Nefropatía Diabética
Dr. Sergio A. Herra Sánchez, M.B.A. (*),
Dr. Rafael C. Rodríguez Sama (**)
(*) Médico Asistente Servicio Nefrología, Hospital San Juan de Dios.
Catedrático, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
**) Médico Asistente General, EBAIS de Colonia Puntarenas, Upala.
SUMMARY:
This is a review about Diabetic Nephropathy, including his history, genetics, incidence, physiopathology, treatment and kidney - pancreas transplantation.
We recommend prevention and knowledge of this entity for disminuish his incidence and severity.
RESUMEN:
Esta es una revisión sobre Nefropatía Diabética, incluyendo su historia, genética, incidencia, fisiopatología, tratamiento y trasplante de riñón - páncreas.
Se recomienda la prevención y el adecuado conocimiento de esta entidad para disminuir su incidencia y severidad.
INTRODUCCION:
La diabetes mellitus insulino dependiente se desarrolla fundamentalmente en niños y adultos jóvenes pero puede presentarse en cualquier grupo etario. Su incidencia varía desde tasas de 30 - 35 por 100 000 habitantes en Finlandia y Serdeña, hasta tasas muy bajas en poblaciones orientales. Su diagnóstico es más frecuente en los meses de invierno y su susceptibilidad se asocia al HLA del cromosoma 6, relacionándose con factores ambientales (virus, alimentos y clima) así como procesos inmunes que llevan a destrucción de las células ß (9).
La diabetes mellitus no insulino dependiente tiene una incidencia mayor, variando enormemente de población en población. Su mayor incidencia se observa en los indios Pima y se ha asociado a la obesidad y disminución del ejercicio físico (9).
La hiperglicemia sostenida lleva a daño vascular y dentro del mismo al daño renal (16).
La nefropatía diabética es una de las enfermedades renales más devastadoras (5).
La enfermedad renal terminal progresa a un ritmo aproximado de 8-9% anualmente (20), se reporta hasta en el 30% de los pacientes diabéticos (4).
De acuerdo a los datos recientes, la diabetes mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%), seguida por la hipertensión arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística (3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en más del 45% de los pacientes con diabetes mellitus (20, 49). En Japón representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica en el año 1995, con tendencia a aumentar y extrapolando cifras será la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios de siglo en Japón (23).
No se ha encontrado que en pacientes adultos mayores y diabéticos, determinada forma de reemplazo renal, sea superior a otra (20). El USRDS Annual Data Report de 1991 (11), muestra tasas de sobrevida para diabéticos en Diálisis Peritoneal Continua Domiciliaria (CAPD) de 65.7%, en comparación con sobrevidas de 69.6% en hemodiálisis, esto a un año (11).
Para 1993 los diabéticos ocupan el primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo de mayor edad, y mayores complicaciones como enfermedad cardiovascular, retinopatía y gastroparesis (20).
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa, y 30% desarrollan maculopatía y neovascularización (12)
Para 1993 el USRDS Report, refleja un aumento importante de pacientes diabéticos sometidos a trasplante renal (19.2%), especialmente jóvenes, en contraposición a diabéticos con enfermedad vascular cardíaca y periférica severa, así como menor potencial de rehabilitación. Sin embargo las cifras para ese período indican una sobrevida no mayor de 2 años en alrededor del 50% de los pacientes diabéticos, recomendándose por ello la CAPD (1). Se calcula que una quinta parte de los diabéticos con "buen" control glicémico, desarrollan nefropatía diabética (40).
Se mencionan algunas ventajas de la CAPD en diabéticos, tales como el mantenimiento de la función residual renal, mejor control metabólico, efecto antiaterogénico a largo plazo por la inyección intraperioneal de insulina, la menor tasa de ultrafiltración con CAPD en relación a la hemodiálisis, mejor control de la presión arterial, acceso más fácil y mejores parámetros bioquímicos. Se sugiere también un efecto bactericida de la insulina intraperitoneal (20).
FISIOPATOLOGIA:
La proteinuria fue primero reconocida en el siglo 18 y posteriormente, 40 años después, Bright postuló esta forma de enfermedad renal como específica de la Diabetes. En 1830 fue clarificada por Kimmelstel y Wilson, describiendo las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertensión (8).
La microalbuminuria, estadío inicial de la proteinuria, de acuerdo a la clasificación de Mogensen, es definida como la tasa urinaria de excreción de albuminuria de 20-200 mg/min, predictivo del desarrollo de lesión renal diabética, asociado además a otras complicaciones diabéticas, especialmente enfermedad cardiovascular. Muchas de estas alteraciones se explican por disfunción endotelial, hipertensión, anormalidades del metabolismo de lípidos, resistencia a la insulina, fumado y glicosilasión de proteínas (5, 8, 20, 29, 46), la proteinuria ayuda más a predecir el desarrollo de nefropatía diabética en los pacientes insulino-dependientes, pero también es de ayuda en los no insulino - dependientes, sin embargo en este grupo parece predecir mejor el riesgo cardiovascular (37, 38). Se ha correlacionado la microalbuminuria con la disfunción endotelial, la retinopatía y la enfermedad cardiovascular, además de la lesión renal (2, 38).
Se menciona que la hiperfiltración glomerular y la elevación de la presión hidrostática glomerular puede contribuir a la nefropatía diabética, estando involucrados diversos mecanismos neurohormonales como el sistema renina - angiotensina y el sistema nervioso simpático (17).
Se conocen también fenómenos oxidativos en la nefropatía diabética y en general en el daño vascular de la diabetes (26).
Existe una interrelación de vías metabólicas y hemodinámicas en la microcirculación renal del diabético. Los inhibidores de estas vías han aumentado el entendimiento para el desarrollo de nuevas opciones en el tratamiento de la nefropatía diabética (8, 39).
Debido a que la diabetes es un estado de hiperglicemia crónica, es posible que el proceso dependiente de hiperglicemia esté envuelto en la nefropatía diabética, por ejemplo vía la generación de avanzada glicosilación de proteínas, que al acumularse en el riñón, altere la función del mismo. La aminoguanidina, un inhibidor de la formación de glicosilación proteíca, reduce la acumulación de dichas proteínas en el riñón y retarda el desarrollo de albuminuria y proliferación mesangial (4, 8). El uso del compuesto tiazólico, bromuro de fenaciltiazolio, revierte algunos de los efectos de las proteínas glicosiladas y su daño en el riñón (8). Por otro lado, la pentosidina se ha correlacionado con la severidad de las complicaciones diabéticas y se ha encontrado que es capaz de elevar el marcador de activación de monocitos, neopterina, en comparación con otros marcadores de función inmunológica (49).
Otra vía dependiente de glucosa es la vía del poliol, que ha sido implicado en la patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores de la enzima aldosa reductasa han sido utilizados en roedores y humanos sin resultados claros, aunque el inhibidor activo oral de la ß II isoforma de la proteína kinasa C, ha sido desarrollado y este compuesto (LY333531) previene el desarrollo de la hiperfiltración y albuminuria en ratas diabéticas (8).
Los pacientes con nefropatía diabética tienen un metabolismo lipoproteíco anormal que puede ser influido por la alteración de la función renal y por la alteración del control metabólico de la diabetes (2, 26, 39), este daño se da en el transporte lipídico, con cambios en el metabolismo de lipoproteínas que contienen Apo B y Apo A, que contribuyen a los cambios estructurales de la alteración catabólica, lo que puede aumentar el potencial aterogénico característico en estos pacientes (2, 26).
El desarrollo de la falla renal en los diabéticos, altera la cinética de la insulina, la resistencia tisular a la insulina, la ingesta calórica y otros determinantes del control de la glucosa sanguínea (3).
La nefropatía diabética es comúnmente asociada a la hipertensión sistémica y se ha encontrado aumento de la presión intraglomerular aún en ausencia de hipertensión sistémica, relacionándose dichos cambios al efecto de angiotensina II y endotelina, acumulación de matriz mesangial, por lo que el uso de los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II y de antagonistas de receptores de angiotensina II han demostrado reducir la presión intraglomerular, mejorando la progresión de la nefropatía diabética, quedando aún por establecer la acción de los antagonistas de receptores de angiotensina II (2, 8, 18), también se ha postulado que las citokinas proescleróticas, factor de desarrollo transformador (TGF)-ß, factor de crecimientos similar a la insulina (IGF) estimula la glucosa, la glicosilasión proteíca y las hormonas vasoactivas como angiotensina II y endotelina a jugar un papel importante en el desarrollo de la nefropatía diabética, genéticamente expresado e induciendo cambios de hiperinsulinismo, hiperglicemia, y otros que influyen en la génesis de la lesión renal del modelo animal murino (4, 8, 13, 43).
Se ha relacionado la nefropatía diabética con susceptibilidad genética, en vista que solo afecta una tercera parte de los pacientes con diabetes de más de veinte años de evolución y se ha encontrado predisposición familiar (43)
La red de citoquinas y factores de crecimiento tanto sistémicos como intrarrenales, pueden ser modulados por el estado diabético, con énfasis particular de los péptidos profibrogénicos, demostrándose que la angiotensina II puede participar en la progresión de la nefropatía diabética, encontrándose alteraciones en los receptores de angiotensina tipo 1 (AT 44), tanto en túbulos como glomérulos de la enfermedad diabética renal (13, 19, 25).
Factores Genéticos:
Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del intercambiador Na - H, a través de la bomba de contra-transporte Na - Li, asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de angiotensina (8), estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria no predice la mortalidad cardiovascular en japoneses con diabetes tipo II (23, 50). Se ha relacionado la incidencia de nefropatía diabética avanzada con la interacción entre el genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora y el genotipo PAI- 1 4G4G (7).
TRATAMIENTO:
Control glicémico:
Se ha demostrado que el control glicémico intensivo retarda la tasa de microalbuminuria y proteinuria (7, 9, 42). La hemoglobina glicosilada es formada por condensación postranslacional no enzimática de la glucosa con los grupos amino N-terminal de la cadena Beta de la hemoglobina. Por cromatografía de intercambio catiónico, existen cuatro fracciones de la hemoglobina glicosilada (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b y HbA1c, todas migrando más rápido que la hemoglobina glicosilada. Desde mediados de los setentas se ha demostrado que la hemoglobina glicosilada se correlaciona con otros índices de control glicémico, como la glucosa sanguínea en ayunas, postprandial y la excreción urinaria de glucosa en orina de 24 horas, en diabéticos con función renal normal (42). En los diabéticos, la hemoglobina glicosilada es una forma de control glicémico, no alterada en la insuficiencia renal crónica, por lo que se recomienda su medición en diabéticos con insuficiencia renal, incluso bajo terapia dialítica (42, 45).
Tratamiento antihipertensivo:
Hace más de veinte años Mogensen demostró que el tratamiento antihipertensivo puede atenuar la tasa de declinación en la función renal en pacientes con diabetes tipo I, hipertensión y proteinuria (19, 32, 42). Se han utilizado ramipril a dosis bajas, captopril y lisinopril, siendo más efectivos que la dihidropiridinas calcio antagonistas y los ß- bloqueadores (8, 27, 6, 33, 30, 34).
Se considera que la presión arterial debe estar en valores de 123 / 70 - 75 en pacientes jóvenes y 125 - 130 / 80 - 85 en pacientes mayores (9).
Microalbuminuria:
Se ha utilizado con buenos resultados el captopril (8, 14, 49), recientemente el grupo de Crepaldi en Italia (1998), han obtenido buenos resultados con el uso de nifedipina para retardar la evolución de la nefropatía diabética en pacientes con IDDM, con presión arterial normal y microalbuminuria (8), los inhibidores de enzima convertidora tienen un efecto antiproteinúrico (19, 20, 27).
Combinación de tratamiento:
La combinación de calcio antagonistas con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina han resultado en reducción de la proteinuria, y de la evolución de la lesión renal, especialmente el verapamilo y lisinopril solos o en combinación (8, 10, 27). Sin embargo se han reportado diferencias individuales a los inhibidores de enzima y a la glicosilación de productos finales debido a la producción de pentosidina libre o su liberación en una forma de unión a proteínas y por la evidencia de activación de monocitos / macrófagos, que se asocian a la progresión de la nefropatía diabética (39, 49).
Aminoguanidina:
Inhibidor de la formación de la formación de productos finales de la glicosilación (4, 35), que se depositan en colágeno, cristalino, hemoglobina, riñón, vasos sanguíneos, linfocitos, plaquetas, células endoteliales, fibroblastos, células mesangiales, células gliales, astrocitos, células de músculo liso, hueso (35).
Enfermedad cardiovascular:
La microalbuminuria no solo predice la nefropatía en pacientes con NIDDM, sino que también predice otras causas de riesgo, en especial la enfermedad cardiovascular, estudiando el uso de calcio antagonistas e inhibidores de enzima convertidora ( 2, 8, 10, 16, 19, 49), así como su posible relación entre hiperhomocisteinemia y el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (41). Igualmente se ha reportado renoprotección con antagonistas selectivos de angiotensina II (19).
Ingesta dietética de proteínas:
Se ha encontrado un efecto benéfico sobre la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina y la proteinuria con una dieta con restricción de proteínas (0.5 - 0.85 g/kg/día (8).
Trasplante Renal:
Se ha encontrado que la sobrevida de los diabéticos es significativamente menor que la de los no diabéticos. La sobrevida del injerto es comparable en trasplante para ambos grupos, no existiendo evidencia de aparente de la hiperfiltración glomerular. La intervención para modificar el riesgo cardiovascular debe ser agresiva para mejorar la sobrevida del paciente y el injerto (24).
El costo económico de estos pacientes deberá evaluarse en los próximos años (6).
Trasplante pancreático:
El trasplante de islotes pancréaticos se ha asociado con una dramática mejoría en la calidad de vida del paciente, especialmente para los diabéticos tipo I (15), se inicio en Minnesota en 1974, especialmente para pacientes que sufren de pancreatitis crónica y se recomienda injertar al menos 300 000 islotes (15, 31, 45), o sea entre 0.8 a 3.8 del volumen total pancreático (48).
El trasplante de islotes pancreáticos es efectivo sobre el control diabético a largo plazo y previene la nefropatía diabética. Hasta 1994 se habían reportado menos de 200 trasplantes de islotes, con una sobrevida del injerto, al año, menor del 10%. La mejoría se ha relacionado con el número de islotes transplantados, su pureza y preparación, así como el efecto de la inmunosupresión (14, 28, 40, 47). El trasplante de islotes puede resultar en un control metabólico significativo, comparado con el efecto de insulina, suprime la hipoglicemia, resultando en mejoría de los síntomas neuroglicénicos y la calidad de vida (18), representando una esperanza en el tratamiento de los pacientes diabéticos.
El trasplante de células beta de páncreas, se plantea como la única opción capaz de establecer insulino independencia, estado normoglicémico del paciente, con medición de la hemoglobina glicosilada y péptido C (15), sin embargo presenta varios obstáculos:
Masa insuficiente de islotes.
Destrucción inmune de las células, en donde parece ser que las células son más susceptibles a la destrucción inmune que el páncreas como tal, y la toxicidad inducida por drogas, especialmente inmunosupresores, que se han asociado a la hiperglicemia (15, 28).
Se han obtenido mejores resultados con trasplante de páncreas vascularizado que con trasplante de células de islotes, sin embargo se requiere de una cirugía mayor (21). Durante el período de 1988 a 1996, más de 2/3 de los trasplantes de páncreas se han realizado simultáneamente con trasplante renal (18). A finales de 1995 se habían reportado más de 7 500 trasplantes pancréaticos por más de 200 instituciones, de ellos alrededor de 2/3 en los Estados Unidos y ¼ en Europa (15, 45, 49).
Sin embargo se ha reportado hallazgos de control lipídico y enfermedad vascular arterial nueva, similar en grupos recibiendo solo trasplante de riñón a aquellos que han recibido riñón y páncreas (22).
A pesar que el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es una intervención tardía, tiene efectos dramáticos sobre la sobrevida (5), técnicamente difícil, requiriendo refinamiento en la cirugía, sugiriéndose que el drenaje porto - entérico puede realizarse con resultados comparables al drenaje sistémico vesical (5, 45).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
Es fundamental establecer un sistema de control rápido y en la comunidad, que permite el tratamiento integral del paciente diabético.
Debe monitorearse a los pacientes diabéticos por evidencia de enfermedad renal temprana, para ello deben realizarse estudios por microalbuminuria y medición de creatinina, así mismo la búsqueda de enfermedad cardiovascular.
Es importante la prevención de las complicaciones de la diabetes, mediante un óptimo control de la glicemia, de la presión arterial.
Es de esperar la medición de marcadores genéticos o bioquímicos, para la población en riesgo, ayude a brindar un tratamiento temprano y con ello disminuir complicaciones a largo plazo.
También se ha relacionado su alta incidencia en postransplante renal, asociado a la inmunosupresión o al rechazo per se (42, 43), por lo que a este grado, la investigación de inmunosupresores con menos efectos metabólicos, debe continuar.
Mientras estas medidas logran alcanzarse ¿ Debe considerarse en nuestro medio, la posibilidad de trasplante riñón - páncreas en aquellos pacientes que han evolucionado a insuficiencia renal crónica ?
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