las personas que participan en los estudios
clínicos tienen la primera oportunidad de recibir los beneficios
de los nuevos tratamientos y, al mismo tiempo, contribuyen a aumentar
el conocimiento médico.
Fuente
Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
http://www.cancer.gov/
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