Cómo se trata la esclerosis multiple?
Aún no existe una cura para la esclerosis multiple (MS), pero hay tratamientos para los ataques iniciales, medicamentos y terapias para mejorar los síntomas, y recientemente se desarrollaron medicamentos para retrasar el empeoramiento de la enfermedad.
Estos nuevos medicamentos han demostrado que reducen el número y la severidad de las recaídas y que retardan la evolución a largo plazo de la esta enfermedad.
Tratamientos para ataques
El tratamiento habitual de un ataque inicial de esclerosis múltiple es inyectar dosis altas de un esteroide, como la metilprednisolona, por vía intravenosa (en la vena) durante el curso de 3 a 5 días. A veces puede estar seguido por dosis disminuidas gradualmente de esteroides orales.
Los esteroides intravenosos suprimen rápida y poderosamente al sistema inmunitario, y reducen la inflamación. Los estudios clínicos han demostrado que los medicamentos aceleran la recuperación.
La Academia Americana de Neurología recomienda usar el intercambio de plasma como tratamiento secundario de recrudecimientos severos de formas de esclerosis múltiple con recaídas cuando la persona no tiene una buena respuesta a la metilprednisolona.
El intercambio plasmático, también conocido como plasmaféresis, implica sacar sangre del cuerpo y retirar componentes del plasma sanguíneo que se piensa que son perjudiciales. El resto de la sangre, más el plasma de reemplazo, se vuelve a transfundir al cuerpo.
No se ha demostrado que este tratamiento sea eficaz en la forma progresiva secundaria o progresiva crónica de la esclerosis múltiple.
Tratamientos para ayudar a reducir la actividad y la evolución de la enfermedad
Durante los últimos 20 años, los investigadores han hecho grandes adelantos en el tratamiento de la esclerosis múltiple debido al nuevo conocimiento sobre el sistema inmunitario y la capacidad de usar IRM para monitorear esta enfermedad. .
Como resultado, se ha encontrado que un número de terapias médicas reduce las recaídas en las personas con esclerosis múltiple con recaída-remisión.
Estos medicamentos se denominan medicamentos modificadores de la enfermedad.
Medicamentos modificadores de la enfermedad
Los investigadores han hecho grandes adelantos en los tratamientos de esclerosis múltiple durante los últimos 20 años
Existe un debate entre los médicos sobre si comenzar con los medicamentos modificadores de la enfermedad al primer signo de esclerosis múltiple o esperar hasta que el curso de la enfermedad se defina mejor.
Por un lado, los medicamentos aprobados por la FDA para tratar la esclerosis múltiple funcionan mejor temprano en el curso de la enfermedad y funcionan mal, si lo hacen, más adelante en la fase progresiva de la enfermedad.
Los estudios clínicos han demostrado convincentemente que retrasar el tratamiento, aún en el año o 2 que puede llevarle a las personas con esta enfermedad a tener un segundo ataque clínico, puede llevar a un aumento irreversible en la discapacidad. Además, las personas que comienzan el tratamiento después de su primer ataque tienen menos lesiones cerebrales y menos recaídas con el tiempo.
Por otra parte, iniciar el tratamiento en las personas con un solo ataque y sin signos de lesiones de esclerosis múltiple previas, antes de que se diagnostique la enfermedad, presenta riesgos debido a que todos los medicamentos aprobados por la FDA para tratar la esclerosis múltiple están asociados con algunos efectos secundarios.
Por ello, la mejor estrategia es hacer un estudio diagnóstico detallado en el momento del primer ataque de MS. El estudio debe excluir todas las otras enfermedades que puedan imitar la MS para que el diagnóstico pueda determinarse con alta probabilidad.
Las pruebas de diagnóstico pueden incluir:
- Una evaluación del líquido cefalorraquídeo
- Exámenes repetidos de IRM.
Si tal estudio detallado no pudiera confirmar el diagnóstico con certeza, podría ser prudente esperar antes de comenzar el tratamiento.
Sin embargo, cada persona debiera hacerse una evaluación de seguimiento programada por su neurólogo/a 6 a 12 meses después de la evaluación de diagnóstico inicial, aún en ausencia de cualquier nuevo ataque de la enfermedad. Idealmente, esta evaluación debe incluir un examen de IRM para ver si se han desarrollado nuevas lesiones de esclerosis múltiple sin causar síntomas.
Hasta hace poco, parecía que una minoría de las personas con MS tenía una enfermedad muy leve o “esclerosis múltiple benigna” y que nunca empeorarían o quedarían discapacitadas. Este grupo constituye el 10 a 20 por ciento de aquellos con esclerosis múltiple.
Los médicos estaban preocupados de exponer a esos pacientes con la forma benigna de la enfermedad a los efectos secundarios de los medicamentos para esclerosis múltiple. Sin embargo, datos recientes del seguimiento a largo plazo de estos pacientes indica que después de 10 a 20 años, algunos de estos pacientes quedaron discapacitados.
Por ello, la evidencia actual sustenta la discusión sobre el comienzo de la terapia temprano en todas las personas que padecen la enfermedad, siempre que el diagnóstico haya sido investigado cuidadosamente y confirmado.
Existe un pequeño grupo adicional de personas (aproximadamente 1 por ciento) cuyo curso evolucionará tan rápidamente que requerirá tratamiento y tal vez hasta experimental.
Las terapias actuales aprobadas por la FDA para esta enfermedad están previstas para modular o suprimir las reacciones inflamatorias de la enfermedad. Son las más eficaces para la esclerosis múltiple con recaída-remisión en las etapas tempranas de la enfermedad.
Interferones
Estos tratamientos incluyen medicamentos inyectables con interferón beta. Los interferones son moléculas de señalización que regulan las células inmunitarias.
Los efectos secundarios potenciales de los medicamentos con interferón beta incluyen síntomas parecidos a la gripe, como fiebre, escalofríos, dolores musculares, y fatiga, que generalmente desaparecen con la terapia continua.
Algunas personas notarán una disminución en la eficacia de los medicamentos después de 18 a 24 meses de tratamiento debido al desarrollo de anticuerpos que neutralizan la eficacia de los medicamentos.
Si la persona tiene recrudecimientos o síntomas de empeoramiento, los médicos pueden cambiar el tratamiento a medicamentos alternativos.
Acetato de glatiramer
El acetato de glatiramer es otro medicamento inmunomodulador inyectable usado para esclerosis múltiple. No es enteramente claro cómo funciona exactamente, pero la investigación ha demostrado que cambia el equilibrio de las células inmunitarias en el cuerpo.
Los efectos secundarios del acetato de glatiramer generalmente son leves, pero puede causar reacciones en la piel y reacciones alérgicas. Solamente está aprobado para las formas de esclerosis múltiple con recaída.
Mitoxantrona
El medicamento mitoxantrona, que se administra por vía intravenosa cuatro veces al año, ha sido aprobado para formas especialmente severas de recaída-remisión y progresiva secundaria.
Ha sido asociado con el desarrollo de ciertos tipos de cánceres sanguíneos en hasta el 1 por ciento de las personas, al igual que con daño cardíaco.
La mitoxantrona debe usarse como último recurso para tratar a las personas con una forma de esclerosis múltiple que lleva a la pérdida rápida de la función y para quiénes otros tratamientos no detuvieron la enfermedad.
Natalizumab
Natalizumab funciona evitando que las células del sistema inmunitario entren en el cerebro y la médula espinal. Se administra por vía intravenosa una vez al mes.
Es un medicamento muy eficaz para muchas personas, pero se asocia con un aumento del riesgo de una infección viral potencialmente fatal del cerebro llamada leucoencefalopatía progresiva multifocal (LPM).
Las personas que reciben natalizumab deben ser cuidadosamente monitoreadas para detectar síntomas de LPM, que incluyen cambios en la visión, el habla, y el equilibrio que no remiten como un ataque de esclerosis múltiple. Por ello, natalizumab generalmente se recomienda solamente en las personas que no han respondido bien a las otras terapias aprobadas o que no son capaces de tolerarlas. Otros efectos secundarios del tratamiento con natalizumab incluyen reacciones alérgicas e hipersensibilidad.
Fingolimod
En 2010, la FDA aprobó fingolimod, el primer medicamento para esclerosis múltiple que puede tomarse como píldora por boca, para tratar las formas de la enfermedad con recaída. El medicamento impide que los glóbulos blancos llamados linfocitos salgan de los nódulos linfáticos y entren en la sangre, el cerebro y la médula espinal.
La disminución en el número de linfocitos en la sangre puede hacer que las personas que toman fingolimod sean más susceptibles a las infecciones. El medicamento también puede causar problemas en los ojos, la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Debido a esto, el medicamento debe administrarse en un consultorio médico la primera vez y el médico tratante debe evaluar la visión y la presión arterial del paciente durante un examen de seguimiento temprano.
Se desconoce la frecuencia exacta de efectos secundarios raros (como infecciones severas) de fingolimod.
Medicamentos modificadores de la enfermedad
Marca registrada Nombre genérico
Avonex interferón beta-1a
Betaseron interferón beta-1b
Rebif interferón beta-1a
Copaxone acetato de glatiramer
Tysabri natalizumab
Novantrone mitoxantrona
Gilenya fingolimod
Cómo tratan los médicos los síntomas de esclerosis múltiple?
Esta enfermedad causa una variedad de síntomas que puede interferir con las actividades cotidianas pero que generalmente puede tratarse o controlarse para reducir su impacto.
Muchos de estos problemas son mejor tratados por los neurólogos que tienen capacitación avanzada en el tratamiento de esclerosis múltiple y que pueden recetar medicamentos específicos para tratar los problemas.
Problemas de visión
Los problemas del ojo y la visión son comunes en las personas con esta enfermedad pero raramente producen ceguera permanente.
La inflamación del nervio óptico o daño en la mielina que cubre el nervio óptico y otras fibras nerviosas puede causar un número de síntomas, incluyendo:
- Visión borrosa o grisácea.
- Ceguera en un ojo.
- Pérdida de la visión normal de color.
- Problemas con la percepción de profundidad.
- Una mancha oscura en el centro del campo visual (escotoma).
Los movimientos oculares horizontales o verticales no controlados (nistagmo) y “visión que salta” (opsoclono) son comunes en la esclerosis múltiple, y pueden ser leves o lo suficientemente severos como para alterar la visión.
La visión doble (diplopía) se produce cuando ambos ojos no están perfectamente alineados. Esto ocurre comúnmente cuando un par de músculos que controla un movimiento ocular específico no está coordinado debido a la debilidad en uno o ambos músculos.
La visión doble puede aumentar con la fatiga o como resultado de pasar demasiado tiempo leyendo o en la computadora. Puede ser útil descansar los ojos periódicamente.
Músculos débiles, músculos rígidos, espasmos musculares dolorosos y reflejos débiles
La debilidad muscular es común, junto con la espasticidad muscular. La espasticidad se refiere a músculos que están rígidos o que tienen espasmos sin ningún aviso.
La espasticidad puede ser tan leve como una sensación de tirantez en los músculos o tan severa que causa espasmos dolorosos e incontrolados. También puede causar dolor o tirantez en las articulaciones y alrededor de ellas. A menudo afecta la marcha, reduciendo la flexibilidad normal o el “rebote” implicado en dar pasos.
La espasticidad leve puede ser controlada exitosamente por el estiramiento y el ejercicio muscular usando terapia acuática, yoga, o programas de fisioterapia.
La fisioterapia también es útil para prevenir las contracturas (cuando los músculos se contraen y acortan) manteniendo los músculos precalentados y listos para estirarlos.
Si fuera necesario, los medicamentos como la gabapentina o el baclofén pueden reducir la espasticidad. En dosis altas, estos medicamentos pueden causar embotamiento, así que es importante que los médicos se ocupen de indicar la dosis adecuada.
Es muy importante que las personas con esta enfermedad estén físicamente activas.
La inactividad física puede contribuir a :
- La rigidez.
- Debilidad.
- Dolor.
- Dificultad para dormir.
- Fatiga.
- Problemas cognitivos.
- Depresión.
- Desarrollo de contracturas.
Caminar, estirarse, yoga, natación y otras actividades de bajo nivel, realizadas durante 10 a 20 minutos una a tres veces por día, tienen un efecto beneficioso general sobre el bienestar de las personas con MS.
Temblor
A veces las personas con esta enfermedad tienen un temblor, o sacudida incontrolable, desencadenada a menudo por el movimiento.
El temblor puede ser muy discapacitante. A veces son útiles los dispositivos de asistencia y las pesas adjuntas a los miembros en las personas con temblor. También pueden ser útiles la estimulación cerebral profunda y los medicamentos como el clonazepam.
Problemas para caminar y con el equilibrio
Muchas personas con la enfermedad experimentan dificultad para caminar. De hecho, los estudios indican que la mitad de aquellos con MS con recaída-remisión necesitarán algún tipo de ayuda para caminar a los 15 años del diagnóstico si permanecen sin ser tratados.
El problema más común para caminar que tienen las personas con esclerosis múltiple es la ataxia ( movimientos inestables y no coordinados) debido al daño dentro de las áreas del cerebro que coordinan el movimiento de los músculos. Las personas con ataxia severa generalmente se benefician del uso de un bastón, andador, u otro dispositivo de asistencia. La fisioterapia también puede reducir los problemas para caminar en muchos casos.
En 2010, la FDA aprobó el medicamento dalfampridina para mejorar la marcha en las personas con esclerosis múltiple. Es el primer medicamento aprobado para este uso. Los estudios clínicos mostraron que las personas tratadas con dalfampridina tenían velocidades más rápidas de marcha que aquellos tratados con una píldora de placebo.
Fatiga
La fatiga es un síntoma común y puede ser tanto física (por ejemplo, cansancio en las piernas) como psicológica (debido a depresión).
Probablemente las medidas más importantes que pueden tomar las personas para contrarrestar la fatiga física son evitar la actividad excesiva y permanecer lejos del calor, que a menudo agrava los síntomas.
Por otra parte, los programas de actividad física diaria de intensidad leve a moderada pueden reducir la fatiga significativamente.
Puede recetarse un antidepresivo como la fluoxetina si la fatiga está causada por depresión.
Otros medicamentos que pueden reducir la fatiga en algunas personas incluyen amantadina y modafinil.
La fatiga puede reducirse si la persona recibe terapia ocupacional para simplificar las tareas y/o fisioterapia para aprender a caminar de manera de ahorrar energía física o aprovechar un dispositivo de asistencia.
Algunas personas se benefician con los programas de manejo del estrés, entrenamiento para relajación, asociarse a un grupo de apoyo o psicoterapia individual. También puede ayudar el tratamiento de los problemas para dormir y los síntomas de MS que interfieren con el sueño (como los músculos espásticos).
Dolor
Las personas pueden experimentar varios tipos de dolor durante el curso de la enfermedad.
La neuralgia del trigémino es un dolor facial agudo y punzante que afecta al nervio trigémino al salir del tallo cerebral en su ruta hacia la mandíbula y la mejilla. Puede ser tratado con anticonvulsivos o antiespasmódicos, inyecciones de alcohol o cirugía.
Las personas con esclerosis múltiple ocasionalmente tienen dolor central, un síndrome causado por daño en el cerebro y/o en la médula espinal. Los medicamentos como la gabapentina y la nortriptilina a veces ayudan a reducir el dolor central.
Ardor, cosquilleo y pinchazos (comúnmente llamadas “alfileres y agujas”) son sensaciones que se producen en la ausencia de estimulación. El término médico para ellas es disestesias. A menudo son crónicas y difíciles de tratar.
El dolor musculoesquelético o lumbar crónico puede estar causado por problemas para caminar o al usar dispositivos de asistencia incorrectamente. Los tratamientos pueden incluir calor, masajes, ultrasonido y fisioterapia para corregir la postura incorrecta y fortalecer y estirar los músculos.
Problemas con el control de la vejiga y estreñimiento
Los problemas más comunes de control de la vejiga que tienen las personas con esta enfermedad son la frecuencia urinaria, la urgencia, o la pérdida del control de la vejiga.
La misma espasticidad que causa espasmos en las piernas también puede afectar la vejiga.
Un pequeño número de personas tendrá el problema opuesto—retención de grandes cantidades de orina.
Los urólogos pueden ayudar con el tratamiento de los problemas relacionados con la vejiga. Se dispone de un número de tratamientos médicos. El estreñimiento también es común y puede ser tratado con una dieta alta en fibra, laxantes y otras medidas.
Problemas sexuales
Las personas con esclerosis múltiple a veces tienen problemas sexuales.
La excitación sexual comienza en el sistema nervioso central, cuando el cerebro envía mensajes a los órganos sexuales a través de nervios que pasan por la médula espinal.
Si la enfermedad daña estas vías nerviosas, la respuesta sexual puede estar directamente afectada. Los problemas sexuales también pueden provenir de síntomas como fatiga, músculos contraídos o espásticos, y factores psicológicos relacionados con disminución de la autoestima o depresión.
Algunos de estos problemas pueden corregirse con medicamentos. El asesoramiento psicológico también puede ser útil.
Depresión
Los estudios indican que la depresión clínica es más frecuente entre las personas con esclerosis múltiple que en la población general o en las personas con muchas otras afecciones crónicas y discapacitantes.
La esclerosis múltiple puede causar depresión como parte del proceso de la enfermedad, ya que daña la mielina y las fibras nerviosas dentro del cerebro. Si las placas están en partes del cerebro que están implicadas en la expresión y el control emocionales, puede producirse una variedad de cambios de conducta, incluyendo la depresión.
La depresión puede intensificar los síntomas de fatiga, dolor y disfunción sexual.
Mayormente se trata con medicamentos antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina selectiva (SSRI), que menos probablemente causen fatiga comparados con otros antidepresivos
Risa o llanto inapropiado
A veces esta enfermedad está asociada con una afección llamada afecto pseudobulbar que causa expresiones inapropiadas e involuntarias de risa, llanto o enojo.
A menudo estas expresiones no están relacionadas con el ánimo; por ejemplo, la persona podría llorar cuando en realidad está muy contenta, o reírse cuando no está especialmente contenta.
En 2010, la FDA aprobó el primer tratamiento específico para el afecto pseudobulbar, una combinación de los medicamentos dextrometorfano y quinidina. La afección también puede tratarse con otros medicamentos como amitriptilina o citalopram.
Cambios cognitivos
La mitad a tres cuartos de las personas esta enfermedad tiene deterioro cognitivo, que es una frase que los médicos usan para describir un deterioro en la capacidad de pensar rápida y claramente y de recordar fácilmente.
Estos cambios cognitivos pueden aparecer al mismo tiempo que los síntomas físicos o pueden desarrollarse gradualmente con el tiempo.
Algunas personas pueden sentir como si pensaran más lentamente, se distraen fácilmente, tienen dificultad para recordar, o están perdiendo la habilidad con las palabras. La palabra adecuada parece estar en la punta de la lengua.
Algunos expertos creen que es más probable que sea un deterioro cognitivo en lugar de un deterioro físico, esto causa que las personas finalmente se retiren de la fuerza laboral.
Se ha desarrollado un número de pruebas neuropsicológicas para evaluar el estado cognitivo de las personas con esclerosis múltiple. Basado en los resultados de estas pruebas, un neuropsicólogo puede determinar el alcance de puntos fuertes y debilidades en distintas áreas cognitivas.
Los medicamentos como el donepezil, que generalmente se usa en la enfermedad de Alzheimer, pueden ser útiles en algunos casos.
Terapias complementarias y alternativas
Muchas personas usan alguna forma de medicina complementaria o alternativa.
Estas terapias provienen de muchas disciplinas, culturas, y tradiciones y abarcan técnicas tan distintas como la acupuntura, aromaterapia, medicina ayurvédica, terapias de tacto y energía, disciplinas de movimiento físico como yoga y tai chi, suplementos herbales y biorretroalimentación.
Debido al riesgo de las interacciones entre la terapia alternativa y las más convencionales, las personas con MS deben discutir todas las terapias que están usando con su médico, especialmente los suplementos herbales.
Aunque los suplementos herbales se consideran “naturales,” tienen ingredientes biológicamente activos que podrían tener efectos perjudiciales propios o interactuar perjudicialmente con otros medicamentos.
Fuente
-
Esclerosis multiple: Esperanza en la investigacion
Instituto Nacional de Transtornos Neurologicos y Accidentes Cerebrovasculares
http://nih.com
Geosalud, 16 de setiembre del 2014
