Manejo del dolor en el paciente con cáncer
El dolor provocado por el cáncer se puede controlar eficazmente en la mayoría de los pacientes con cáncer o con historial de dicho padecimiento. Aunque este dolor no siempre se puede aliviar completamente, la mayoría de los pacientes reciben algo de alivio de la terapia.
El manejo del dolor mejora la calidad de vida de los pacientes en todas las etapas de la enfermedad.
Un factor importante en el manejo del dolor provocado por el cáncer es la flexibilidad. Los pacientes difieren en su diagnóstico, la etapa de la enfermedad en la que se encuentran, sus respuestas al dolor y a los tratamientos, y sus gustos personales, por lo que el manejo del dolor provocado por el cáncer debe ser individualizado.
Los pacientes, sus familias y sus proveedores de salud deben cooperar estrechamente para que el manejo del dolor del paciente sea eficaz.
Evaluación
Para tratar el dolor, es necesario medirlo. El paciente y el médico deben medir los niveles del dolor a intervalos regulares después de comenzar a tratar el cáncer, cada vez que el paciente informe sobre un dolor nuevo, y después de comenzar un tratamiento para el dolor. Se debe identificar y tratar con rapidez la causa del dolor.
Informe del paciente para sí mismo
Para ayudar al proveedor médico a determinar el tipo y el nivel del dolor, los pacientes con cáncer pueden describir la ubicación y la intensidad del dolor, los factores agravantes o aliviadores, y sus objetivos en relación con el control del dolor.Se le podría pedir al familiar o persona encargada que rinda un informe en aquellos casos en los que el paciente tenga problemas del habla, lenguage o trastorno mental.
Dolor: El paciente puede describir el dolor, cuándo empezó, cuánto dura, y si es más fuerte a ciertas horas del día o de la noche.
Ubicación: El paciente puede mostrar con exactitud dónde le duele señalando el punto en su cuerpo o en el dibujo de un cuerpo y a dónde va el dolor si es que se mueve o se extiende.
Intensidad o gravedad: El paciente puede llevar un diario para anotar el grado de gravedad del dolor.
Factores agravantes o aliviadores: El paciente puede identificar factores que hacen que el dolor aumente o disminuya.
Respuesta conductuable al dolor: El proveedor de salud o personas encargadas del cuidado del paciente pueden notar conductas que indiquen síntomas de dolor en aquellos pacientes que tienen problemas de comunicación.
Objetivos sobre el control del dolor: Con ayuda de su proveedor médico, el paciente puede decidir cuánto dolor puede aguantar y cuánta mejoría puede lograr. El paciente puede utilizar un diario cotidiano sobre el dolor para así tener una mejor conciencia de este, aumentar el control sobre el, y recibir una guía adecuada por parte de los profesionales de la salud sobre la mejor forma de manejar el dolor.
Evaluación de los resultados del manejo del dolor
Los resultados del manejo del dolor se deben medir mediante el seguimiento de la disminución de la gravedad del dolor y el progreso en la capacidad de pensar, bienestar emocional y funciones sociales. Se debe hacer seguimiento también a los resultados después de tomar los medicamentos para el dolor. La adicción a los medicamentos no es común entre los pacientes de cáncer. El que desarrolle una tolerancia más alta hacia un medicamento o se vuelva físicamente dependiente de ese medicamento para el alivio del dolor no significa que el paciente está adicto. Los pacientes deben tomar los medicamentos para el dolor tal como se los recete el médico. Los pacientes que tienen historia de abuso de drogas, pueden tolerar una dosis más alta del medicamento para el control del dolor.
Manejo con fármacos
Principios básicos del manejo del dolor relacionado con el cáncer
La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un programa de 3 pasos para el manejo del dolor basado en la severidad del dolor:
Para el dolor que va de leve a moderado, el médico podría recetar un medicamento de la fase I tal como aspirina, acetaminofeno o uno antiinflamatorio no esteroides (AINE, por sus siglas en inglés). Los pacientes deben ser monitoreados en sus efectos secundarios especialmente aquellos ocasionados por AINE como en los riñones o estómago y problemas intestinales.
Cuando el dolor tarda en aliviarse o aumenta, el médico podría cambiar la receta a un medicamento para el dolor en la fase II o la fase III. La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán un medicamento de fase II o III. El médico podría pasar por alto los medicamentos en la fase I si los pacientes inicialmente tienen un dolor que va de lo moderado a lo severo.
En cada etapa el médico podría recetar medicamentos o tratamientos adicionales (como por ejemplo radioterapia).
El paciente debe tomar sus dosis de forma regular, por vía oral y de acorde al horario estipulado para mantener un nivel constante de fármaco en el cuerpo. Así evitará que el dolor recurra. Si el paciente está incapacitado de tragar, el medicamento deberá administrarse por otra ruta (p.ej., mediante infusión o inyección).
El médico puede recetar dosis adicionales del fármaco para que el paciente las tome según lo necesite para el dolor que se presenta entre horario y horario del medicamento.
El médico hará un reajuste de la dosis para el dolor para las necesidades individuales de cada paciente y sus condiciones físicas.
El acetaminofeno y los AINEs
Los AINEs son eficaces en el alivio del dolor leve, y se pueden administrar junto con opiáceos para mitigar dolores moderados o fuertes. El acetaminofeno también alivia el dolor, pero no tiene el efecto antiinflamatorio de la aspirina o los AINEs. Los pacientes, especialmente los pacientes mayores de edad, que toman acetaminofeno deben ser observados cuidadosamente por efectos secundarios.
Opioides
Los opioides son muy eficaces para el alivio del dolor moderado a fuerte. Los casos de tratamiento deficiente surgen cuando la preocupación sobre la adicción a estos fármacos (dependencia psicológica) hace que ésta se confunda con la tolerancia y la dependencia física. Muchos pacientes con dolor provocado por el cáncer se vuelven tolerantes a los opioides durante terapias de larga duración. Esto hace necesario aumentar sus dosis para continuar aliviando su dolor, incluso aunque puedan surgir efectos secundarios.
Tipos de opioides
Existen varios tipos de opioides. La morfina es el opioide más común utilizado en el manejo del cáncer. Otros opioides comúnmente utilizados son la idromorfona, oxicodona, metadona y fentanilo. La disponibilidad de varios y diferentes opioides le permite al médico ciertas flexibilidad en recetar un régimen de medicamentos que llenaran las necesidades individuales del paciente.
Pautas en la administración de opioides
La mayoría de los pacientes con dolor del cáncer necesitarán recibir un medicamento contra el dolor en un horario fijo para manejar el dolor y prevenir que este empeore. El médico recetará una dosis de medicamento opioide que podrá tomarse según se necesite junto al opioide regular en sus dosis establecidas para controlar el dolor que se presente entre las dosis estipuladas.
La cantidad de tiempo entre dosis dependerá del tipo de opioide que recete el médico.
La dosis correcta consistirá en la cantidad de opioide que controle el dolor con la menor cantidad de efectos secundarios posibles. La meta es lograr un buen equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos secundarios mediante un reajuste gradual de la dosis.
Si el paciente se volviera tolerante al opioide, esto se puede resolver aumentando sus dosis o cambiando el medicamento por otro opioide, especialmente si se necesitan dosis más altas.
Ocasionalmente, las dosis necesitan reducirse o suspenderse. Esto podría presentarse cuando los pacientes se recuperan del dolor debido al tratamiento del cáncer como el bloqueo de nervios o la radioterapia. El médico podría disminuir las dosis cuando el paciente experimenta sedación relacionada con el opioide y un buen control del dolor.
Los medicamentos para el dolor se pueden administrar de varias maneras. El método preferido es el oral, ya que los fármacos administrados por vía oral son convenientes y por lo general cuestan poco. Cuando el paciente no puede tomar medicamentos por vía oral, se pueden utilizar otros métodos menos invasores, como la vía rectal o los parches de medicamento que se colocan en la piel.
Los métodos intravenosos sólo se utilizan cuando los métodos que son simplemente menos exigentes, menos costosos resultan inapropiados, ineficaces o no aceptables al paciente.
Algunas veces se usan bombas analgésicas controladas por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) que se utilizan para determinar la dosis necesaria al principio de la terapia. Una vez se logra controlar el dolor, el médico podría recetar dosis regulares de opioides basadas en la cantidad requerida por el paciente cuando utiliza la bomba PCA.
La administración intraespinal de los opioides combinada con un anestésico local podría resultar útil en algunos pacientes que sufren de dolor incontrolable.
Efectos secundarios de los opioides
Los pacientes deben vigilarse de cerca para determinar si presentan algunos de los efectos secundarios más comunes de los opiáceos, los cuales incluyen estreñimiento, náusea y somnolencia. El médico debe consultar con el paciente antes de iniciar una terapia con opioides.
La náusea y la somnolencia suelen presentarse por lo general al inicio de la terapia y tiende a mejorar a los pocos días, otro de los efectos secundarios de los opioides incluye el vómito, problemas para pensar claramente, problemas para respirar, la sobredosis gradual, y mal desempeño sexual.
Los opioides disminuyen las contracciones musculares y movimientos del estómago y los intestinos, lo que da como resultado deposiciones duras. La clave para prevenir eficazmente el estreñimiento es asegurarse de que el paciente ingiere suficientes líquidos para mantener las deposiciones suaves.
El médico debe recetar un suavizador de deposiciones al inicio de un tratamiento con opioides. Si el paciente no responde ante el suavizador de deposiciones, se deberá recetar laxantes adicionales.
Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre los efectos secundarios que lleguen a ser demasiado molestos o fuertes. Debido a que existen diferencias entre los diversos pacientes en cuanto al grado de efectos secundarios ocasionados por los opioides, los efectos severos o prolongados deben informárseles al médico.
En estos casos el médico podría reducir la dosis del opioide, cambiar de opioide o cambiar la forma de administración de este, por ejemplo de forma intravenosa o inyectada en vez de oral, para de esta manera reducir los efectos secundarios.
Fármacos utilizados con los medicamentos para el dolor
También se puede administrar otros fármacos al mismo tiempo que los medicamentos contra el dolor con el fin de aumentar su eficacia, tratar los síntomas y aliviar tipos específicos de dolor. Estos fármacos incluyen los corticosteroides, los anticonvulsivos, los antidepresivos, los anestésicos locales y los estimulantes.
Existen diferencias marcadas en como los pacientes responden a estos medicamentos. Los efectos secundarios son comunes y deben ser comunicados al médico.
Intervenciones físicas y psicosociales
Se pueden utilizar métodos físicos y psicológicos no invasores junto con fármacos y otros tratamientos para manejar el dolor durante todas las fases del tratamiento del cáncer. La eficacia de las intervenciones contra el dolor dependerá de la participación del paciente en el tratamiento y de su capacidad para indicar a su proveedor médico qué métodos le alivian mejor el dolor.
Intervenciones físicas
La debilidad, el desgaste muscular y el dolor muscular/óseo se pueden tratar con calor (compresas calientes o almohadillas eléctricas); frío (paquetes de hielo flexibles); masajes, presión y vibración (para ayudar con la relajación); ejercicio (para fortalecer los músculos, aflojar las articulaciones rígidas, recuperar la coordinación y el equilibrio, y fortalecer el corazón); cambios de posición; restricción del movimiento de áreas doloridas o huesos rotos; estimulación; estimulación eléctrica controlada de bajo voltaje; o acupuntura.
Intervenciones relacionadas con el pensamiento y la conducta
Las intervenciones relacionadas con el pensamiento y la conducta también son importantes para tratar el dolor, al servir para que los pacientes se sientan en control de su situación y para que aprendan a afrontar su enfermedad y sus síntomas.
Es útil comenzar estas intervenciones temprano durante el curso de la enfermedad para que los pacientes puedan aprender y practicar sus habilidades cuando aún tienen suficiente fuerza y energía. Se deben probar diversos métodos, y se debe utilizar uno o varios regularmente.
Imaginería y relajación: Se pueden utilizar técnicas de relajación simples para los episodios de dolor cortos (por ejemplo, durante los procedimientos del tratamiento del cáncer). Las técnicas breves y simples son apropiadas para periodos en que la capacidad de concentración del paciente se ve limitada por dolores fuertes, ansiedad intensa o fatiga. (Vea los ejercicios de relajación que aparecen debajo)
Hipnosis: Se pueden usar técnicas hipnóticas para promover la relajación, y éstas pueden combinarse con otros métodos relacionados con el pensamiento y la conducta. La hipnosis surte efecto como calmante del dolor para las personas que son capaces de concentrarse y usar la imaginería, y que están dispuestos a practicar esta técnica.
Pensamiento dirigido: Para no concentrarse en el dolor o en las emociones negativas que éste conlleva se pueden utilizar distracciones internas (por ejemplo, contar, rezar, o decirse a sí mismo "Puedo aguantar") o externas (como la música, la televisión, el diálogo, el escuchar a alguien leer, o el mirar a algo específico). Los pacientes también pueden aprender a estudiar y evaluar los pensamientos negativos y reemplazarlos con ideas e imágenes más positivas.
Educación del paciente: Los proveedores médicos pueden entregar a los pacientes información e instrucciones sobre el dolor y su manejo y asegurarles que es posible controlar eficazmente la mayoría de los dolores. También deben hablarles sobre los obstáculos más importantes que existen a la hora de lograr un manejo eficaz del dolor.
Apoyo psicológico: La terapia psicológica a corto plazo ayuda a algunos pacientes. Los que desarrollan una depresión clínica o un trastorno de la adaptación pueden acudir a un psiquiatra para obtener un diagnóstico.
Grupos de apoyo y orientación religiosa: Los grupos de apoyo ayudan a muchos pacientes, y la orientación religiosa puede ayudarles también al proporcionarles cuidados espirituales y apoyo social.
Los siguientes ejercicios de relajación pueden ser útiles para el alivio del dolor
Ejercicio 1.
Respiración lenta y rítmica para la relajación *
Tome aire lenta y profundamente, mantenga el estómago y los hombros relajados.
Expulse el aire despacio y note cómo empieza a relajarse; sienta que la tensión abandona su cuerpo.
Respire lentamente y de forma regular a un ritmo cómodo para usted. Si lo desea, puede respirar inflando y desinflando el abdomen.
Para ayudarle a concentrarse en su respiración y respirar de forma lenta y rítmica: cuente hasta tres para sí mismo al tomar aire o diga para sus adentros algo como "paz" o "ahhh" al expulsarlo.
Siga los pasos 1 a 4 sólo una vez o repita los pasos 3 y 4 hasta un máximo de 20 minutos.
Para terminar, respire profundamente. Al expulsar el aire, dígase a sí mismo: "me siento alerta y relajado".
Ejercicio 2.
Contacto físico simple, masaje o calor *
El contacto físico y el masaje son métodos tradicionales para ayudar a que otros se relajen. Como ejemplos tenemos:
- Contacto o masaje breve, como el tomar a alguien de la mano, colocarle la mano en el hombro un instante o darle un pequeño masaje en los hombros.
- Poner los pies en remojo en agua tibia o envolverlos en una toalla húmeda y caliente.
- Masaje del cuerpo entero o sólo la espalda, los pies o las manos (entre 3 y 10 minutos). Si el paciente es recatado o no puede moverse o voltearse con facilidad en la cama, se puede considerar el masaje de las manos y los pies.
- Uso de un lubricante tibio. Se puede calentar un poco de loción en un recipiente en el microondas o un frasco de loción sumergiéndolo en agua caliente durante 10 minutos aproximadamente.
Los masajes para relajar se suelen dar en forma de toques suaves, largos y lentos; no obstante, se puede probar a ejercer diferentes grados de presión y usar distintos tipos de masaje, como si estuviese amasando la piel y golpecitos ligeros de arriba hacia abajo, para determinar cuál prefiere el paciente.
Sobre todo para las personas de edad avanzada, un masaje de la espalda que surta efecto relajando al paciente puede consistir en 3 minutos o menos de toques lentos y rítmicos (unos 60 por minuto) a ambos lados de la columna, desde lo alto de la cabeza hasta la cintura. Para mantener el contacto continuamente, empiece a bajar una mano por la espalda mientras la otra está aún en la cintura, y luego levántela. Es una buena idea tener un horario regular para el masaje, ya que esto le da al paciente algo agradable que esperar con ansias.
Ejercicio 3.
Experiencias pasadas agradables *
Toda persona cuenta con experiencias pasadas que le hacen sentirse tranquilo y cómodo al pensar en ellas. Quizás usted pueda recordar una de esas experiencias y sentir lo mismo en el presente. Considere las siguientes preguntas:
¿Puede recordar alguna situación, incluso de cuando era niño, en que se sintiera tranquilo, sosegado, seguro, esperanzado o cómodo?
¿Se ha encontrado alguna vez soñando despierto sobre algo que le ha hecho sentirse sereno? ¿En qué estaba pensando?
¿Le hace sentirse bien la música? ¿Qué clase de música prefiere?
¿Tienen algún poema favorito que le haga sentirse alegre o tranquilo?
¿Es usted religioso o lo ha sido alguna vez? ¿Tiene lecturas, himnos u oraciones favoritas? Aunque no las haya oído ni haya pensado en ellas durante mucho tiempo, las experiencia religiosas infantiles pueden servir aún para sosegarle.
Puntos adicionales: Algunas de las cosas que le hacen sentir bien, como su música favorita o una oración, se pueden grabar para que usted las oiga siempre que quiera; o, si tiene buena memoria, puede simplemente cerrar los ojos y recordar la experiencia o las palabras que desee.
Ejercicio 4.
Escuchar música de forma activa *
Obtenga los siguientes objetos:
Un reproductor o una grabadora de casete (conviene que sea uno de los más pequeños que funcionan con pilas).
Auriculares (con ellos se consigue más estímulo que oyendo música de un altavoz y además se evita molestar a otras personas).
Una cinta de casete de música que le guste (casi todo el mundo prefiere música rápida y viva, pero algunos elijen música relajante. También se pueden escuchar grabaciones de comedias, acontecimientos deportivos, programas de radio antiguos o historias).
Marque el ritmo de la música usando, por ejemplo, un dedo o meneando la cabeza. Eso le ayudará a concentrarse en la música y no en sus molestias.
Mantenga los ojos abiertos y fije su mirada en un punto o un objeto inmóvil. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo relacionado con la música.
Escuche la música a un volumen agradable. Si aumenta la molestia, pruebe a subir el volumen, y bájelo cuando la molestia se vaya aliviando.
Si este ejercicio no le da suficientes resultados, pruebe una de los siguientes ideas: dése un masaje al ritmo de la música, pruebe otro tipo de música, o marque el ritmo de la música de más de una forma, por ejemplo, con la mano y el pie al mismo tiempo.
Puntos adicionales: Esta técnica funciona para muchos pacientes y la utilizan muchas personas, probablemente debido a que el equipo necesario es algo fácil de encontrar que forma parte de nuestra rutina diaria. Otras de sus ventajas son que es fácil de aprender y no le deja a uno exhausto física ni mentalmente. Si se encuentra muy cansado, puede dedicarse a escuchar la música solamente, sin marcar el ritmo ni fijar su mirada en un punto.
Intervenciones anticáncer
Radioterapia
La radioterapia local o del cuerpo entero puede aumentar la eficacia de los medicamentos contra el dolor y otras terapias no invasoras al afectar directamente a la causa del dolor (por ejemplo, reduciendo el tamaño del tumor). Una sola inyección de un agente radioactivo puede aliviar el dolor cuando el cáncer se disemina de forma extensa por los huesos.
Cirugía
Se puede utilizar la cirugía para extirpar el tumor en parte o en su totalidad con el fin de reducir el dolor directamente, aliviar síntomas de obstrucción o compresión, y mejorar los resultados, incluso aumentando la supervivencia a largo plazo.
Intervenciones invasivas
Se debe utilizar los métodos menos invasores para aliviar el dolor antes de probar tratamientos invasores. No obstante, algunos pacientes pueden necesitar este tipo de terapia.
Bloqueos de los nervios
El bloqueo de los nervios consiste en la inyección ya sea de un anestésico local o de un fármaco que desactiva los nervios con el fin de controlar dolores que no es posible aliviar de otra manera. Estos bloqueos se pueden usar para determinar de dónde proviene el dolor, tratar padecimientos dolorosos que responden a este tratamiento, predecir cómo responderá el dolor a tratamientos a largo plazo, y evitar el dolor después de un procedimiento médico.
Intervenciones neurológicas
Se puede realizar una operación para implantar un aparato que administre fármacos o que estimule los nervios mediante corrientes eléctricas. En casos excepcionales, es posible llevar a cabo una operación para destruir uno o varios nervios que formen parte del itinerario del dolor.
Manejo del dolor provocado por procedimientos médicos
Muchos de los procedimientos para el diagnóstico y el tratamiento son dolorosos, pero es posible tratar este dolor antes de que aparezca. Se pueden utilizar anestésicos locales u opiáceos de poca duración para manejar el dolor provocado por dichos procedimientos, siempre que se cuente con el tiempo suficiente para que el fármaco surta efecto.
También se pueden usar fármacos contra la ansiedad o sedantes para reducir la ansiedad o sedar al paciente. Los tratamientos como la imaginería y la relajación son útiles en el manejo del dolor y la ansiedad provocada por procedimientos médicos.
Los pacientes normalmente toleran mejor los procedimientos si saben lo que esperar. La compañía de un familiar o amigo durante el procedimiento puede ayudar a reducir su ansiedad.
Tanto los pacientes como sus familiares deberían recibir instrucciones por escrito sobre cómo manejar el dolor en casa y con quién ponerse en contacto si tienen preguntas relacionadas con el manejo de esa molestia.
Tratamiento para pacientes de edad avanzada
Los pacientes de edad más avanzada corren el riesgo de recibir tratamientos deficientes para el dolor debido a que a veces se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que lo toleren bien, y existen ideas falsas sobre su habilidad para beneficiarse de los opioides. Los problemas que pueden surgir a la hora de evaluar y tratar el dolor relacionado con el cáncer en pacientes de edad avanzada incluyen:
El padecimiento de varias enfermedades crónicas y la existencia de varias fuentes de dolor. La edad y tratamientos complicados con medicamentos ponen a las personas mayores en mayor riesgo de interacciones entre los medicamentos y entre los medicamentos y las enfermedades crónicas.
Los problemas de la vista, el oído, el movimiento y el razonamiento pueden hacer necesario usar pruebas más simples y un control más frecuente para determinar el grado de dolor en los pacientes de más edad.
Es más probable que los pacientes mayores padezcan efectos secundarios de los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE, por sus siglas en inglés), como toxicidad estomacal y del hígado, problemas para pensar, estreñimiento y dolores de cabeza.
Eficacia de los opioides: Los pacientes de más edad pueden ser más sensitivos al alivio del dolor y a los efectos de los opioides en el sistema nervioso central y por lo tanto tener periodos más prolongados de alivio del dolor.
La analgesia controlada por el paciente se debe utilizar con precaución con los pacientes de edad avanzada, ya que los fármacos tardan más tiempo en salir de su cuerpo y estos pacientes son más sensibles a sus efectos secundarios.
Otras vías de administración, como la vía rectal, pueden no ser útiles con estos pacientes debido a su incapacidad física para administrarse el medicamento.
El control del dolor después de una operación requiere mantener un contacto directo y frecuente con los proveedores médicos, para el monitoreo del manejo del dolor.
Se debe realizar una nueva evaluación del manejo del dolor y efectuar los cambios necesarios cada vez que el paciente se mude (por ejemplo, del hospital a su casa o a un asilo).
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Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana
Actualizado: 31 de Agosto, 2018
