Centroamérica y su Situación de Salud.

Este estudio se realizó como parte del Proyecto de Acción Concertada denominado "Salud en Conglomerados Humanos de América Latina", el cual es financiado por la Unión Europea.

La Universidad South Bank del Reino Unido se responsabilizó de la coordinación general del estudio. El Instituto Centroamericano de la Salud coordinó el trabajo de campo en Centro América, y el consultor Walter Flores de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool tuvo a su cargo el estudio.

El objetivo del estudio era realizar una comparación y revisión de los problemas y sistemas de salud en sectores urbanos en las ciudades de Guatemala, Managua, San José, San Pedro Sula y San Salvador, partiendo de las siguientes preguntas:

• ¿Existen variaciones entre las ciudades estudiadas en cuanto a indicadores socioeconómicos y de problemas de salud?
• ¿Se ha logrado que las políticas de descentralización y de desconcentración de los sistemas de salud faciliten que las autoridades urbanas de salud asuman mayor responsabilidad por la salud de sus ciudadanos?
• ¿Responden los sistemas de salud en estas ciudades a las necesidades de salud específicas de sus residentes urbanos?

Las fuentes de información fueron fundamentalmente datos secundarios y entrevistas personales a investigadores, académicos y funcionarios de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales de cada una de las ciudades.

Principales hallazgos:

Situación de salud:

A pesar de algunas diferencias, los perfiles de salud en las cuatro ciudades (Guatemala, Managua, San José y San Salvador) parecen ser similares. Las principales causas de morbilidad y mortalidad en estas ciudades están relacionadas con las enfermedades transmisibles. Sin embargo, está emergiendo la presencia de enfermedades no transmisibles, las cuales vienen en aumento cada año. Esta situación sugiere que las ciudades se encuentran en una de las etapas iniciales de un periodo de transición epidemiológica.

San Pedro Sula muestra un perfil muy diferente. En esta ciudad, (con la excepción del HIV/SIDA) las enfermedades no transmisibles son la principal causa de mortalidad para todos los grupos de edad. Sin embargo, en términos de morbilidad, las principales causas son enfermedades transmisibles. La situación epidémica del HIV/SIDA en esta ciudad es única. La incidencia anual y el total de casos superan por casi tres veces a los reportados en otras ciudades. San Pedro Sula (SPS) es también única en términos de las causas de mortalidad por violencia. A diferencia de las otras ciudades, la violencia en SPS fue la causante de la mitad de las muertes en el año 1999. La violencia es además la mayor causa de mortalidad en el grupo de edad de 5 a14 años.

Situación socioeconómica:

Todas las ciudades incluidas en este estudio experimentaron un rápido crecimiento urbano en las últimas dos décadas. Guerras civiles y el estancamiento económico parecen ser las principales razones para la exacerbada migración rural a Managua, San Salvador y la Ciudad de Guatemala. La migración interna causada por las condiciones económicas se mantiene en todas las ciudades, pero sólo San Pedro de Sula y San José parece que lograron asimilar la creciente presión de demanda por empleo al reportar un bajo índice de desempleo (menos de 3%). Las ciudades de Guatemala y San Salvador presentan un relativo alto nivel de desempleo, mientras que en Managua la situación más difícil se da en términos de la falta de oportunidades de empleo para la población urbana.

El empleo informal es una característica común en la mayoría de las ciudades de Centro América. Esta situación es particularmente notoria cuando se compara con otras ciudades de Latinoamérica. Las guerras civiles y las crisis económicas provocaron desplazamientos de gran cantidad de gente de las áreas rurales hacia las metropolitanas causando esta situación.

El sector informal ha estado aumentando en todas las ciudades de Centro América también por la mayor participación de las mujeres, especialmente madres. Los datos obtenidos durante este estudio muestran que la proporción de familias donde la mujer es jefe de familia es muy alto, llegando a ser una tercera parte en San Salvador.

Desigualdades Sociales en Salud:

Los datos disponibles no estaban desagregados por grupos socioeconómicos para ninguna de las ciudades estudiadas, aún así, con la información obtenida se demuestra claramente la desigualdad social en la situación de salud y el acceso a los servicios básicos entre las ciudades. Por ejemplo, la mortalidad causada por situaciones de violencia es la primer causa de muerte en áreas marginales de Managua (Ciudad Sandino), mientras que para toda la ciudad ocupa el cuarto lugar. Algunas áreas marginales de la ciudad presentan un índice de analfabetismo del 27%, mientras que para todo Managua es de sólo 9%.

Costa Rica, que es considerado como el país con menor desigualdad de Centro América, también muestra diferencias en distintas áreas de la ciudad de San José. Por ejemplo, se ha estimado que sólo el 40% de toda la población marginal tiene acceso a los servicios básicos de salud. También, se reporta que una de las áreas marginales del centro de San José tiene una cobertura de inmunización de un 40% que contrasta con el 90% de cobertura que se reporta para toda la ciudad.

Respuestas Institucionales:

Durante el estudio no fue posible encontrar evidencias que reflejaran la implementación de planes de servicios de salud particulares para enfrentar las condiciones especiales de salud de las poblaciones urbanas en las principales ciudades. La mayor parte de los funcionarios entrevistados durante el estudio, declararon que la falta de acciones particulares restringe la atención de problemas de salud específicos de la población urbana en condiciones de pobreza. San José es la única ciudad donde se ha iniciado un proceso que pretende mejorar la prestación de este tipo de servicios de salud orientados a la población urbana en condiciones de pobreza. El plan consiste en sub-contratar proveedores privados de servicios básicos de salud en las áreas marginales de San José, este proceso está programado para iniciar a finales del año 2000. A pesar de esto, un funcionario experto en salud pública expresó que tal acción no debe ser considerada como un plan maestro para atender la salud urbana.

Ninguno de los procesos de descentralización o de desconcentración han facilitado que las autoridades de salud y las municipales adquieran mayor responsabilidad y actúen en forma proactiva para atender las demandas de salud y socioeconómicas. En el caso específico de San José, existen políticas organizacionales como la transferencia de la responsabilidad de la prestación de los servicios de salud del Ministerio de Salud hacia el Instituto de Seguridad Social. Sin embargo, tales políticas han creado un vacío importante en la prestación de servicios de salud especialmente en los grupos urbanos más pobres. Estos vacíos podrían ser el resultado del proceso de cambio y podrían ser resueltos en un futuro cercano.

La planificación urbana por sí misma no ha sido suficiente para enfrentar estos problemas de las ciudades centroamericanas. Esto sucede porque ningún plan podría funcionar con guerras civiles ni las crisis económicas que impulsan a la población rural a emigrar a las ciudades. Por ejemplo, las poblaciones de Managua y San Salvador crecieron dramáticamente durante la guerra civil que afectó a los dos países. Esas dos ciudades son habitadas hoy día por más de una cuarta parte de la población total del país.

Violencia urbana: un desafío mayor

La violencia es claramente una de las condiciones más importantes, está presente como problema de salud en todas las ciudades, y por tanto debe ser estudiada. En particular, este fenómeno está llegando a niveles extremos en San Pedro Sula y San Salvador. Los datos recogidos muestran que la violencia reportada en San Salvador está sobrepasando en incidencia a otras ciudades de Latinoamérica como Cali en Colombia y Río de Janeiro en Brasil (Cruz, 1999). Para el caso de San Pedro de Sula, el hecho de que la violencia es la mayor causa de mortalidad en niños y niñas con edades entre 5 y 14 años la constituye en el principal problema de salud pública. Sin embargo, la violencia no debe ser de la responsabilidad y preocupación única del sector salud. Los fenómenos de violencia demandan un tratamiento multisectorial. El mayor desafío es probablemente lograr ese tratamiento; sobretodo porque aún no aparece ninguna evidencia clara de algún programa o idea que fuera efectiva en ciudades centroamericanas.