Les vaccins anti-papillomavirus humains (HPV)
Quel sont les vaccins utilisés contre le HPV ?
Deux vaccins sont commercialisés en France. Le premier vaccin, (Gardasil®), a été mis sur le marché en 2006. C’est un vaccin quadrivalent qui protège contre les HPV de génotypes 16 et 18, potentiellement cancérigènes, et contre les HPV de type 6 et 11, non cancérigènes mais à l’origine du développement de lésions bénignes dites « condylomes » (ou verrues génitales).
Le second (Cervarix®), mis sur le marché en 2007, est bivalent et protège contre les HPV de génotypes 16 et 18.
Gardasil® est le vaccin le plus utilisé en France, où plus de 5 millions de doses ont été distribuées depuis sa mise sur le marché. En mai 2013, 127 millions de doses avaient été distribuées dans le monde.
Les vaccins sont, comme tout médicament, très contrôlés. Dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché, et pour compléter les données disponibles issues des essais cliniques, un plan de gestion de risque a été mis en place au niveau européen et au niveau national. Ce plan de gestion des risques permet de détecter et d’analyser tout effet indésirable observé dans les conditions réelles d’utilisation.
Quels sont les effets indésirables ?
Les principaux effets indésirables observés sont : rougeur, douleur et/ou démangeaisons au point d’injection, pic de fièvre, céphalées, et plus rarement des syncopes vaso-vagales justifiant la recommandation d’une surveillance médicale de quinze minutes après la vaccination.
Depuis la commercialisation de Gardasil®, le suivi national de pharmacovigilance a recensé 435 effets indésirables graves notifiés à l’ANSM, dont 135 cas de maladies auto-immunes (incluant 15 scléroses en plaques (SEP). Une enquête épidémiologique de suivi d’une cohorte de jeunes filles nées entre 1992 et 1996 a été réalisée à partir des données du SNIIRAM. Cette étude montre qu’après un suivi de 3 ans, la survenue de SEP ou de maladies auto-immunes (MAI) n’est pas plus fréquente chez les jeunes filles vaccinées (n = 600 000) que chez les jeunes filles non vaccinées (n = 1 174 535).
Ces éléments sont concordants avec les données de surveillance internationales et les résultats d’études épidémiologiques réalisées dans d’autres pays.
Le rapport du bénéfice/risque de ce vaccin, au regard de l’ensemble de ces données d’efficacité et de sécurité reste favorable.
Est-ce qu’une vaccination contre les infections à HPV peut entrainer l’apparition de maladies auto-immunes ?
Les données de la littérature internationale et française ne montrent pas d’augmentation de l’incidence des maladies auto-immunes, ni plus particulièrement de sclérose en plaques (SEP) après une vaccination par Gardasil®. Le nombre total de manifestations auto-immunes recueilli reste faible et bien inférieur a celui attendu en population générale.
Une enquête épidémiologique de suivi d’une cohorte de jeunes filles nées entre 1992 et 1996 a été réalisée à partir des données du SNIIRAM. Cette étude montre qu’après un suivi de 3 ans la survenue de SEP ou de maladies auto-immunes (MAI) n’est pas plus fréquente chez les jeunes filles vaccinées (n = 600 000) que chez les jeunes filles non vaccinées (n = 1 174 535).
Il convient de rappeler que dans les pays développés, les MAI touchent environ 8 % de la population dont, dans plus de trois quarts des cas, des femmes.
Le papillomavirus (HPV)
Qu’est-ce que le papillomavirus et comment le contracte-t-on ?
Le papillomavirus est un virus très commun (il existe plus de 150 types de papillomavirus dont environ 40 peuvent infecter les organes génitaux des hommes et des femmes).
Le plus souvent, l’infection génitale par les papillomavirus ne donne ni symptôme ni lésion. Le virus peut être éliminé naturellement en un à deux ans grâce au système immunitaire. L’infection peut parfois entrainer l’apparition de condylomes visibles sur les organes génitaux. Certains types de virus peuvent être à l’origine de lésions précancéreuses et de cancers.
Les papillomavirus se transmettent essentiellement lors de contacts sexuels. La plupart des gens s’infectent lors des premières relations sexuelles. L’infection est donc plus fréquente chez les jeunes. Après l’infection, le virus peut rester dormant (sans symptôme) puis être transmis à un autre partenaire de manière silencieuse.
Les papillomavirus peuvent se transmettre par la voie muqueuse mais aussi par la voie cutanée. L’infection ne se transmet pas par le sang.
La stratégie de vaccination
Quel est l’intérêt de ce vaccin ?
Ce vaccin prévient l’apparition de lésions précancéreuses du col de l’utérus qui représente la 11ème cause de cancer chez la femme en France (3028 nouveaux cas de ce cancer sont estimés en 2012, 1102 décès (réseau Francim, InVS juillet 2013).
La contamination par les virus HPV se fait le plus souvent dans les premières années de la vie sexuelle et environ 80 % des femmes sont exposées à ces virus au cours de leur vie.
Les infections par les HPV sont responsables du développement de lésions précancéreuses qui peuvent évoluer vers un cancer du col de l’utérus (une dizaine d’années après l’infection en général). La vaccination préventive cible les types de papillomavirus les plus oncogènes, à l’origine de plus de 70 % des cancers du col de l’utérus. Si elle n’élimine pas totalement le risque d’infection du col de l’utérus, elle le réduit fortement.
Qui sont les personnes concernées par la vaccination contre le HPV dans le calendrier vaccinal ?
La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans selon un schéma à trois doses et en rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans.
Pourquoi vacciner les jeunes filles si tôt ?
Les données scientifiques montrent que la réponse immunitaire est meilleure lorsque le vaccin est administré avant 14 ans plutôt qu’après. C’est la raison pour laquelle l’âge a été abaissé dans le calendrier vaccinal 2013. Il est par ailleurs nécessaire de vacciner les jeunes filles avant qu’elles ne soient infectées (le vaccin étant peu efficace si elles sont déjà infectées).
De fait, les études montrent que la vaccination est rarement initiée après l’âge de 18 ans. Réduire l’éventail d’âge (11 – 19 ans) diminue donc le risque de vacciner des femmes déjà infectées.
Est-ce que ce vaccin a démontré son efficacité ?
L’efficacité des vaccins contre les papillomavirus humains a été démontrée pour la prévention des lésions cervicales de haut grade survenant après l’infection et pouvant précéder le stade de cancer invasif du col de l’utérus. Cette efficacité est confirmée par plusieurs études récentes notamment australiennes qui montrent une diminution des lésions précancéreuses de haut grade chez les jeunes filles de moins de 18 ans depuis la mise en place de la vaccination en 2007.
L’évaluation de l’efficacité en termes de réduction des cancers nécessitera en revanche plusieurs années en raison de la durée d’évolution de cette pathologie.
Des études récentes ont montré que les vaccins contre les infections à HPV pouvaient être efficaces avec moins de trois doses.
Des études récentes d’immunogénicité montrent des taux d’anticorps estimés protecteurs après l’administration de 2 doses chez les jeunes filles. Des demandes de variations d’autorisation de mise sur le marché déposée par les firmes de ces vaccins sont en cours d’examen au niveau communautaire.
Combien de lésions précancéreuses ont été évitées chez les 5 millions de filles vaccinées depuis 2007 ?
Le recul est encore insuffisant pour évaluer l’impact de la vaccination contre les papillomavirus mise en œuvre en France depuis 2007 sur l’incidence des lésions précancéreuses du col de l’utérus. Des études devraient permettre dans les prochaines années de répondre à cette question, en particulier, grâce à la mesure de l’impact de la vaccination sur les lésions cervicales précancéreuses et cancéreuses à partir des registres du cancer et des structures de gestion du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus.
En revanche, les Australiens, qui ont été les premiers, à partir de 2007, à mettre en œuvre une vaccination à large échelle à l’école, ont publié de telles données. Elles montrent une efficacité de la vaccination sur la réduction des lésions précancéreuses (néoplasies intra-épithéliales, grade 3/Adénocarcinome in situ). Cette mesure a été faite sur une population de jeunes filles âgées de 12 à 17 ans au moment de la vaccination et inclut donc des jeunes filles infectées avant d’être vaccinées. L’estimation de l’efficacité vaccinale chez les jeunes filles de moins de 15 ans en 2007, donc dans leur très grande majorité non infectées avant d’être vaccinées, est de 75,3 % sur ces lésions précancéreuses.
La couverture vaccinale contre les infections HPV est-elle suffisante en France ?
La vaccination contre les HPV a été introduite dans les calendriers vaccinaux nationaux de 18 pays européens. Trois pays (Australie, Portugal, Royaume-Uni) ont atteint un taux de couverture vaccinale d’environ 80% après mise en place de la vaccination dans les structures de soins publiques ou en milieu scolaire. Le Danemark a dépassé un taux de 70%. En France la couverture vaccinale est de l’ordre de 30 % et reste insuffisante.
En introduisant la vaccination contre les HPV 16 et 18, ne va-t-on pas favoriser l’émergence d’autres souches ou de mutations ?
Les premières données d’évolution de la distribution des génotypes chez les jeunes femmes vaccinées ne suggèrent pas de remplacement par des souches non vaccinales. Il semblerait que les vaccins procurent une protection partielle contre l’infection par des souches apparentées aux souches vaccinales.
Il n’y a pour le moment aucune donnée qui montre que la niche laissée vacante par les vaccins soit remplie par des souches plus virulentes.
La surveillance épidémiologique des virus HPV et son écologie est confiée au centre national référent HPV.
Qu’apporte la vaccination par rapport au dépistage ?
La vaccination, en prévenant les infections par certains types de virus HPV, ne se substitue pas au frottis cervico-utérin (FCU) de dépistage, qui doit être réalisé tous les 3 ans chez les femmes à partir de 25 ans jusqu’à 65 ans. La stratégie de prévention globale du cancer du col de l’utérus s’appuie en effet à la fois sur le dépistage par FCU et sur la vaccination, comme souligné dans les avis rendus par les instances scientifiques (EMA, Haut Conseil de la Santé Publique et Haute Autorité de Santé). Le dépistage par FCU, s’il peut mettre en évidence les lésions dues à tout type de HPV, comporte des limites notamment de sensibilité et d’acceptabilité. Aussi, la prévention primaire par la vaccination contre les génotypes de HPV les plus oncogènes s’intègre de façon complémentaire à la prévention secondaire par FCU
Pourquoi ne pas plutôt organiser un dépistage systématique ?
Des expérimentations de dépistage organisé pour les femmes entre 25 et 65 ans sont en cours dans 13 départements français. Les données sont en cours de collecte et les résultats sont attendus dans le courant de l’année 2014.
En Alsace où il existe depuis de nombreuses années un dépistage organisé, le dépistage atteint au maximum, 70% des femmes. Ces stratégies de dépistage par FCU et de prévention par la vaccination sont donc complémentaires.
Après la vaccination, les mesures de protection et de prévention sont-elles toujours nécessaires ?
La vaccination cible les types de papillomavirus les plus répandus, à l’origine de 70 % des cancers du col de l’utérus. La vaccination ne protège donc pas à 100% contre les infections du col de l’utérus, mais elle réduit fortement le risque d’en développer.
En complément de la vaccination, il convient pour se protéger et prévenir les infections à HPV de :
- Réaliser un dépistage régulier par frottis à partir de 25 ans. Il est recommandé aux femmes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, de réaliser, tous les trois ans, un frottis de dépistage. Le frottis et la vaccination sont deux moyens d’action complémentaires.
- Porter un préservatif qui protège des infections sexuellement transmissibles, dont les infections à HPV.
Combien coûte la vaccination ?
La vaccination nécessite trois injections pratiquées à intervalles réguliers. L’ampoule de vaccin nécessaire pour une injection coûte 123,44€ TTC pour Gardasil® et 111,52 pour Cervarix®.
65% du coût est pris en charge par l’Assurance Maladie. Le coût restant est remboursé, le cas échéant, par l’organisme d’assurance complémentaire. Pour les personnes qui bénéficient de la CMUc, la prise en charge est à 100%, sans avance de frais.
