Complicaciones Orales de la Quimioterapia y
de la Irradiación de la Cabeza y el Cuello
INTRODUCCION
Este sumario sobre las complicaciones orales del cáncer y de su terapia es una adaptación, hecha especialmente para el paciente, del sumario redactado para profesionales de la salud por expertos en cáncer.
El National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer o NCI por sus siglas en inglés) pone a su disposición esta información y otros datos exactos y certeros sobre el tratamiento del cáncer, su detección y prevención, así como sobre la atención complementaria brindada al paciente y los ensayos clínicos en curso.
Las complicaciones orales son comunes en el paciente con cáncer, especialmente en aquellos con cáncer de la cabeza y el cuello. Este sumario describe las complicaciones orales que causan la quimioterapia y la radioterapia, así como varios métodos de prevención y tratamiento.
RESUMEN
El tratamiento agresivo del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células normales como en las cancerosas. Estos efectos tóxicos repercuten principalmente en el sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus células se renuevan continuamente. Este sumario se concentra en los problemas de la boca que causan la quimioterapia y la radioterapia.
Los problemas orales que ocurren con mayor frecuencia después de la quimioterapia y la radioterapia son la mucositis (una inflamación de las membranas mucosas de la boca), infección, inhabilidad de cogerle el gusto a la comida normalmente y dolor. Otros efectos son la deshidratación y la malnutrición.
La irradicación de la cabeza y el cuello puede dañar las glándulas que producen saliva, el interior de la boca, los músculos de la quijada y el cuello, y los huesos de la quijada. También puede resecar la boca y provocar enfermedad dental y pérdida ósea. Estos problemas orales pueden hacer que el paciente tena más dificultad en recibir todo su tratamiento contra el cáncer.
A veces hay que descontinuar completamente el tratamiento. Para manejar las complicaciones orales de la terapia contra el cáncer hay que identificar quién puede estar a riesgo de padecerlas y comenzar medidas preventivas antes del inicio de la oncoterapia, además de tratar las complicaciones tan pronto como aparezcan.
DESCRIPCION Y CAUSAS
Las complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia anticáncer se derivan de muchos factores. Los más importantes de estos factores son daño a los tejidos orales, debilitamiento del sistema inmunitario y disminución del proceso normal de curación.
Cada vez entendemos mejor los procesos involucrados en las complicaciones orales; sin embargo, éstas no se pueden evitar siempre. La eliminación de problemas dentales preexistentes y el uso de buena higiene oral durante la terapia pueden reducir la ocurrencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente con cáncer.
Estas complicaciones pueden ser agudas (las que surgen durante la terapia) o crónicas (las que aparecen meses o hasta años después de la terapia). La quimioterapia causa complicaciones agudas que suelen sanar después de terminar el tratamiento. La radioterapia puede causar complicaciones agudas pero también es responsible por dañar permanentemente los tejidos, lo que produce problemas crónicos.
Complicaciones de la quimioterapia
Muchos pacientes que reciben quimioterapia sufren de llagas abiertas en la boca; alrededor de la mitad de los pacientes tienen lesiones severas que requieren tratamiento médico e incluso conducen a cambiar los medicamentos. Estas lesiones suelen aparecer alrededor de dos semanas después del comienzo de la terapia y continúan hasta que el recuento de glóbulos sanguíneos se normalice.
Complicaciones de la radioterapia
La radioterapia de la cabeza y el cuello puede causar los mismos problemas orales que la quimioterapia y además puede dañar los vasos sanguíneos, los cartílagos, las glándulas que producen saliva, los músculos de la quijada y el cuello, y los huesos. El daño que causa la irradiación puede tener como resultado la reducción de la sangre y el oxígeno que llega a los huesos, y como consecuencia, producir la descomposición y muerte de los tejidos, exposición del hueso, infección y dolor.
Tanto la radioterapia como los fármacos quimioterapéuticos afectan la habilidad que tienen las células de dividirse, lo que dificulta la autorreparación de los tejidos. No obstante, el daño de la radioterapia ocurre únicamente en el sitio irradiado y depende de la cantidad y del tipo de la radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño de la zona irradiada.
Además, este deterioro afecta a los tejidos durante el resto de la vida del paciente: los tejidos se dañan más fácilmente después con fármacos o irradiación porque la habilidad normal que tienen las células de repararse a sí mismas queda permanentemente perjudicada.
MANEJO ANTES DE LA TERAPIA ANTICANCER
Las complicaciones en los pacientes que reciben irradiación de la cabeza y el cuello se pueden reducir al mínimo cuando se toman medidas preventivas antes de que comience el tratamiento. Las más importantes de estas medidas son el mantener una alimentación bien equilibrada y buena higiene oral, además de la identificación temprana de los problemas orales.
Un dentista o higienista conocedor de las complicaciones orales del tratamiento contra el cáncer debe examinar al paciente antes de la quimioterapia o la radioterapia de la cabeza y el cuello. Este examen debe tomar lugar tan pronto como sea posible, pero al menos un mes antes del tratamiento para que pueda sanar cualquier trabajo dental que sea necesario realizar.
La evaluación de la salud oral antes del tratamiento anticáncer permite al dentista determina qué medidas necesita tomar durante el tratamiento y después de él. Debe enseñarse al paciente a cuidar la boca y los dientes y a mantenerlos saludables.
MANEJO DESPUES DE LA TERAPIA ANTICANCER
La buena higiene dental ayuda a reducir al mínimo los efectos orales del tratamiento contra el cáncer como caries, mucositis e infecciones de levadura. La higiene oral comprende cepillado y limpieza con hilo dental para quitar la placa.
Hay que escoger los productos orales cuidadosamaente. Algunos productos pueren herir los tejidos frágiles y los enjuagues que contienen alcohol no se deben usar. Los sabores de la pasta de dientes puede irritar el tejido o quemar las encías y el tejido, así que debe utilizarse una pasta de dientes suave, como la que se vende para los niños.
Debe limpiarse la boca después de comer. En el paciente que tiene la boca seca, la placa no se elimina con en el enjuague porque es más gruesa y pesada. Debe limpiar las dentaduras postizas con frecuencia, cepillándola y enjuagándola después de las comidas.
A veces no es suficiente enjuagar la boca para eliminar la placa, sino que puede ser necesario utilizar gaza, "toothettes" (un hisopo de espuma de goma al extremo de un palillo), cepillo, hilo dental, una cuña de madera o un cepillo especial para dentaduras postizas. Los toothettes no limpian completamente los dientes pero pueden utilizarse para limpiar las encías sin dientes, el techo de la boca y la lengua. Utilice un humectante para mantener los labios húmedos.
Mucositis y estomatitis
Aunque los términos "mucositis oral" y "estomatitis" se suelen intercambiar, tienen significados ligeramente distintos. La mucositis es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una llaga roja que arde o en forma de llagas ulcerosas en toda la boca.
La estomatitis es una inflamación de los tejidos orales, dientes y encías; comprende infecciones de los tejidos orales y la mucositis definida anteriormente. La mucositis rojiza comunmente aparece en 7 ó 10 días.
Cuando no hay infección, la mucositis se sana sola, por lo general, en 2 ó 4 semanas. Una vez que la mucositis aparece, el tratamiento correcto depende de su severidad y del recuento de glóbulos blancos del paciente. La atención se concentra en realizar una limpieza extremadamente cuidadosa y en aliviar los síntomas. Hay que limpiar los dientes y la boca cada 4 horas y al retirarse o, si empeora la mucositis, con mayor frecuencia. También puede usar un gel lubricador hidrosoluble para humidecer la boca. Si la mucositis es dolorosa, se puede recetar una serie de medicamentos tópicos. La higiene oral consiste en limpiar la boca suavemente, humedecer los labios y la boca y aliviar el dolor y la inflamación. Un cepillo suave o "toothette" limpia los dientes bien y con suavidad.
Entre los agentes de limpieza se encuentran "sal y bicarbonato" (1/2 cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz. de agua tibia), solución salina normal, agua estéril y bicarbonato de sodio (1 cucharadita en 8 oz de agua). El agua oxigenada diluída en una cantidad igual de agua o de agua salada débil se puede utilizar cuando hay costra. (Esto debe utilizarse durante 1 ó 2 días solamente porque evita que sane la mucositis.)
Limpiarse suavemente con una gaza húmeda mojada en agua salada ayuda a quitar las partículas de alimentos. Los "toothettes" a veces son muy ásperos para algunas áreas. Debe quitarse las partículas de alimentos antes de untar ungüentos u otros medicamentos en las encías o los tejidos. Los enjuagues suelen limpiar y humedecer los tejidos, evitar que se forme costra y aliviar las encías y los tejidos dolorosos o irritados. El enjuague frecuente evita que se acumulen partículas y bacterias en la boca. Una solución de sal y polvo de hornear neutraliza los ácidos y disuelve la saliva gruesa.
Se puede utilizar la capsaicina, el ingrediente activo del ají picante, para aumentar la habilidad de la persona a tolerar el dolor. Cuando se unta capsaicina en los tejidos inflamados de la boca, es posible que se reduzca el dolor de la mucositis según disminuya el ardor de la capsaicina. No obstante, la capsaicina se está usando de forma experimental solamente y aún no se conocen todos sus efectos secundarios.
La mucositis se empeora cuando hay infección en el paciente cuyo sistema inmunitario no está funcionando bien. La boca misma se puede infectar y la pérdida de la piel en la boca puede permitir que los organismos que causan enfermedad pasen a la corriente sanguínea.
Una vez que se afecta la boca, hasta la beneficiosa bacteria normal puede causar infecciones, al igual que otros organismos causantes de enfermedad que se recogen en los hospitales y otros lugares. Según disminuye el número de células blancas en la sangre, la frecuencia y seriedad de las infecciones aumenta. Los pacientes cuyo conteo de glóbulos blancos permanece bajo durante mucho tiempo corren mayor riesgo de desarrollar infecciones serias.
Para evitar que haya infecciones causadas por hongos, se puede utilizar fármacos. Los enjuagues y pastillas que contienen fármacos antifúngicos pueden ayudar a evitar las infecciones superficiales de la boca y aclararlas pero, como no se absorben, no ayudan a tratar las infecciones más profundas como las del esófago y los intestinos. Por esta razón, se utilizan los fármacos que se tragan y los intravenosos para tratar todas las infecciones de la boca excepto las superficiales.
Cuando el tratamiento contra el cáncer afecta la sangre y su habilidad de coagularse, el paciente puede sangrar. Las áreas de las encías donde hay enfermedad pueden sangrar espontáneamente o cuando se irritan. Pueden aparecer pequeños puntos rojos en los labios, el paladar blando o el piso de la boca. El paciente puede sangrar severamente, en particular alrededor de los dientes. Cuando el recuento de glóbulos sanguíneos baja de ciertos niveles, las encías pueden echar sangre. Por lo general, cuando el paciente está bajo observación, puede usar el cepillo de dientes y el hilo dental con inocuidad durante todo el tiempo en que el recuento de glóbulos sanguíneos permanece bajo. Una solución de agua oxigenada y agua salada al 3% ayuda a limpiar las heridas, si se hace con cuidado.
CONDICIONES QUE AFECTAN LA QUIMIOTERAPIA Y LA IRRADIACION DE LA CABEZA Y EL CUELLO
La xerostomía (boca seca) ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Los síntomas de xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos.
La xerostomía la puede provocar los efectos de la radioterapia en las glándulas salivales. Estos cambios pueden ocurrir rápido y, por lo general, no se les puede dar marcha atrás, en particular si las glándulas salivales se irradian directamente. La producción de saliva disminuye dentro de una semana después del inicio del tratamiento y sigue decreciendo según el tratamiento continúa.
La severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. Las glándulas parótidas (las glándulas salivales al interior de la parte posterior superior de las mejillas) se ven más afectadas que otras glándulas salivales. Las glándulas salivales que no se irradian pueden sobreactivarse para compensar por la pérdida de saliva de las glándulas destruídas.
La xerostomía cambia la habilidad de la boca para neutralizar el ácido, limpiar los dientes y las encías, y proteger la boca de infección. Puede conducir al desarrollo de caries y enfermedad gingival.
La saliva es necesaria para percibir sabor, tragar y hablar. La xerostomía provoca las cambios siguientes en la boca:
- La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.
- El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes.
- Aumenta la probabilidad de que las bacterias de la boca causen enfermedad.
- La placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y entre los dientes.
- El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries dentales.
Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. Estas estrategias variadas deben tomarse en cuenta:
- Realizar la higiene oral rutinaria por lo menos 4 veces al día.
- Usar pasta fluoridizada cuando se cepille los dientes.
- Diariamente, aplicar gel fluoridizada al retirarse.
- Enjuagar la boca con una solución de sal y polvos de hornear de 4 a 6 veces al día.
- Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar.
- Tomar sorbos de agua para aliviar la sequedad de la boca.
Disgeusia
La disgeusia (alteración del sentido del gusto) es un síntoma común de la quimioterapia y la radioterapia de la cabeza y el cuello. Los pacientes pueden sentir un sabor desagradable relacionado con la diseminación del fármaco a través del tejido oral. Este síntoma suele resolverse varios meses después del tratamiento.
La irradiación puede alterar los sabores dulces, ácidos, amargos y salados y, por lo general, el problema se resuelve 2 ó 3 meses después de la terapia. La disgeusia puede conducir a la pérdida del apetito y afectar así la calidad de vida y las necesidades nutricionales. Modificar la textura y consistencia del regimen alimentario y agregar bocadillos entre comidas puede ayudar a satisfacer las necesidades nutritivas. Puede ser necesario ofrecer orientación nutricional durante el tratamiento y después de él.
Los pacientes de cáncer que están recibiendo quimioterapia de alta dosis y/o radioterapia pueden sentir fatiga relacionada ya sea con el cáncer o con su tratamiento. El cáncer y el tratamiento anticáncer pueden dificultar el sueño y pueden contribuir así a la fatiga. El paciente fatigado puede sentirse demasiado cansado para hacer la rutina completa de higiene oral y podría aumentar además el riesgo de desarrollar ulceras bucales, infección y dolor.
Consideraciones mentales y sociales
Las complicaciones orales del cáncer afectan el comer y el habla y podrían constituir el problema más difícil con que tienen que lidiar los pacientes de cáncer. Por lo tanto, no es sorprendente que estos problemas frustren a los pacientes y que estos se alejen de la vida social, se depriman y eviten relaciones con otras personas. Los fármacos que se utilizan para tratar la depresión a veces no constituyen una verdadera opción porque pueden tener efectos secundarios que empeoran las complicaciones orales.
Para los pacientes que tienen problemas bucales relacionados con la terapia anticáncer son importantes la educación, la atención complementaria y el tratamiento de los síntomas. Se debe observar de cerca el nivel de dolor del paciente, su habilidad de enfrentarse a la vida y su respuesta al tratamiento. La atención complementaria ofrecida por los profesionales de la salud y por la familia puede ayudar al paciente a enfrentarse al cáncer y a sus complicaciones.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA POBLACION PEDIATRICA
Las alteraciones en el crecimiento dental y el desarrollo son complicaciones frecuentes para los supervivientes de cáncer a largo plazo que recibieron quimioterapia de altas dosis y/o irradiación de la cabeza y el cuello como tratamiento para un cáncer infantil. Puede cambiar el tamaño y la forma de los dientes; la erupción de los dientes puede retrasarse; y el desarrollo de la cabeza y la cara podría detenerse antes de alcanzar su madurez. Aún no se ha definido bien la función y el horario del tratamiento ortodóntico para los pacientes cuyo crecimiento dental y desarrollo se han visto alterados.
Fuente
Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
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Aviso
La información que usted encontrará en este artículo no pretende substituir el necesario consejo médico o la necesidad de un tratamiento profesional médico para una dolencia o transtorno en su salud.
Siempre debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico
