Artículo para profesionales

Guías clínicas provisionales para la evaluación y pruebas para niños con posible infección congénita por el virus Zika - Estados Unidos, 2016

El CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos) ha desarrollado guías clínicas provisionales para los proveedores de atención médica en los Estados Unidos que están cuidando a los niños nacidos de madres que viajaron a o residían en una zona con la transmisión del virus Zika durante el embarazo.

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Estas guías incluyen recomendaciones sobre pruebas y la gestión de estos niños.

La orientación está sujeta a cambios a medida que más información esté disponible; la información más reciente, incluyendo respuestas a las preguntas más frecuentes, se puede encontrar en línea (http://www.cdc.gov/zika).

Los proveedores de atención médica pediátrica deben trabajar en estrecha colaboración con los proveedores obstétricos para identificar a los bebés cuyas madres fueron potencialmente infectadas con el virus Zika durante el embarazo y revisar las ecografías (ultrasonidos) fetales y pruebas maternas por la infección por el virus Zika.

Se recomienda la prueba del virus Zika para:

1) Niños con microcefalia o calcificaciones intracraneales nacidos de mujeres que viajaron a o residían en una zona con la transmisión del virus Zika durante el embarazo;

2) Bebés nacidos de madres con resultados positivos o no concluyentes para la infección por virus Zika. Se recomienda una evaluación clínica adicional y el seguimiento para neonatos con pruebas de laboratorio de una posible infección congénita por el virus Zika .

Los proveedores de salud deben de comunicarse con su departamento de salud estatal o local para facilitar las pruebas. Como una enfermedad por arbovirus, la enfermedad por el virus Zika es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional.

El virus Zika es un flavivirus transmitidos principalmente por los mosquitos Aedes aegypti. Los mosquitos Aedes albopictus también pueden transmitir el virus.

Los mosquitos Ae. aegypti y Ae. albopictus se encuentran en gran parte del continente americano, incluyendo partes de los Estados Unidos, y también transmiten los virus del dengue y la chikungunya.

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También se han documentado las infecciones por virus Zika a través de la transmisión intrauterina que resulta en la infección congénita y de la transmisión intraparto de una madre a su recién nacido.

El ARN del virus Zika se ha detectado en la leche materna, pero la transmisión del virus Zika a través de la lactancia no se ha documentado.

Durante los brotes, los seres humanos son el huésped principal de virus Zika. Se estima que el 80% de las personas infectadas con el virus Zika son asintomáticos.

Una enfermedad sintomática generalmente es leve y se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, erupción maculopapular, artralgia, o conjuntivitis no purulenta.

Los síntomas suelen durar de varios días a 1 semana y basado en información de brotes anteriores, es poco común la enfermedad que requiere hospitalización severa y las muertes son poco frecuentes.

Durante el brote actual en Brasil, el ARN del virus Zika se ha identificado en muestras (tejido cerebral, placenta y líquido amniótico) de varios bebés con microcefalia y en pérdidas fetales en mujeres infectadas con el virus Zika durante el embarazo.

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El Ministerio de Salud de Brasil ha informado de un marcado aumento en el 2015 respecto a años anteriores en el número de bebés que nacen con microcefalia y calcificaciones intracraneales, aunque no se sabe cuántos de estos casos están asociados con la infección por el virus Zika.

Consideraciones y clasificación de la detección del virus Zika

El diagnóstico de la infección por el virus Zika se hace a través de pruebas serológicas moleculares. Esto incluye la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para el ARN viral, la inmunoglobulina (Ig)M ELISA y pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT) para anticuerpos contra el virus Zika.

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Debido a que actualmente no se sabe qué tipo de pruebas establecen de forma más fiable el diagnóstico de la infección congenital, los CDC recomiendan las pruebas moleculares y serológicas en los niños que están siendo evaluados por la evidencia de una infección congénita por virus Zika. (cuadro 1)

No hay pruebas comerciales disponibles para el virus Zika. Las pruebas de virus Zika se lleva a cabo en los CDC y en algunos departamentos de salud estatales y locales. Los proveedores de salud deben comunicarse con su departamento de salud estatal o local para facilitar las pruebas.

La prueba RT-PCR del virus Zika se debe realizar en muestras de suero recogidas del cordón umbilical o directamente del bebé dentro de los 2 días del nacimiento. Además, el líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido para otros estudios, y la placenta congelada y fija obtenida en el parto también deben ser evaluados por RT-PCR.

Se debe realizar ELISA IgM para el virus Zika y el virus del dengue en el suero infantil, CSF infantil y suero materno; sin embargo, los resultados de estos ensayos pueden ser falsamente positivos por anticuerpos de reacción cruzada.

El PRNT se puede realizar para medir los anticuerpos neutralizantes específicos del virus y para discriminar entre anticuerpos de reacción cruzada de flavivirus estrechamente relacionados (por ejemplo, virus del dengue o fiebre amarilla).

Por ultimo se puede considerar la tinción inmunohistoquímica para detectar el antígeno del virus Zika en placenta fija y tejidos del cordón umbilical.

Un niño se considera con infección congénita si el ARN del virus Zika o antígeno viral se identifica en alguna de las muestras presentadas, incluidas las pruebas de líquido y las pruebas de la placenta o del cordón umbilical amniótico.

Además, los anticuerpos IgM del virus Zika con confirmación de títulos de anticuerpos neutralizantes que son ≥4 veces mayores que los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue en el suero del bebé o CSF constituyen evidencia de una infección congénita por virus Zika. Si los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus Zika son <4 veces mayores que el dengue los resultados son considerados concluyentes.

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Recomendaciones para bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales detectadas antes del nacimiento o al nacer cuyas madres fueron potencialmente infectados con virus Zika durante el embarazo

A efectos de evaluar a un niño por una posible infección congénita por virus Zika, la microcefalia se define como la circunferencia occipitofrontal menos el tercer percentil con base en las tablas de crecimiento estándar (por ejemplo, Fenton, Olsen, CDC o las curvas de crecimiento de la OMS) para el sexo, edad, y edad gestacional al nacer.

Para realizar un diagnóstico de la microcefalia, la circunferencia occipitofrontal debe ser desproporcionadamente pequeña en comparación con la longitud del infante y no estar explicada por otras etiologías (por ejemplo, otros trastornos congénitos).

Si la circunferencia occipitofrontal de un bebé es igual o mayor que el tercer percentil pero es notablemente desproporcionada en relación con la longitud del infante, o si el bebé tiene déficits que están relacionados con el sistema nervioso central se podría considerar una evaluación adicional para la infección por virus Zika.

Cuando un bebé nace con microcefalia o calcificaciones intracraneales de una madre que estaba potencialmente infectada con el virus Zika durante el embarazo, el bebé debe ser evaluado por la infección por virus Zika.

Además, se recomienda la realización de nuevas evaluaciónes clinicas y de laboratorio para el bebé (Cuadro 2). La madre también debe ser evaluada para una infección por el virus Zika, si esta prueba no se ha realizado durante el embarazo.

Debe realizarse una evaluación oftalmológica, incluido un examen de la retina durante el primer mes de vida, teniendo en cuenta los informes de los resultados anormales de los ojos en los lactantes con posible infección congénita del virus Zika.

Para los bebés con cualquier resultado de prueba positivos o no concluyente para la infección por el virus Zika, los proveedores de atención médica deben reportar el caso al departamento de salud local y evaluar las posibles secuelas a largo plazo (Cuadro 3).

Esto incluye una evaluación de audición repetida a los 6 meses, incluso si la prueba de audición inicial fuera normal, debido a la posibilidad de pérdida auditiva retardada como se ha descrito con otras infecciones como el citomegalovirus.

Para los bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales que tienen resultados negativos en todas las pruebas del virus Zika realizadas, los proveedores de salud deben evaluar otras posibles etiologías y tratar según se indique.

Recomendaciones para bebés sin microcefalia o calcificaciones intracraneales cuyas madres fueron potencialmente infectadas con virus Zika durante el embarazo

Para un bebé sin microcefalia o calcificaciones intracraneales nacido de una madre que estaba potencialmente infectada con el virus Zika durante el embarazo, la posterior evaluación depende de los resultados de las pruebas por virus Zika materna.

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Si los resultados de las pruebas de la madre fueron negativas para la infección por virus Zika, el niño debe recibir atención de rutina (por ejemplo, metabólicas del recién nacido y audición). Si la madre recibió resultados positivos o no concluyentes de las pruebas para la infección por el virus Zika, el niño debe ser evaluado para una posible infección congénita del virus Zika.

Si los resultados de todas las pruebas del infante son negativas para infección por el virus Zika, no se recomiendan más pruebas ni evaluación por virus Zika.

Si alguna de las muestras del bebé dan positivo o dudoso, entonces el bebé debe someterse a una evaluación clínica (Cuadro 2). Se le debe dar seguimiento al bebé para evaluar las posibles secuelas a largo plazo, y el caso del niño debe ser reportado al estado, o departamento de salud local (Cuadro 3).

El seguimiento del infante debe incluir una ecografía craneal para evaluar hallazgos subclínicos, a menos que los resultados ecográficos prenatales del tercer trimestre no mostraran anormalidades del cerebro.

También se recomienda un examen oftalmológico y una evaluación de la audición, como se describió anteriormente para los niños con microcefalia o calcificaciones intracraneales.

Se recomienda el monitoreo del desarrollo durante el primer año de vida para todos los niños con infección congénita por virus Zika.

Si la madre no ha sufrido ninguna prueba previa para la infección por el virus Zika durante el embarazo, los CDC recomiendan que se efectuen pruebas sólo si ella reporta síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika durante o dentro de 2 semanas de cualquier tiempo pasado en una zona de transmisión del virus Zika mientras estaba embarazada.

Si la madre tiene un resultado positivo o no concluyentes de las pruebas para la infección por el virus Zika, entonces el bebé debe someterse a pruebas para evidenciar una infección congénita del virus Zika.

Si la madre no ha recibido ninguna evaluacion previa para el virus Zika, y no reporta la enfermedad clínica compatible con la enfermedad de virus Zika durante el embarazo, no se recomienda realizar más pruebas a la madre o el bebé.

Gestión y prevención de infecciones congénitas por virus Zika

No se encuentra disponible ningún tratamiento antiviral específico para las infecciones de virus Zika ni vacunas contra el virus Zika.

El tratamiento de la infección congénita por el virus Zika es de apoyo y debe abordar cuestiones médicas y del desarrollo neurológico específicas de las necesidades particulares del niño.

Se estan realizando investigaciones para comprender mejor qué servicios serán más efectivos para estos niños a medida que crecen.

Se anima a las madres a amamantar a los bebés, incluso en áreas donde se encuentra el virus Zika, ya que la evidencia indica que los beneficios de la lactancia materna superan los riesgos teóricos asociados con la transmisión de la infección del virus Zika a través de la leche materna.

La única manera de prevenir la infección congénita del virus Zika es previniendo la infección materna, ya sea al evitar las zonas donde la transmisión del virus Zika está en curso o siguiendo estrictamente las medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquitos.

La prevención de las picaduras del mosquito incluye:

El uso de aire acondicionado o de pantallas en las ventanas y puertas al estar en el interior;
El uso de mangas largas y pantalones;
Usar ropa y equipo tratados con permetrina;
El uso de repelentes de insectos.

Los repelentes de insectos registrados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos son seguros para las mujeres embarazadas cuando se usan de acuerdo a la etiqueta del producto

Cuadro 1

Pruebas de laboratorio del virus Zika recomendadas para los infantes cuando se indique:

Prueba sérica infantil para ARN del virus Zika, inmunoglobulina (Ig) M y anticuerpos neutralizantes del virus Zika, y IgM y anticuerpos neutralizantes del dengue. La muestra inicial debe recogerse ya sea desde el cordón umbilical o directamente desde el bebé si es posible dentro de los 2 días del nacimiento.
Si se obtiene líquido cefalorraquídeo para otros estudios, debe evaluarse para ARN del virus Zika, IgM y anticuerpos neutralizantes del virus Zika, y IgM y anticuerpos neutralizantes del virus del dengue.
Considere la evaluación histopatológica de la placenta y el cordón umbilical con la tinción inmunohistoquímica sobre tejido fijado y el RT-PCR en tejido fijado y congelado para el virus Zika.
Si no se ha realizado durante el embarazo evalue el suero de la madre para IgM y anticuerpos neutralizantes del virus Zika, y IgM y anticuerpos neutralizantes del virus dengue.

Las indicaciones para las pruebas incluyen:

1) Niños con microcefalia o calcificaciones intracraneales nacidos de mujeres que viajaron a o residían en una zona con la transmisión del virus Zika durante el embarazo;

2) Los bebés nacidos de madres con resultados positivos o no concluyentes para la infección por el virus Zika.

Cuadro 2

Evaluación clínica y pruebas de laboratorio recomendadas para los lactantes con posible infección congénita del virus Zika

Para todos los niños con posible infección congénita del virus Zika, realice lo siguiente:

Examen físico completo, incluyendo la medición cuidadosa de la circunferencia occipitofrontal, longitud, peso, y la evaluación de la edad gestacional.
Evaluación de anomalías neurológicas, rasgos dismórficos, esplenomegalia, hepatomegalia, y salpullido u otras lesiones en la piel. Fotografías completas del cuerpo y cualquier erupción cutánea, lesiones en la piel o rasgos dismórficos deben documentarse. Si observa alguna anomalía, se recomienda consultar con un especialista.
Ecografía craneal, a menos que los resultados ecográficos prenatales desde el tercer trimestre mostraran anormalidades del cerebro.
La evaluación de la audición mediante pruebas de emisiones otoacústicas evocadas o pruebas de respuesta auditiva del tronco cerebral, ya sea antes del alta del hospital o dentro de 1 mes después del nacimiento. Los bebés con audicion inicial anormal deben ser remitidos a un audiólogo para una evaluación adicional.
Evaluación oftalmológica, incluido el examen de la retina, ya sea antes del la salida del hospital o dentro de 1 mes después del nacimiento. Los bebés con evaluación inicial anormal del ojo deben ser remitidos a un oftalmólogo pediatra para una evaluación adicional.
Otras evaluaciones específicas para la presentación clínica del bebé.

Para los bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales, la evaluación adicional incluye lo siguiente:

La consulta con un genetista clínico o especialista en dismorfología.
La consulta con un neurólogo pediatra para determinar una imagen cerebral adecuada y la evaluación adicional (por ejemplo, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, y electroencefalograma).
Pruebas para otras infecciones congénitas como la sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, infección por el virus de la coriomeningitis linfocítica, y las infecciones de virus del herpes simple. Considere la posibilidad de consultar a un pediatra especialista en enfermedades infecciosas.
Conteo sanguíneo completo, recuento de plaquetas y de la función hepática y pruebas de enzimas, incluyendo la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubina.
La consideración de causas genéticas y otras causas teratogénicos basados en anomalías congénitas adicionales que se identifican a través del estudio de imágenes clínicas

Cuadro 3

Recomendación para lactantes con posible infección congénita virus Zika

Reporte el caso al departamento de salud local y busque orientación adicional en cuanto se publique.
Realize una evaluación de la audición adicional a los 6 meses, además de cualquier seguimiento adecuado de las anomalías detectadas mediante el cribado auditivo neonatal.
Evalúe cuidadosamente la circunferencia occipitofrontal, las características de desarrollo y los hitos a lo largo del primer año de vida, realizando la consulta apropiada con especialistas médicos (por ejemplo, neurología pediátrica, pediatría del desarrollo y conductual, terapia física y del habla).

Fuente

Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:63–67. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6503e3 .

GeoSalud, 30 de enero del 2015