La Depresión: Hacia una Nueva Conceptualización Dimensional
Prof. Dr. Enrique Galli
Summary
Depressions: towards a new dimensional conceptualization
Professor Delgado in 1950 said about depression: "The main and archetypal form of this instictive like disorder is the vital, endogenous depression". Professor Pichot in 1966 said about depression:"The classification of the depressive condition is atpresent a non-solved problem. Depression has been ambiguously defined. There is no agreement in basis items like the categorical or dimensional nature of its classification".
Therefore, we attempt an endogenous, unitary,and dimensional conceptualization in a nosologic continuum from minor depression to major depression basing our opinion on Delgado and Kendell.
We define the basic nucleus of depression as an instinctive-volitive disorder of the time-perception with a secondary commitment for the affective, cognitive, and somatic.We consider fundamental for the clinical diagnostic of depression the congruent change of the personality, biological functions and the circadian rhythm.
We propose basically a biological therapeutic with a biopsychospiritual perspective in opposition to any exclusively psychological perspective.
We insist in the contemporary biological approach and the spiritual approach lonely supported by Honorio Delgado in this century.
ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2, 148-155,1997.
Key words
Vital depression, dimensional conceptualization, change.
Sumario
En 1950 el Profesor Delgado dijo acerca de la depresión: "La forma principal y arquetípica de este desorden de tendencias instintivas es la depresión vital, endógena". El Profesor Pichot en 1966 decía: "La clasificación de los estados depresivos es en el momento presente un problema sin resolver. La depresión ha sido hasta ahora ambiguamente definida. No existe acuerdo en los problemas básicos como la naturaleza categorial o dimensional de la clasificación".
Por eso nosotros intentamos una conceptualización endógena, unitaria y dimensional, en un continuo nosológico desde la depresión menor hasta la depresión mayor, basándonos en Delgado y Kendell.
Definimos como núcleo básico de la depresión el trastorno instintivo-volitivo y vivencial del tiempo, con un compromiso secundario de lo afectivo, lo cognoscitivo y lo somático. Consideramos para el diagnóstico clínico de la depresión que lo fundamental es el cambio congruente dela personalidad, de las funciones biológicas y de los ritmos circadianos.
Proponemos una terapéutica básicamente biológica, pero desde una perspectiva biopsicoespiritual, contrariamente a cualquier tipo de perspectiva exclusivamente psicológica.
Insistimos en el enfoque biológico contemporáneo y en el enfoque espiritual propuesto y mantenido solitariamente durante este siglo por el Prof. Honorio Delgado.
Palabras clave
Depresión vital, conceptualización dimensional, cambio.
Dimensión histórica
Los conocimientos sobre la depresión, en un contexto epistemológico, tienden a sistematizarse a través de una clasificación. Hipócrates fue el primero en definir la melancolía. Galeno, en el siglo II, adhiriéndose a la patología humoral identifica tres formas de melancolía: lacerebral, la corporal y la del tubo digestivo. A la caída de la cultura grecolatina sobrevino una etapa de oscurantismo en la psiquiatría, de la que sin embargo se rescatan dos obras: el Tratadode la melancolía de Bright, en 1586 y la Anatomía de la melancolía de Burton, en 1624.
Aunque Kraepelin en la 8ª edición de su obra(1896) considera la depresión como unitaria y dentro de la psicosis maníaco-depresiva, la mayoría de los autores del presente siglo como Lange, Gillespie, Buzzard, Pollit, Van Praag, Robins, Winokur, y la escuela de New Castle en la que Roth, Kiloh, Garside, Carney y Nerr son los exponentes principales, y basándose en ellos Mezzich en nuestro país en 1971, concuerdan en una clasificación binaria o bidimensional.
La teoría unitaria o dimensional de la depresión defendida por Mapother en 1926, Lewis en 1934, Delgado en 1940 y sobre todo Kendell en 1983, la compartimos a lo largo de nuestros 25 años de experiencia y docencia psiquiátrica y la venimos proponiendo en los foros internacionales desde 1993.
Dimensión conceptual
La muerte es el destino inexorable de la vida. La depresión es la muerte lenta de la vida. Después de la crisis viene la lisis con el devenir del envejecimiento hasta llegar a la muerte. La depresión es la lisis de la vida. Por lo tanto la depresión (muerte y/o lisis), es el destino inexorablede la vida, si no fallecemos antes. Estas reflexiones son hechas con el objeto de intentar demostrar que hay un "endon"(algo endógeno) en cada depresión.
Lo endógeno viene de la taxonomía botánica, su uso médico se debe a Delasiauve y su uso psiquiátrico a Möbius en 1853, quien lo define como "lo que no es reactivo a condiciones internas y/o externas de tipo psicológico, ni es consecuencia directa de alteración corporal". Lo que sale del interior, brotando con la genética, trasuntando al ser humano en lo biológico y se ubica entre lo psicológico y lo biológico con una conceptualización espiritual y en un marco social. Es un arquetipo ordenador primigenio. Es un mediador, dice Lolas, "entre lo psicológico y lo somático, cuyo valor no radica solamente en su condición de producto de la observación científica, sino fundamentalmente en su fuerza productora de futuras observaciones". Lo endógeno es un constructo que a pesar de tener más de 100 años de existencia, mantiene intacta su validez.
Han tenido que pasar más de 40 años para que el DSM-IV y el ICD-10 coloquen las depresiones mayores y menores en un mismo grupo. Nos basamos en Delgado para reconocer la depresión como unitaria, endógena, con una fisiopatología, una clínica médica y un tratamiento farmacológico.
Dimensión clínica
La "depresión vital", como la denomina Honorio Delgado, es más un trastorno instintivo-volitivo que afectivo-emocional, que paraliza al individuo en su grado extremo o lo lleva en un principio sólo a una merma de la fuerza psicobiológica, a la paresia leve, moderada o severa. Delgado también nos habla de la inhibición del devenir subjetivo, que luego Jean Sutter llama"parálisis de la anticipación" y que tiene vigencia actual. Berrios revela que la semiología de la afectividad hasido estudiada insuficientemente en Occidente, donde lo cognoscitivo adquiere mayor importancia. Estos conceptos nos hacen meditar en la necesidad de formular algunas características de la depresión que como síntomas primarios tienen un compromiso instintivo-volitivo y de las vivencias temporales, y secundariamente un trastorno afectivo-cognoscitivo y "somático". Delgado tampoco hablaba de una tristeza patológica, como la mayoría de los autores repiten iterativamente en sus definiciones, sino de una pérdida de la energía (síntoma común en todos los países estudiados por la ONU) y luego "una propensión a la tristeza".
Para nosotros la enfermedad depresiva es única, endógena, que no admite subdivisiones, en lo que concordamos con Dörr en el libro Las psicosis endógenas.Tiene su trastorno fundamental en un compromiso vital ya mencionado y su consecuencia en un cambio de la personalidad, de las funciones biológicas y de los ritmos circardianos, y que tiene como substrato una disfunción fundamentalmente serotoninérgica en la corteza prefrontal y del eje límbico-hipotálamico-hipofisiario.
Un cambio permanente, que no se modifica realmente al estímulo ambiental y que hace decir algo tan simple al paciente o a la familia: "Ya no es el mismo de antes".
Se debe considerar el diagnóstico diferencial entre "depresión endógena" y las llamadas"depresiones psicógenas" (distimias) y las "crisis espirituales".
La distimia no es sino una reacción, en una personalidad premórbida anormal, a las pérdidas significativas, reales o imaginarias, pasadas,presentes y futuras, para el individuo. Realmente no son depresiones, sino verdaderas reacciones de duelo. Las crisis espirituales las vivimos todos, excepto los anéticos, pero a veces podemos confundirlas con una depresión. No debemos olvidar, como viene repitiendo en los últimos años Chiappo,"los valores del espíritu, anatómica, bioquímica y psicológicamente, ¿dónde están? ¿Dónde podemos ubicar el amor, la amistad, la verdad, la lealtad, la bondad, la misericordia, el perdón, la felicidad, la consideración, la benevolencia, la grandeza, la profundidad, el respeto, la admiración, la calidad humana, la mística, etcétera?"
En el ser humano hay tres perspectivas: la biológica, la psicológica y la espiritual. En la primera mitad de este siglo lo psicológico era lo fundamental y todo podía explicarse desde esa perspectiva. En la segunda mitad lo biológico comienza a cobrar fuerza y en esta década denominada "década del cerebro" (1990-2000), los fármacos constituyen la quinta revolución en psiquiatría, abriéndose un horizonte enorme para la psiquiatría biológica.
Pero lo espiritual ha brillado por su ausencia.¿En qué estructura biológica o psicológica podemos ubicar loespiritual? ¿Cómo es la psicopatología de la lealtad y cuáles su psicodinamia? Hay crisis morales que pueden confundirse con depresión, en la que médicos y psicólogos solemos equivocarnos, y que son resueltas por legos, brujos y religiosos.
Dimensión terapéutica
La terapéutica de la depresión ha experimentado un notable avance desde los afrontes asilares,climáticos, morales en comunidad, psicoterapéuticos, hasta los afrontes biológicos.
En 1938 Cerletti y Bini usan la electroconvulsoterapia, en 1949 Cade usa el litio, en 1957 Kuhnusa la imipramina, en el mismo año Loomer usa la iprionazida. Desde ahí los antidepresivos tricíclicos antiguos, los tetracíclicos, los IMAO, los nuevos RIMA, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, de la noradrenalina, mixtos, etcétera, han cambiado el pronóstico y el curso de las depresiones. Delgado reconoce la eficacia temprana del tratamiento con electroshock en la melancolía, concepto que es actual.
Si queremos resolver una depresión, es decir endógena, médica, la única forma es usando antidepresivos a dosis adecuadas y por el tiempo necesario.
Si queremos resolver una depresión reactiva, debemos recurrir a la psicoterapia, en especial a lacognitiva-conductual: la terapia de Beck (1970-1976).
Si queremos resolver una crisis moral, tenemos que contemplar y discutir los problemas del paciente, darle un apoyo paternal y el reconocimiento de los valores espirituales de la persona, por ella misma y su entorno afectivo.
La depresión es biológica. El duelo es psicológico. La crisis moral es espiritual. En el manejo integral de cualquier depresión, tenemos que considerar lo biológico, lo psicológico y lo espiritual, porque es la única forma de estar seguros de una aproximación total y más profundade la neurona, su expresión psicológica y su alma. Honorio Delgado decía que una psicoterapia no era completa si no culminaba con una orientación espiritual (psicagogenia).
Dimensión preventiva
En 1950 Delgado definía la psiquiatría preventiva como higiene mental, cuyo objetivo era la prevención de enfermedades y anormalidades psíquicas y la elevación de la eutonía y la calidad espiritual de la persona. Delgado agrega: "La atmósfera espiritual óptima es la de los más variados incentivos de la cultura, que realzan la existencia, acrisolan la estimativa y templan la voluntad".
La psiquiatría preventiva es una rama de la psiquiatría que esta íntimamente ligada a la medicina, la epidemiología y la salud pública. Hacer psiquiatría preventiva primaria era un ideal sólo factible en los países desarrollados. En nuestros países, ahora, con la utilización de los medios de comunicación masiva, es posible hacer no sólo psiquiatría secundaria y terciaria, sino también primaria.
Cuando hablamos de tratamiento de la depresión, está tácitamente entendido que la rehabilitación va de la mano con la prevención secundaria. Entendemos porprevención secundaria la disminución de incidencia y frecuencia de la depresión en la población general, con un diagnóstico precoz y efectivo; esto sólo es posible con médicos que conozcan lo que es la depresión, la sepan reconocer en sus pacientes y le apliquen el tratamiento más inmediato y correcto posible.
Entendemos por prevención primaria el logro de que la población llegue a tener un conocimiento respecto de las causas, incidencias, características y consecuencias de la depresión, por medio de la sensibilización, concientización,información y difusión adecuadas en una promoción de Salud Mental (para lograr dichos objetivos requerimos de una serie de estrategias).
La epidemiología en la depresión nos permite conocer su importancia en la salud pública, por su alta morbilidad y prevalencia, y por la existencia de tratamientosefectivos. Las revisiones sobre estudios epidemiológicos son abundantes. El 30% de pacientes que consultan al médico general por algún problema psiquiátrico, sufren alguna forma detrastorno depresivo.
La depresión es, después de los problemas de adaptación, la causa psiquiátrica más frecuente de visitas consecutivas a los servicios de atención primaria. Cabe resaltar también que los estresores psicosociales pueden estar implicados en la presentación y evolución de cualquiera de los trastornos depresivos. La incidencia de los cuadros depresivos en la práctica médica general se ha incrementado de 3 a 10 veces (Gastpan, 1986).
Estudios posteriores señalan que la morbilidad psiquiátrica en la práctica médica permanece estable, contrastando con el incremento de los cuadros depresivos. Cabe mencionar que sólo el 50% de los pacientes depresivos no reciben tratamiento (Angst, 1983). En América Latina esa cifra se elevaal 80%. En Europa la prevalencia de la depresión es de 18%, y en los EE.UU de 14%. Las cifras de la prevalencia de la depresión en América Latina son disímiles, así encontramos: 9.8% en la República Dominicana, 11.7% en el Perú, 12% en la Argentina,15% en Brasil y 25% en Chile.
La depresión infantil despierta en la actualidad un gran interés, después de casi 30 años de escasa investigación. Es probable que muchos de estos niños tengan a su vez padres depresivos (Donech, 1988). Existe una mayorincidencia de depresión en el sexo femenino, a partir de la adolescencia, mientras que existe un predominio del sexomasculino en la infancia (Angold, 1988).
La dificultad para reconocer los síntomas de la depresión es un problema frecuente y mundialmente compartido.Sólo la depresión mayor (depresión monopolar, depresión endógena, melancolía) compromete 880.000 mujeres (4%) y 440.000 hombres (2%) de la población peruana. La mayoría de estos pacientes no tienen conciencia de enfermedad en un primer momento. Estos conceptos antes vertidos, sumados al riesgo suicida, inherente a todo cuadro depresivo como su peor desenlace, hacen que la depresión se convierta en un problema de Salud Pública. Cabe mencionar también que el costo de la depresión para el estado, la empresa privada y las compañías de seguros por un lado, es cuantioso. Las horas-pacientes no trabajadas, las horas-profesional de la salud desperdiciadas, los análisis, exámenes especiales e internamientos sin razón manifiesta producen un despilfarro de dinero simplemente por desconocimiento de la población general, la familia del paciente, el paciente mismo y los profesionales de la salud,acerca de las características típicas y atípicas de la depresión.
Las compañías de seguros viven cegadas ante una realidad indiscutible: que la depresión es una enfermedad médica, con patogenia, epidemiología, clínica, historia natural, pronóstico y tratamiento farmacológico.
Comentarios finales
1. La Depresión es una entidad única, que no admite subdivisiones, tiene la historia natural de una enfermedad y es de base fundamentalmente biológica como cualquieren fermedad médica.
2. El trastorno fundamental de la depresión es instintivo-volitivo (enantotimia para el profesor Delgado) y lleva al paciente a una depresión vital y a un cambio conductual y de los ritmos biológicos (propuesta nuestra).
3. El tratamiento es médico y básicamente farmacológico.
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Prof.Dr. Enrique Galli : Jefe del Departamento de Psiquiatría de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Presidente delColegio Peruano de Neuropsicofarmacología. Dirección: Avda.Javier Prado Este 1038, San Isidro, Lima, Perú. Tel.: 224-2205.
Fuente:
Alcmeon Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre1997
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Siempre debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico
