Cobertura de Seguro Médico en Estados Unidos

La mayoría de los consumidores poseen cobertura de atención médica a través de su empleador. Otros obtienen atención médica pagada a través de un programa gubernamental como Medicare, Medicaid (en inglés) o el Departamento de Asuntos de los Veteranos.

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Si usted ha perdido una cobertura colectiva brindada por un empleador debido a la pérdida de su empleo, fallecimiento, divorcio o pérdida de la condición de "hijo dependiente", tal vez pueda continuar con su cobertura temporalmente bajo la Ley de Reconciliación del Presupuesto General Consolidado (COBRA, por su sigla en inglés). Usted, y no el empleador, paga por esta cobertura. En cualquiera de los casos anteriores, le deberán dar al menos 60 días para que usted decida si desea adquirir la cobertura.

Algunos estados ofrecen una serie de seguros a los residentes que no pueden obtener cobertura debido al estado de su salud. Para saber si dicha serie de seguros se encuentra disponible en el estado en que usted reside, comuníquese con el departamento de seguros de su estado.

La mayoría de los estados también ofrecen cobertura gratuita o de bajo costo para niños que no tienen seguro médico. Para más información en español, visite el sitio web InsureKidsNow.gov o llame gratis al 1-877-KIDS-NOW (543-7669) y pregunte por alguien que hable español.

Planes de atención médica

Al adquirir un seguro médico, por lo general, sus opciones caerán dentro de una de estas tres categorías:

Los planes tradicionales de seguro médico de pago por servicios prestados suelen ser la opción más costosa. Sin embargo, ofrecen mayor flexibilidad para seleccionar un proveedor de atención médica.
Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por su sigla en inglés) ofrecen copagos más bajos y cubren los costos de un mayor número de servicios preventivos, pero las opciones de proveedores de atención médica son limitadas. El Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad evalúa y acredita a las HMO. También le permite averiguar cuáles seguros de salud están acreditados en su estado. Si desea obtener esta información por teléfono, llame gratis al 1-888-275-7585.
Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por su sigla en inglés) ofrecen copagos más bajos, al igual que las HMO, pero le brindan mayor flexibilidad al momento de seleccionar un proveedor. Un plan de PPO le proporciona una lista de proveedores de la cual usted puede elegir.

ADVERTENCIA: Si usted recibe atención médica fuera de la red de su plan de HMO o PPO, es posible que tenga que pagar una parte o la totalidad de los costos.

Al elegir entre los distintos planes de atención médica, deberá leer las letras pequeñas y hacer numerosas preguntas, tales como:

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¿Tengo derecho a ir a cualquier médico, hospital, clínica o farmacia que elija?
¿Están cubiertos los servicios de especialistas tales como oftalmólogos y dentistas?
¿Cubre el plan condiciones o tratamientos especiales, tales como embarazo, atención psiquiátrica y terapia física?
¿Cubre el plan servicios domiciliarios o atención en un hogar de ancianos y convalecientes?
¿Cubrirá el plan todos los medicamentos que el médico pudiera recetarme?
¿A cuánto ascienden los deducibles? ¿Hay algún copago?
¿Qué es lo máximo que tendré que pagar de mi bolsillo para cubrir los gastos?
¿Hay algún límite en los gastos cubiertos en un año y de por vida?
En caso de que hubiera una disputa sobre una factura o un servicio, ¿cómo se manejaría? En algunos planes se le puede solicitar que busque a un tercero para resolver el problema.

Cómo apelar las decisiones de la aseguradora de salud

Si su compañía de seguro de salud le ha negado cobertura para el cuidado médico que usted recibió, usted tiene derecho a apelar el reclamo y pedir que la compañía revierta la decisión. Usted puede ser su propio defensor. Esto es lo que usted puede hacer:

Revise su póliza y explicación de beneficios.
Contacte a su asegurador y mantenga registro detallado de sus comunicaciones (copias de cartas, fechas y horas de las conversaciones).
Pida toda la documentación necesaria a su doctor o su empleador para apoyar su caso.
Escriba una carta de queja formal explicando qué servicio médico le fue negado y por qué usted está apelando mediante el proceso interno de la compañía.
Si no se le concede la apelación interna en el paso 4, haga un reclamo en el departamento de seguro de su estado. Para más información consulte los sitios web de la Liga Nacional de Consumidores (en inglés) o statehealthfacts.org (en inglés).