Estados Depresivos en Pacientes Mujeres
La Perspectiva de los Estudios de Género

Irene Meler

Los trastornos depresivos afectan en forma diferencial a la población femenina. La proporción de mujeres deprimidas oscila de acuerdo a diferentes estudios entre dos a uno a tres a uno respecto de los consultantes varones. Esta tendencia ha favorecido una modalidad específica de psiquiatrización de su conflictiva.

Coincidiendo con autoras que han estudiado esta problemática (Burín, M. et al. 1990; Dio Bleichmar, E. 1991), considero que ésta es una de las formas en que se expresa el particular malestar de las mujeres en la Cultura. Quienes trabajamos en la intersección de dos discursos, el psicoanalítico y el de los estudios de Género, nos enfrentamos al desafío de articular en forma significativa una perspectiva focalizada en lo intrapsíquico y en los vínculos tempranos al interior de la familia, con otra cuyo interés es el estudio del imaginario social, y de las instituciones que reproducen estilos de vida vinculados con modalidades específicas de subjetivación y por ende, de psicopatología.

Así como en el campo intrasubjetivo la singularidad de cada sujeto reclama el estudio de casos uno a uno, el campo social dista de ser homogéneo en la postmodernidad. Sin embargo, del mismo modo en que la unicidad no impide establecer el diagnóstico del estilo personal y de la modalidad de sufrimiento, también es posible cierta tipificación de los sujetos de acuerdo a su estatuto social y cultural, origen étnico, cohorte generacional etc..

Nuestra reflexión se inserta en el contexto del diálogo interteórico, y aunque a veces nos parece estar en la torre de Babel, no renunciamos a la interdisciplina debido a una convicción compartida y creciente acerca de su carácter inevitable (Ver Flax J. 1990)

Sobre la base de un estudio de caso, intentaré desplegar una visión que integre estas vertientes teóricas.

Nydia solicitó atención a los cuarenta y ocho años de edad, después de haber finalizado un análisis prolongado, al que acudió debido a sus estados depresivos recurrentes, que requerían medicación contínua. Su demanda para ese período fue un tratamiento más ágil, que se focalizara en sus problemáticas actuales, especialmente en sus conflictos de pareja y la relación con sus hijos. Con esta consigna me fue referida, y comenzó su análisis.

El origen infantil de sus dificultades, fue, según su relato, un episodio de despersonalización, acaecido a temprana edad, (aproximadamente a los cinco años), un día en que su madre salió junto a su hermana y ella quedó sola. Se contemplaba en el espejo y no se reconocía, y esta angustia persistió durante largos años, experimentando al momento de la consulta aún una cierta inquietud ante el espejo, lugar sin embargo frecuentado, ya que se trataba de una mujer bonita y sumamente preocupada por su belleza.

La relación con su madre era conflictiva, mientras que el padre fue una figura débil y poco atractiva. Nunca se sintió aceptada, siendo considerada fea y mala, mientras que su hermana menor respondía a las espectativas maternas, por ser una niña tranquila, gordezuela y de aspecto angelical. En la vida adulta, había triunfado por sobre esa hermana, ya que su situación social y su desarrollo personal eran muy superiores. Durante su juventud, demostró una considerable autonomía, trabajando y ayudando a sus padres, que no estaban en buena situación económica y tenían escasa instrucción.

Se unió a un hombre separado de su primer esposa, ambicioso y competitivo, con serias dificultades en su vínculo con los hijos del primer matrimonio, y dedicado a negocios especulativos con los que obtenía mucho dinero, pero que tenían la característica de generar una constante inseguridad, alternándose las pérdidas y las ganancias con una velocidad que a Nydia le resultaba angustiosa. En esta unión conyugal, la autonomía e iniciativa que la paciente desplegó mientras era soltera, fueron delegadas en el marido, quién planteó desde el comienzo que, según su criterio, la paz del hogar residía en una estricta división sexual del trabajo: "Vos no te metas en los negocios, dejame eso a mí, y ocupate de la casa y de los chicos". Este comentario, que puede parecer banal y a lo sumo algo convencional, encubría una profunda rivalidad narcisista, que se pretendía regular mediante la separación de territorios de competencia. Efectivamente, funcionaron muchos años de este modo, transformándose ella en una verdadera experta en relaciones familares, mientras que él apenas se conectaba con sus dos hijas.

En cuanto al area laboral, Nydia tuvo un negocio a su cargo, pero lo abandonó por temor a descuidar a su hija menor, que era pequeña, y contribuyó a esta decisión un comentario de su marido, quién dijo que él ganaba en un suspiro el dinero que ella obtenía en un mes. Como efectivamente era cierto, Nydia decidió dejar su trabajo, pasando desde ese momento a depender económicamente del marido.

La relación entró en conflicto rápidamente, ya que ella comenzó a oponerse a las maniobras especulativas del esposo, debido a la inseguridad constante en que la colocaban. Sólo en el curso de su tratamiento logró poner en palabras su percepción, antes desmentida, de que siempre había terceros perjudicados en estas transacciones.

Su primer episodio depresivo, de extrema gravedad, se desencadenó con motivo de una enfermedad del marido, la cual tuvo un diagnóstico dudoso ya que parecía un cuadro grave, aunque luego se resolvió con facilidad. Su sufrimiento no disminuyó con la resolución del problema, debiendo ser medicada e iniciando en ese momento su primer análisis.

Su matrimonio se prolongó durante largos años, signados por el constante conflicto, violencia física esporádica, e infidelidades del esposo. Las hijas presentaron diversas dificultades en relación con esta situación, presentando la menor conductas impulsivas y adictivas. A pesar de la toxicidad del ambiente familiar, y de la clara percepción que ella tenía de esa situación, durante mucho tiempo no pudo modificarla, repitiéndose en forma monótona los episodios conflictivos, la violencia y las depresiones. Por momentos me parecía formar parte de un pacto perverso, donde ella sostenía un vínculo destructivo, sin modificarlo ni romperlo, por una parte debido a la transferencia de su desamparo infantil, y por la otra, en función los beneficios económicos y narcisistas derivados de la unión. El análisis, en ese contexto, era utilizado como un recurso para soportar la situación.

En ese período, Nydia emprendió y completó estudios, relacionándose con ambientes extrafamiliares y reconquistando cierta autonomía, pero sin cambiar la situación de base. Dudo que, de mantenerse el statu quo económico, hubiera podido evitar la cronificación. Pero ocurrió que, en función de transformaciones del contexto nacional, el esposo comenzó a deteriorarse en el aspecto laboral, llegando a quedar con muy escasos recursos. Esta circunstancia promovió la necesidad de que ella retomara una actividad productiva, desempeñándose exitosamente, con un estilo completamente diverso al de su marido. Mientras que él se embarcaba en empresas ambiciosas y arriesgadas, su modalidad de gestión era prolija y en pequeña escala, no faltándole sin embargo iniciativa y creatividad, pero siempre sin asumir demasiados riesgos. Así logró solventar su subsistencia, decidiendo en ese momento la separación. Los episodios depresivos no volvieron a repetirse durante ese período, pese a que enfrentó situaciones de desamparo y extremo conflicto, manteniéndose activa, y disfrutando de la existencia de un modo en que no había podido hacerlo en sus épocas de mayor abundancia y protección.

Una primer cuestión que resulta de interés discutir, hace al peso relativo de las series complementarias (Freud 1917). Comparto la importancia que se ha asignado a las experiencias tempranas para la estructuración del Aparato Psíquico, pero a la vez, considero relevantes las circunstancias actuales, en tanto es ante conflictos del presente y sus implicancias futuras donde se actualizan y resignifican las disposiciones básicas ya establecidas. Las primeras controversias en el campo del Psicoanálisis acerca del sentido retrospectivo o prospectivo de los síntomas, dejan lugar hoy día a una comprensión más flexible, posibilitada entre otras cosa por el desarrollo del concepto de resignificación. Es así como una psicoanalista francesa, M. Torok (1964) puede decir: "Entendemos por dimensión prospectiva de un síntoma y del conflicto que lo subtiende , su aspecto propiamente negativo, que no es solución de ningún problema y que no se define más que por alguna cosa, aún inexistente, que aún no ha acaecido: el paso adelante que impidió realizar".

Consideraré entonces, la forma en que la disposición infantil se actualiza en función de circunstancias actuales muy específicas.

En la historia vital de Nydia, es posible construír una intensa relación de apego preedípico con su madre, respecto de la cual demoró en establecer las fronteras entre el Self y el Objeto. Esta persistencia de la identificación primaria facilitó que una experiencia que podría haber sido significada como celos y abandono, afectara el sentido de identidad, en una forma que podría expresarse a través de la frase "Qué soy yo sin mi madre".

N. Chodorow (1978) y E. Dio Bleichmar (op. cit.), han estudiado la relación preedípica entre madre e hija, coincidiendo en destacar la fusión, indiferenciación y extensión narcisista como características de este vínculo temprano, en oposición a la diferenciación y sexualización precoz que signa la relación de la madre y el hijo. El carácter diferencial del vínculo se explica en base a la percepción que la madre construye acerca del infante, como perteneciendo al mismo u a otro colectivo genérico. La pertenencia al mismo género, favorece ser tratada como "otro Yo" de la madre. Karen Horney (1923) ya había trabajado previamente el efecto de la indiscriminación de la hija con respecto a su madre, respecto de las fantasías histéricas de seducción por parte del padre u otros familiares. Según ella, la niña identificada masivamente con su madre, supondría haber experimentado solidariamente el coito con el padre. La amenaza de pérdida del objeto primario afectaría en estos casos profundamente al Self, ya que, tal como lo señala Freud en "Duelo y Melancolía" (1917), la relación sería de índole narcisista, fuerte y lábil a la vez, ya que el objeto, transformado en objeto de necesidad, estaría indiferenciado del propio ser.

Ahora bien: ¿es éste el destino fatal, el camino que canónicamente seguirá siempre la relación madre-hija?. Podría referirse a la semejanza sexual anatómica un destino inamovible. Pero N. Chodorow (op. cit.) aporta una perspectiva que destaca la importancia de la modalidad de ejercicio maternal y parental, al interior de la familia nuclear urbana, caracterizada, al momento de realizarse el estudio, por una estricta división sexual de las tareas. Suponemos que una niñita que recibe cuidados primarios por parte de ambos padres, tal como ocurre en muchas familias jóvenes actualmente, establece tempranas diferenciaciones entre ambos objetos parentales, lo que a su vez, podrá estimular una mayor discriminación entre sí misma y su madre. A su vez, una madre postmoderna, se ve obligada por la velocidad del cambio social a diferenciar prontamente entre su Self y el de su descendiente, debido a la brecha generacional acrecentada, que induce sentimientos de extrañamiento entre padres e hijos. La disminución de la idealización colectiva del ejercicio maternal, favorece el surgimiento de otros deseos e ideales, que operan como agentes diferenciadores de la díada narcisista. La imagen de una madre que sólo desea a su bebé, va quedando restringida a un período histórico en que llegó a su apogeo el imperativo maternal de la Modernidad.

Por lo tanto, de acuerdo a nuestra perspectiva, Nydia presentaba una patología cuya fecha de nacimiento es posible de datar en los años cuarenta, época en que el culto hipertrófico de la maternidad pretendía restañar las heridas de la guerra. Posiblemente, su madre sufrió el proceso de nuclearización familiar y de aflojamiento de los lazos con los padres, experimentando sentimientos de orfandad que a su vez indujo en Nydia, a quién trató de un modo que fomentaba el apego y a la vez lo frustraba.

En cuanto a la relación conyugal, el esposo, elegido en un principio como instrumento de triunfo en la confrontación con su hermana y por extensión con sus semejantes, fue, considerado como una posesión preciosa, que le permitió tener "algo más" que lo obtenido por su madre y que su hermana. Su posición social operó durante mucho tiempo como revancha, y a la vez como ofrenda hacia la madre, cuyo amor deseaba obtener mediante la utilización de la potencia fálica del marido. Pero se fue desarrollando un proceso regresivo, tal como lo describe Freud (1931), por el cual, tras la aparente transferencia paterna, reapareció la imago de la madre preedípica transferida sobre su pareja. Se produjo en este sentido un efecto siniestro, ya que, quién fue convocado como auxiliar en la lucha por seducir y a la vez superar a la madre, se transformó en otra versión de la misma. La dependencia que se fue estableciendo progresivamente en el vínculo, ayudaba a reeditar el apego ambivalente, donde coexistía junto al sentimiento de no poder vivir sin él, el odio por la inermidad en que la paciente suponía quedaría de faltarle su compañero.

El primer episodio depresivo, puede ser comprendido desde esta perspectiva como una interiorización de una relación de amor -odio, escenificándose a la vez, el pedido de auxilio ante el desamparo y el deseo de muerte como expresión del anhelo de liberarse.

Nuevamente nos interrogamos acerca del origen intrapsíquico de esta modalidad vincular, o si se puede referir a un avatar relacional universal. Consideramos que las características reales que la relación de pareja tuvo en esa generación, favorecieron la reedición del vínculo preedípico. En las parejas que hemos llamado tradicionales, definidas por el dominio masculino (Meler 1994), la concentración de poder económico y social en manos del hombre reedita la indefensión de la relación madre hijo de los primeros estadios de la vida. Pareciera que las mujeres fueron exigidas en esos vínculos a representar el rol del infante, arrogándose el varón la omnipotencia supuesta en la madre. El rol proveedor, típificado como masculino, sería una modalidad institucionalizada de desposesión de la madre preedípica y expropiación de sus poderes. En estas mujeres, se fue creando lo que se llamó "indefensión aprendida". Este término es utilizado cuando se estudia la violencia doméstica, pero puede hacerse extensivo a la indefensión económica y social que se favoreció mediante la división sexual del trabajo propia de las sociedades industriales.

En el último período del vínculo conyugal, donde se incrementó la violencia y el malestar era cotidiano, Nydia hacía esporádicas declaraciones de amor, al estilo "sin embargo lo quiero". Mi actitud fue de extrema prudencia, respetando su decir, pero no podía evitar una percepción de inautenticidad. De acuerdo a la experiencia clínica obtenida en la atención de mujeres involucradas en este tipo tradicional de unión de pareja, considero que la referencia al amor es un recurso ideológico disponible en el sistema de representaciones imaginarias que contextuó su vida, y que es utilizado para enmascarar defensivamente sentimientos de desamparo, dependencia y humillación. En este caso, esa impresión se corroboró a través del seguimiento posterior a la separación, donde el sentimiento predominante fue de alivio, aunque sin negar la pena por el proyecto fracasado y la ternura hacia el ex marido. Otra observación recurrente, es que en estos casos, cuando se entabla otro vínculo de pareja, las mujeres evitan repetir la dependencia, buscando relaciones menos asimétricas, donde retienen cierto dominio.

Si a partir de esta viñeta, intentamos sistematizar los factores predisponentes para la aparición de trastornos depresivos en las mujeres, podemos considerar los siguientes:

*Relación fusional narcisista con la madre, favorecida por pertenecer al mismo género sexual y por ende ser tratada como semejante. Emilce Dio Bleichmar considera que dado el predominio de la corriente heterosexual en la madre, el vínculo que ésta entablará con la niña será menos erotizado. En un trabajo anterior (Meler 1987) he disentido parcialmente con esta caracterización, ya que el tabú del incesto genera en muchos casos una conducta más cautelosa en cuanto al contacto sensual con el varoncito, mientras que con la niña la hipertrofia de la ternura está más permitida. Esta es una forma en que se expresa el amor a sí mismas de las mujeres, que si bien en muchos casos aún prefieren un hijo varón (Freud 1933), renunciando así a re-producirse (Irigaray 1974), expresan en lo privado un amor que resiste a la devaluación ancestral del propio género. Coincido en la observación de que esta ternura es indiferenciada, y que el cuerpo de la infante es vivido como extensión del propio, situación que será reeditada en la vida adulta de las mujeres, cuyo cuerpo encarna, como lo señaló Michèle Montrelay (1970), el cuerpo materno como primer objeto de deseo.

El vínculo arcaico madre-hija, deja su impronta en cuanto a la modalidad de relación objetal, de ser a ser. Luce Irigaray (op. cit. ) destaca también la importancia del apego pulsional precoz, y el hecho de que, mientras el varón ve transformada la interdicción en promesa de otra mujer, la niña sólo podrá recuperar a su madre mediante la identificación. Según esta autora, el carácter más radical de la renuncia femenina, genera una predisposición hacia trastornos depresivos. Las teorizaciones sobre este período son contradictorias, ya que Montrelay (op. cit.) postula en cambio que la pérdida del objeto primario nunca se consuma totalmente en las mujeres. Esta aparente confusión se debe a la indiferenciación propia de ese estadio evolutivo, entre relación de objeto e identificación.

*Las características del vínculo temprano, favorecen la constitución de lo que ha sido llamado un "self en relación" (Baker Miller 1987), y que de algún modo coincide con el planteo freudiano de "Duelo y Melancolía". Esta modalidad subjetiva permite internalizar el objeto de amor perdido, con mayor facilidad que en los casos en que la frontera Yo-no Yo es más nítida. Sin embargo, es necesario aclarar que la alternativa no pasa forzosamente por una subjetivación al estilo masculino, sino que la porosidad de los límites del Self, que se refuerza con la experiencia del embarazo, y que es vivida por muchas mujeres aunque no sean madres, en función de su mayor dependencia de una red vincular, puede permitir desarrollos de elevado nivel simbólico, signados por la capacidad de empatía e identificación. Entre otros casos, ésta es una buena razón para la elección de la práctica del psicoanálisis u otros métodos terapèuticos por parte de las mujeres (Dolto 1982).

*La interdicción de la expresión pulsional en sus vertientes sensual y hostil, ha sido característica de la subjetivación de las mujeres. En este caso, la vuelta contra sí misma de la hostilidad, que puede tornarse en masoquismo (Freud 1933), es otra circunstancia que coadyuva a la instalación de estados depresivos. La condición social de las mujeres es la clave para comprender esta inhibición de la expresión pulsional. En tanto el lazo social fue establecido entre varones a través del intercambio de mujeres (Lèvy Strauss 1949), se produjo la pasivización de su sexualidad, (Fernández, 1993) y la represión o/y vuelta contra sí misma de la hostilidad (Burin, 1987). Es conocida la prevalencia de sociopatías e impulsiones entre los hombres, lo que constituye una manifestación del malestar específico propio de la masculinidad social. En circunstancias en que un varón se pondría violento, muchas mujeres se entristecen y autoreprochan. Ya Ernest Jones (1927) destacó que no existe una relación simple entre satisfacción pulsional y severidad del Super Yo. Por el contrario, según ese autor, el sadismo superyoico se acrecienta con la frustración. Este es el caso de las mujeres tradicionales.

*La mistificación del amor romántico (Schmuckler 1982), prevalente en el imaginario social moderno, y la prescripción de legitimar la sexualidad mediante el amor, ha funcionado en el sentido de estimular el establecimiento de vínculos de exclusividad y extrema dependencia emocional por parte de las mujeres con respecto de sus parejas. Como es sabido, los hombres que más se ajustan al estereotipo masculino, no otorgan la misma importancia al amor en sus vidas, invistiendo el trabajo y sus logros personales, así como el propio despliegue pulsional, como emblemas para acreditarse ante sus semejantes. Es posible que encontremos modalidades semejantes de subjetivación en mujeres más jóvenes y con ideales del Yo postconvencionales (Dio Bleichmar 1985).

*La división sexual del trabajo, ha adquirido características extremas a partir del industrialismo, al disociarse como nunca la esfera pública del mundo privado, quedando las esposas en condición dependiente, mientras que su tarea carece de legitimación y reconocimiento social, por lo que no alcanzan un status genuinamente adulto. La dependencia económica y social con respecto del marido, se refuerza recíprocamente con la dependencia afectiva antes descripta. Estas condiciones de vida, fomentan la reedición de la relación preedípica al interior del matrimonio, vínculo que ya Freud caracterizó como de intensa ambivalencia. Es fácil en ese contexto, que la amenaza de pérdida del cónyuge o de su amor, desencadene crisis depresivas. A esto hay que agregar que existe una verdadera falta de entrenamiento en el ejercicio de habilidades necesarias para el desempeño en el mundo social. El autoreproche de ser inútil, típico de las crisis depresivas, podría repensarse teniendo en cuenta la real incapacitación para la vida autónoma.

*El ejercicio de la parentalidad en forma exclusiva, participando el padre sólo como referente simbólico y proveedor económico, sobrecarga material y emocionalmente a las madres. Los hallazgos psicoanalíticos acerca del desarrollo temprano y la importancia de las primeras experiencias, han contribuído impensadamente a culpabilizar el ejercicio maternal. En un período de la historia en que la familia fue filiocéntrica (las familias más jóvenes se centralizan en torno de la pareja conyugal y por ese motivo se disuelven con facilidad cuando el vínculo deja de ser satisfactorio), el proyecto de vida residió en gran medida en el éxito de los hijos, siendo considerada la madre como responsable en caso de que éstos presentaran problemas. Las dificultades de los hijos son uno de los principales factores depresógenos. La práctica de la maternidad tal como es ejercida aún hoy día, implica una paradoja de difícil resolución. La madre debe identificarse profundamente con el infante para poder asistirlo en su desamparo inicial, realizando una intensa investidura libidinal y transformándolo en su principal emblema narcisista, para ir dando lugar, al poco tiempo y en forma progresiva, al despliegue de autonomía necesario para su desarrollo, despidiéndolo finalmente, para mantener en muchos casos una relación distante. Cuando no existen otras fuentes de suministros narcisísticos, ni demasiadas posibilidades de desplazamiento de la investidura libidinal, están dadas las condiciones para el surgimiento de lo que Rose Oliver (1981) llamó "el sindrome del nido vacío", asociado a la depresión.

Como vemos, para comprender en forma integrada el origen y sentido de los trastornos depresivos en pacientes mujeres, resulta necesario articular nuestros conocimientos acerca del desarrollo temprano con la consideración de las circunstancias actuales de la vida cotidiana y los temores que existen acerca del futuro. En muchos casos no se trata sólo de levantar represiones para que aflore material infantil, sino de resolver la operatividad de la desmentida de situaciones reales y actuales, que no se desea conocer por que afectan seriamente el autorespeto, en especial en función con la inevitable comparación con la vida de mujeres más innovadoras, que despliegan una mayor autonomía. Esta confrontación, que a veces se produce entre las condiciones de vida de las madres y las hijas, también opera como factor depresógeno.

Los factores antes enumerados contribuyen al surgimiento de estados depresivos especialmente en mujeres aculturadas en forma tradicional, y que experimentan una crisis con características particulares en la mediana edad (Burin 1987). Sin embargo, también se han descripto estados depresivos en mujeres innovadoras, con una carrera laboral exitosa (Burin 1994), en función de limitaciones en su desarrollo asociadas a su condición de género.

No es posible finalizar sin aclarar que no consideramos al proceso de autonomización como garante de ningún supuesto estado de salud y mucho menos de felicidad. Sin duda surgirán otras modalidades de malestar cultural, y persistirá algo que nunca falta y que Freud denominó "el infortunio común". Sin embargo, la posibilidad del despliegue de actividad favorece una elaboración de los avatares de la existencia que estimamos de mejor pronóstico.

Aviso

La información que usted encontrará en este artículo no pretende substituir el necesario consejo médico o la necesidad de un tratamiento profesional médico para una dolencia o transtorno en su salud.

Siempre debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico