Acidemia Láctica y Pirúvica, con Ataxia Episódica y Debilidad
Sinónimos:
Acidemia Láctica y Pirúvica, con Ataxia Episódica y Debilidad
Ataxia Intermitente con Déficit de Piruvato Deshidrogenasa
Acidemia Láctica y Pirúvica, Sensibles a Carbohidratos
Descripción:
El déficit de piruvato deshidrogenasa, es una enfermedad metabólica hereditaria rara, que pertenece al grupo de los defectos del metabolismo intermediario de los hidratos de carbono asociados con acidosis (estado metabólico en el que existen cantidades anormales de cuerpos cetónicos) láctica.
El complejo de la piruvato deshidrogenasa está formado fundamentalmente por múltiples copias de 3 componentes o enzimas (sustancia proteica capaz de activar una reacción química definida):
- E1 o piruvato descarboxilasa, que es la que tiene mayor significación funcional
- E2 o dihidrolipoil transacetilasa
- E3 o dihidrolipoil deshidrogenasa
Este complejo enzimático es importante en todos los tejidos con actividad metabólica y juega un papel fundamental para un correcto desarrollo del cerebro, puesto que éste, en condiciones normales, obtiene la energía que necesita para su funcionamiento de la oxidación aeróbica de la glucosa.
El déficit de piruvato deshidrogenasa es la causa más frecuente de acidosis láctica primaria.
Se ha descrito con mayor frecuencia en varones, pero también se detectan formas severas de enfermedad en mujeres. No presenta predominio étnico.
Se caracteriza por una marcada variabilidad tanto por las manifestaciones y signos clínicos como por los datos del laboratorio. El espectro clínico es amplio y va desde la acidosis neonatal severa y fatal, a la presencia de alteración neurológica crónica en ausencia de acidosis sistémica.
Se han descrito diferentes clasificaciones en función de la subunidad que se afecte y de las manifestaciones clínicas predominantes.
Se distinguen tres tipos, en función de la subunidad que presente el déficit:
1.- El déficit de la subunidad E1, es el más grave, de inicio neonatal y se asocia a una acidosis láctica mortal, lesiones quísticas en la sustancia blanca y agenesia (desarrollo defectuoso, o falta de alguna parte de un órgano) del cuerpo calloso. Los niños mayores, por lo general varones, pueden presentar una acidosis menos severa, con mayor actividad enzimática y ataxia (carencia de la coordinación de movimientos musculares) con las dietas ricas en hidratos de carbono; la inteligencia puede ser normal y los pacientes presentan rasgos faciales característicos similares a los del síndrome alcohólico fetal.
2.- El déficit de la subunidad E2, es extraordinariamente raro, se ha descrito un caso asociado a retraso mental muy profundo.
3.- El déficit de la subunidad E3, se comporta como un cuadro de acidosis láctica típica y se caracteriza por vómitos, irritabilidad, letargia (carencia de energía), hipotonía (tono anormalmente disminuido del músculo), crisis convulsivas, ataxia, movimientos oculares anormales, atrofia (disminución de volumen y peso de un órgano) óptica y coma. Puede existir retraso psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental).
Independientemente de la subunidad que se afecte, la tendencia actual es a diferenciar tres formas clínicas:
1.- Forma neonatal severa. Es la más grave y suele deberse al déficit de la subunidad E1, codificada por un gen ligado al cromosoma X, por lo que la enfermedad afecta predominantemente a los varones. Asocia a la acidosis, grave y refractaria al tratamiento, afectación neurológica muy severa, falleciendo los niños por lo general antes de los seis meses de vida.
2.- Forma infantil. De comienzo más tardío con clínica de retraso psicomotor y acidosis láctica moderada, pudiendo en unas ocasiones progresar hacia un síndrome de Leigh y en otras hacia una afectación cerebral crónica con lesión de los ganglios basales.
3.- Forma atáxica. Suele presentarse como episodios agudos de ataxia tras la ingesta de carbohidratos en sujetos sin retraso mental.
Clínicamente la acidosis láctica se debe sospechar ante la presencia de la llamada respiración de Kussmaul (respiraciones profundas y suspirosas) que si no se corrige puede dar lugar a deterioro de la conciencia progresivo hasta llegar al coma, insuficiencia (fracaso funcional) respiratoria, colapso cardiovascular, insuficiencia renal y muerte.
Se debe sospechar esta enfermedad en todo caso de afectación neurológica precoz de causa desconocida, especialmente si además presentan anomalías del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal) o acidosis láctica.
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica, los datos de laboratorio y las pruebas de imagen, especialmente la resonancia magnética nuclear con espectroscopia para demostrar la presencia de acúmulos de lactacto en el cerebro.
Los niveles séricos basales de lactato normales o ligeramente aumentados se elevan bruscamente tras las pruebas de sobrecarga con glucosa. Existe normalidad de la relación lactato – piruvato y ausencia de cuerpos cetónicos.
El diagnóstico se confirma determinando la actividad de la enzima, fundamentalmente en cultivo de fibroblastos pero también en el tejido hepático, músculo esquelético o cardiaco y riñón. Es posible realizar el diagnóstico prenatal.
La enfermedad carece de tratamiento efectivo. Se recomienda una dieta cetogénica, especialmente en los casos que presentan ataxia desencadenada por la ingesta de carbohidratos; esta dieta aumenta el porcentaje de energía, alrededor del 75% del aporte calórico, obtenido de las grasas. También puede resultar útil el tratamiento con dicloroacetato y existen ciertos casos que mejoran con tiamina, por lo que se recomienda hacer siempre un intento de tratamiento con esta sustancia o asociando ambas.
Se hereda como un rasgo genético de marcada heterogeneidad. En la mayoría de las ocasiones las mutaciones se localizan en el gen responsable de la subunidad E1,PDHA1, que está ligado al cromosoma X (Xp22.1-p22.3), pero también pueden existir mutaciones en los genes responsables de la subunidad E2 y E3, habiéndose identificado los genes que codifican esas subunidades en el brazo largo del cromosoma 7 (7q 31-32) y en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13).
Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003
