Por qué Usan los Médicos Tratamientos que no Funcionan?
Por muchas razones- Incluida su incapacidad para permanecer ocioso
y no hacer nada
Una de las cosas sorprendentes acerca del renombrado estudio de James Lind sobre los cítricos para el escorbuto fue no solo que ignoró la evidencia de su propio estudio sino que en la práctica clínica siguió preconizando tratamientos que el mismo había encontrado inefectivos, incluidos los que contenían ácido sulfúrico. w1
La historia de la medicina esta repleta de ejemplos de tratamientos introducidos en la práctica diaria que ahora se sabe que son inefectivos, o peor aún son perjudiciales. Solo porque el cirujano francés Pare se quedó sin el aceite de ebullición descubrió que el no cauterizar las heridas de armas de fuego con este aceite provocaba menos dolor y sufrimiento. w2
Las sanguijuelas y las sangrías se usaron durante miles de años para casi todo. Los intentos por mostrar que eran inefectivos fueron resistidos con gran pasión por la comunidad médica. w3 Más recientemente, hemos indicado tratamiento con insulina para la esquizofrenia y vitamina K para el infarto de miocardio. 1 2
En caso de que quisiéramos presumir y decir que estas tonterías fueron realizadas en los malos días pasados, tenemos la reciente crisis de descubrir que la terapia de reemplazo hormonal no previene las enfermedades cardiovasculares. 3
Por qué todavía usamos tratamientos inefectivos?
Una razón es que nuestras expectativas acerca de los beneficios del tratamiento sean demasiado altas. Como dijo Voltaire, El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad o en lenguaje moderno: la mayoría de los medicamentos sirve en solo 30% o 50% de las personas. 4
Ya que los pacientes mejoran o empeoran por su propia cuenta, no
importa lo que hagamos, la experiencia clínica es un pobre juez de lo que sirve y de lo que no sirve. De ahí surge la necesidad de realizar estudios controlados aleatorizados de adecuado poder.
Una segunda razón es que nos enseñan que la medicina se basa en las ciencias, por lo tanto comprender la fisiopatología de la enfermedad es esencial para el implementar un tratamiento efectivo. Y así es para muchos tratamientos. El uso de insulina para el coma diabético necesita una comprensión total de la fisiopatología.
De manera análoga, nuestra apreciación de como los paracaídas
desaceleran las caídas no significa que necesitemos hacer una investigación clínica aleatorizada sobre paracaídas. 5 Pero tenemos muchos ejemplos donde este enfoque, sin una prueba empírica, esta equivocado. Hasta hace poco, a los estudiantes de medicina se les enseñaron las razones fisiopatológicas de por qué los bloqueantes B están contraindicados en la insuficiencia cardiaca (son un buen
tratamiento para la insuficiencia cardiaca); por qué el coloide es más eficaz que cristaloide para el reemplazo de fluidos (es peor); y que debido a que el reemplazo vascular del escafoides lo coloca en riesgo de no unión, cualquier presunta fractura requiere un yeso (la movilización activa da mejores resultados).6 7
La creencia de Lind en la base humoral de la enfermedad causó su resistencia a la evidencia de sus propios estudios, y la profesión médica a rechazar los datos de Louis sobre las sangrías. w4
Aun cuando el empirismo estuviera satisfecho podemos estar desorientados si miramos el resultado equivocado. El fluoruro aumenta la densidad ósea. Pero también aumenta la tasa de fractura. 8 La flecainida para el tratamiento de la taquicardia supraventricular hace que el electrocardiograma parezca normal, pero solo después de los ensayos clínicos (que algún pensaron que no fueron éticos) se
demostró que aumentaba la mortalidad. 9
Algunos tratamientos presentan aspectos perjudiciales que pesan más que los beneficiosos y que no se evidencian en las investigaciones. Fue solo después de la licencia en Estados Unidos y la vigilancia post comercialización que se demostró que la troglitazona causaba insuficiencia hepática y tuvo que ser retirada del mercado.w5
No nos detengamos ante los tratamientos inefectivos. Gran parte del examen clínico y de las pruebas diagnósticas se hacen más por ritual que porque sean diagnósticamente útil. Seguimos solicitando análisis de sangre rutinarios antes de una cirugía sin estudios controlados que muestren su beneficio, y algunas series de casos que muestran que estas pruebas cambian rara vez los resultados o aun el manejo. 10
Alternativamente, lo que una vez quizás fue útil ahora es reemplazado por mejores investigaciones. Cuando el susurro de la pectoriloquia por última vez confirmó un diagnóstico de neumonía?
Los clínicos desean aliviar el sufrimiento. Nos resulta difícil no hacer nada (el aforismo ¡No hagas nada, quédate allí! parece ridículo). Así remitimos a los equipos de orientación después del trauma psicológico, probablemente empeorando las cosas. 11 Quizás es la opinión social (para la cual un oído de la profesión médica siempre se pincha) que los errores de omisión son más censurables que los errores de comisión. Perder un diagnostico raro es mucho peor que el daño provocado por el sobre testeo? 12
Qué esperanza existe de que no se usen tratamientos y pruebas que no sirven?
La medicina no es solamente una ciencia - es una actividad humana., y por lo tanto implica rituales, costumbres y expectativas de médicos, pacientes y la sociedad. Para protegernos de una atención de salud ineficiente o perjudicial necesitamos médicos que quieran hacer lo mejor posible para sus pacientes, quienes están dispuestos a cuestionar continuamente sus propios manejos y que tienen fuentes de información acerca de lo que sirve fácilmente disponibles.
Causas del uso de tratamientos inefectivos o perjudiciales:
- Experiencia clínica
- Excesiva confianza en un resultado intermedio
- Evolución natural de la enfermedad
- Amor por el modelo fisiopatológico (que esta equivocado)
- Ritual y mística
- Necesidad de hacer algo
- Nadie se formula la pregunta
- Expectativas de los pacientes (reales o supuestas)
BMJ 2004;328:474-5
Jenny Doust - Becario superior de investigación de medicina general
(j.doust@sph.uq.edu.au)
Chris Del Mar - profesor de medicina general
Centro para la practica general, la universidad de Queensland, la Escuela de Medicina, Herston, Queensland 4006, Australia
Referencias
1. Jones K. Insulin coma therapy in schizophrenia. J R Soc Med 2000; 93:147-9.
2. Wasserman AJ, Gutterman LA, Yoe KB, Kemp VE Jr, Richardson DW. Anticoagulants in acute myocardial
infarction. The failure of anticoagulants to alter mortality in a randomized series. Am Heart J 1966;71:43-9.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women
health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
4. Connor S. Glaxo chief: our drugs do not work on most patients. Independent 2003 Dec 8:1.
5. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge:systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2003;327:1459-61.
6. Sjolin SU, Andersen JC. Clinical fracture of the carpal scaphoid- supportive bandage or plaster cast immobilization? J Hand Surg Br 1988;13:75-6.
7. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:828-32.
8. Haguenauer D,Welch V, Shea B, Tugwell P,Wells G. Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis.
Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD002825.
9. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The cardiac arrhythmia suppression trial. N Engl J Med 1991;324:781-8.
10. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-62.
11. Hobbs M, Mayou R, Harrison B,Worlock P.A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. BMJ 1996;313:1438-9.
12. Feinstein AR. The chagrin factor and qualitative decision analysis. Arch Intern Med 1985;145:1257-9.
Fuente
Organización Panamericana de la Salud
NOVEDADES DEL CLAP
Febrero 2004, Número 37
