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Asma en los niños

La palabra asma se origina de una antigua palabra griega que significa jadeante. Esencialmente, el asma es una incapacidad de respirar adecuadamente.

El asma parece tener dos etapas principales.

1. Primero, las vías respiratorias de las personas con asma tienen una exagerada o hiperreactiva respuesta a los alergenos inhalados u otros irritantes que causan en ellos una agitación. Los músculos lisos en las vías respiratorias se estrechan, reduciéndose en exceso. Debe tomarse nota de que las vías respiratorias en los pulmones de toda persona responden mediante el estrechamiento cuando se exponen a alergenos o irritantes, sin embargo, las personas sin asma pueden respirar profundamente relajando las vías respiratorias, y liberando los pulmones del irritante. Cuando los asmáticos tratan de tomar aquellos mismos alientos profundos, las vías respiratorias no se relajan y los pacientes jadean por el aliento. Los músculos lisos en las vías respiratorias de las personas con asma pueden tener un defecto, quizás la falta de un crítico producto químico que previene que los músculos se relajen.

1. Esta primera etapa es seguida por una segunda respuesta inflamatoria en la cual los sistemas inmunitarios responden a los alergenos u otros factores provocadores ambientales descargando glóbulos blancos y otros factores inmunes a las vías respiratorias, que causan que las vías respiratorias se hinchen, se llenen de líquido y produzcan un moco pegajoso y espeso. Esta combinación de incidentes da lugar a tos, sibilancia, falta de aliento, incapacidad para respirar adecuadamente y una tos que produce flema. La inflamación pulmonar parece estar presente en todos los pacientes con asma, aún en los casos leves, y juega una función clave en todas la formas de la enfermedad.

Causas del asma

Los mecanismos que causan asma son complejos y varían entre grupos de población y aún entre individuos. La sensibilidad genética, que probablemente incluye varios genes, junto con diversos componentes ambientales son las causas principales del asma.

Muchos enfermos de asma también tienen alergias y los investigadores están investigando los factores en las respuestas alérgicas que pueden causar asma en algunas personas. No todas las personas con alergias tienen asma, y no todos los casos del asma pueden ser explicados por una respuesta alérgica.

Algunos expertos están buscando una conexión entre las infecciones por virus y el desarrollo del asma en las personas genéticamente susceptibles. Los investigadores también están detectando en algunos pacientes con asma, una sobreproducción de una enzima muy potente llamada endothelin, que es responsable por la reducción de los vasos sanguíneos y las vías respiratorias, la hiperreactividad de la vía respiratoria, la secreción de moco y quizá aún pueda desencadenar agentes inflamatorios.

Además de los problemas en las vías respiratorias, los investigadores también están descubriendo que las anormalidades en el tejido del pulmón mismo pueden contribuir al asma. La enfermedad de reflujo gastroesofágico también contribuye a algunos casos de asma.

La respuesta alérgica

En las personas que tienen asma causado por una respuesta alérgica, una serie de acontecimientos no todavía completamente sobreentendidos, conducen a inflamación e hiperreactividad en las vías respiratorias. 

Factores genéticos

Los factores genéticos desempeñan una función en la enfermedad; cerca de un tercio de todas las personas con asma comparten el problema con un miembro cercano de la familia. En un reciente estudio principal, los investigadores descubrieron que regiones genéticas específicas aumentan el riesgo del asma en diferentes poblaciones étnicas, por ejemplo, los afroamericanos, los hispanos y los caucásicos. 

Factores ambientales que precipitan un ataque de asma

Alergenos y otros factores desencadenantes comunes

Los alergenos son con mayor frecuencia el factor desencadenante del asma en los niños. En un estudio con niños asmáticos en las ciudades internas, cerca de 37% fueron alérgicos a las cucarachas, 25% a los ácaros de polvo y un 23% a los gatos. Las alergias de gatos pueden desencadenar el asma muy severo; en un estudio triplicaron el riesgo de hospitalización.

En el mismo estudio, se encontró que las alergias a las cucarachas duplicaban el riesgo; las alergias a los ácaros de polvo, encontrados en el polvo doméstico, y a los perros no parecían tener ningún efecto en la hospitalización, aunque son capaces de desencadenar los ataques de asma.

Un ataque de asma también puede ser causado por el aire frío, las tormentas con truenos, el ejercicio, extremas emociones emocionales y los irritantes directos al pulmón como caspa de animales, humo de tabaco, polen, mohos y hongos.

Contaminantes ambientales

La contaminación ambiental se ha asociado con el desarrollo del asma. Contaminantes específicos proyectados por su función en el desencadenamiento del asma incluyen ozono, gases diesel, dióxido de azufre producido por las industrias papeleras y de energía y dióxido de nitrógeno emitidos por los caños de escape y los hornos de gas.

Los niños parecen ser particularmente susceptibles al hollín y a otras partículas pequeñas en el aire.

Humo de segunda mano

Estudios están descubriendo que el humo pasivo en el hogar aumenta el riesgo del amsa en los niños. Este riesgo se extiende aun al feto de las mujeres embarazadas que fuman.

Ejercicio

El correr o el ejercicio extremo puede precipitar un ataque en un 80% de niños con asma. El asma inducido por ejercicio (EIA, por siglas en inglés) es diferente al asma alérgico ordinario; algunas personas tienen solamente un tipo de asma, otras tienen ambos. EIA ocurre con más frecuencia durante ejercicio intenso en el aire seco frío.

Alergias alimentarias

Cerca de un 8% a un 10% de niños con asma también tienen alergias alimentarias. Los niños asmáticos con alergias alimentarias también parecen tener un alto riesgo de reacciones potencialmente fatales a tales alimentos. En los infantes y los niños pequeños, parece ser que la alergia a los huevos es un predictor principal del asma.

Si los niños pequeños muestran señales de, o son positivos al examen de las alergias alimentarias, los padres deben usar extra precaución en prevenir la exposición a cualquier factor común que desencadene el asma.

Bajo peso al nacer

Parece ser que las personas que comenzaron sus vidas con bajo peso al nacer corren el riesgo de padecer de asma, bronquitis y otra enfermedad del pulmón durante toda sus vidas. Los expertos sugieren que las vías respiratorias se desarrollan anormalmente en los fetos desnutridos.

Inmunizaciones

Una teoría que trata de explicar el aumento notable del asma infantil, culpa la tasa mayor de inmunizaciones durante la niñez a ciertas enfermedades infecciosas, incluyendo sarampión y tos ferina. Sin vacunación, cuando los niños contraen estas infecciones, el sistema inmunitario descarga glóbulos blancos llamados ayudantes T-1 (TH1, por siglas en inglés), células que estimulan otros factores inmunes que luchan contra la infección. Al mismo tiempo, TH1 suprime al combatiente de células T de infección por suplentes llamado T-2 (TH2, por siglas en inglés); estos glóbulos blancos comúnmente desencadenan los anticuerpos que atacan los alergenos transportados por el aire y provocan la respuesta inflamatoria típica del asma. Los expertos postulan que en algunos niños que se vacunan contra estas enfermedades, las células TH2 permanecen activas y estimulan el asma.

Trastornos médicos contribuyentes

Tanto como un 89% de pacientes con asma también tienen enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por siglas en inglés), la causa de la pirosis. GERD puede desencadenar el asma en muchos casos a través del derrame del ácido en la vías respiratorias que como resultado desencadena una respuesta hiperreactiva.

GERD puede ser sospechado en los pacientes que no responden a los tratamientos contra el asma, a cuyos ataques de asma siguen episodios de pirosis, o cuyos ataques son peores después de comer o hacer ejercicio.

En tales casos, el tratamiento de la pirosis puede resolver el asma [vea Well-Connected, Informe #85 Heartburn and Gastroesophageal Reflux Disease]. La sinusitis y la rinitis (la inflamación de los senos y la cavidad nasal) y los pólipos en la nariz pueden contribuir a los síntomas del asma.

Síntomas 

Los síntomas principales del asma son:

• Tos
• Sibilancia
• Falta de aliento (disnea).

En los niños con síntomas asmáticos, es particularmente importante que primero se considere como causa posible objetos extraños inhalados como los cacahuetes, las infecciones por virus como el crup y las infecciones bacterianas, que pueden ser acompañadas de fiebre elevada, y progresan rapidamente.

Cualquier niño que tiene tos frecuente o infecciones respiratorias debe ser examinado para determinar la presencia de asma.

El asma se clasifica como leve cuando un niño experimenta uno o dos breves episodios semanalmente; en el asma moderado, los episodios ocurren más de dos veces por semana, y el asma severo es marcado por síntomas continuos.

De gran inquietud son estudios que dicen que las personas, incluyendo niños, con asma potencialmente mortal, se vuelven insensibles a los síntomas y quizás no reconocen los indicadores peligrosos.

El asma es generalmente peor durante la noche y los ataques ocurren a menudo entre las 2 y las 4 a.m.por varias razones: los cambios químicos y de temperatura corporal causan la inflamación y el reducimiento de las vías respiratorias; respuestas alérgicas retardadas pueden ocurrir a causa de la exposición a los alergenos durante el día; hacia la madrugada, los efectos de los medicamentos inhalados pueden desaparecer y desencadenan un ataque.

Al comienzo de un ataque, el niño siente típicamente la constricción, o tirantes, en el tórax que es a menudo acompañada de una tos no productiva; la respiración del niño puede convertirse audiblemente áspera. La ansiedad y agitación son comunes.

La sibilancia cuando se respira casi siempre está presente durante un ataque. Los síntomas varían en su gravedad, de episodios leves ocasionales acompañados por la falta de aliento a la sibilancia diaria que persiste a pesar de grandes dosis de la medicación.

Generalmente, el ataque empieza con sibilancias y respiración rápida y según se torna más severo, todos los músculos de respiración se convierten visiblemente activos. Los músculos del cuello se pueden contraer y la conversación puede tornarse difícil o imposible. A menudo, el final de un ataque se marca por una tos que produce un moco espeso y filamentoso.

Sin tratamiento eficaz durante un ataque, el agotamiento puede contribuir al agravamiento de la dificultad respiratoria. Cuando el tórax lucha para traer suficiente aire a los pulmones, la respiración a menudo se torna llana. En una situación potencialmente mortal, la piel se convierte de color azulado, la piel de alrededor de las costillas del tórax parece ser hundida y el paciente empieza a perder el conocimiento.

Después de un ataque inicial agudo, la inflamación persiste de días a semanas. Un problema principal con el asma es que este segundo estadio puede que no cause síntomas, no obstante, la inflamción debe tratarse porque generalmente causa recaída con constricción renovada de las vías respiratorias y los ataques subsecuentes.

Aunque la sibilancia es el sello distintivo del asma, muchas otras enfermedades pueden producir sibilancia que imita el asma. La mitad de todos los niños y bebés padecen de sibilancia en algún momento, pero pocos contraen el asma. La mayoría de los bebés que se presentan con sibilancia todavía tienen vías respiratorias subdesarrolladas que no se normalizan según crecen. También pueden tener madres que fuman. Los infantes con asma suelen tener antecedentes familiares de alergias y asma. Pueden tener un sonido matraceador cuando tosen o la respiración alterada, y pueden presentar con enfermedades respiratorias frecuentes.

Qué tipo de niños contraen el asma?

El asma afecta a cerca de 5 millones de niños menores de 18 años de edad en los Estado Unidos y ha aumentado por todo el mundo en las últimas décadas. Aproximadamente la mitad de todos los casos del asma se desarrollan antes de la edad de 10 años, y otro tercio antes de la edad de 40 años. Entre los niños más pequeños, el asma se desarrolla dos veces más frecuentemente en los niños que en las niñas, pero después de la edad de 10 años, el número de hombres y mujeres que contraen la enfermedad es aproximadamente igual. Los niños afroestadounidenses tienen un riesgo más alto que los niños caucásicos, pero los niños hispanos, en particular los que viven en barrios pobres de las ciudades, parecen enfrentarse al riesgo más alto de los tres grupos de la población.

En América solamente, el riesgo en los niños aumentó en un 72.3% entre 1982 y 1994. Algunos estudios europeos atribuyen este fenómeno no a un aumento de los casos verdaderos de asma sino a otros factores. Un estudio británico indicó que los médicos en los consultorios de asma tienden a diagnosticar la enfermedad en exceso, y los expertos que analizaron 16 estudios que notificaron una tasa mayor de asma encotraron fallas en la interpretación. Creen que gran parte del aumento se debe a un mayor conocimiento por parte de los padres de la enfermedad y las diferencias en los criterios de diagnóstico. No obstante, otro estudio británico indicó que la enfermedad puede ser subdiagnosticada; en el estudio, un tercio de los niños que reportaron síntomas de asma no habían sido diagnosticados por los médicos y no estaban recibiendo tratamiento.

No obstante, otras enfermedades respiratorias, la sinusitis y las infecciones del oíodo están claramente en aumento, sugiriendo que los factores de elementos transportados por el aire o ambientales pueden estar implicados.

Las teorías que explican este ascenso notable apuntan a mejores condiciones de vida en los países industrializados. Un estudio reciente encontró que los niños en guarderías tienen un mayor riesgo de la sibilancia y las infecciones de las vías respiratorias inferiores. Algunos estudios indican que el riesgo de asma es alto en los niños menores de cinco años que se presentan con sibilancia, tienen resfriados del tórax con frecuencia o tienen una tos crónica, aunque algunos expertos creen que tales infecciones en realidad pueden proteger contra el asma en el futuro.

En los niños pequeños, la sibilancia no predice necesariamente el asma. Otros científicos creen que debido a que los niños ahora están pasando tres horas o más de tiempo por día adentro ocupados en actividades sedentarias, incluyendo ver televisión, jugar juegos de video o empleo de una computadora, son sobreexpuestos a los alergenos internos y contraen el asma.

Cerca de un 75% a un 80% de niños con asma tienen alergias. Un estudio australiano informó que la prevalencia de los ácaros de polvo, un alergeno identificado, subió junto con la aparición del asma en los niños entre 1978 y 1991.

Qué tan serio es el asma en los niños?

El asma ahora se categoriza por gravedad como:

• leve intermitente
• leve persistente
• moderado persistente
• severo persistente

La subestimación de la gravedad de la enfermedad plantea la mayor amenaza. El asma es la tercera causa principal de hospitalización en los niños menores de 15 años. Es especialmente serio en los niños, en particular aquellos menores de cinco años; sus vías respiratorias son más estrechas que las de los adultos, causando que tengan menos reserva para el intercambio de aire y ellos no responden tan bien a los broncodilatadores (medicamentos que abren los pasajes de aire en los pulmones).

Tristemente, la hospitalización y las tasas de fatalidad entre los niños y los jóvenes adultos con asma están en aumento; estas cifras casi se duplicaron entre 1980 y 1993. Los niños afroestadounidenses tienen más de seis veces la tasa de mortalidad comparado con los anglo-estadounidenses en los grupos de edades de 4 años y menores y de 15 a 24 años.

Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de muerte por asma, incluyen episodios previos potencialmente mortales de asma, la falta de atención médica adecuada y continua y problemas de comportamiento significativos. La muerte en los niños por una ataque de asma es, afortunadamente, todavía muy rara. En los Estados Unidos, de unas 6,000 defunciones por asma, cerca de 500 niños mueren por año; los ancianos representan 90% de estas muertes. Lamentablemente, un estudio en niños encontró que casi 40% de niños con síntomas asmáticos no sabían que tenían el trastorno.

Perspectivas a largo plazo

Aunque la respuesta bronquial mejora en muchos niños cuando alcanzan la adolescencia, el mejoramiento generalmente no es completo y el asma puede surgir nuevamente y permanecer un problema durante toda la edad adulta. En un estudio, 72% de los hombres y 86% de las mujeres tuvieron síntomas asmáticos quince años después de un diagnóstico inicial. Sin embargo, sólo 19% de estas personas, todavía estaban viendo a un médico y sólo 32% tomaban cualquier medicación de mantenimiento.

Casi la mitad de los niños con asma alérgico tienen anormalidades de los senos nasales y se encuentran en peligro de sinusitis recurrente o crónica. Los niños cuya enfermedad es bastante grave como para requerir esteroides tienen menos probabilidad de resolver el asma que otros. Hay ahora alguna evidencia de que el asma severo puede causar daño duradero y posiblemente cicatrización permanente, indicando que es muy importante introducir los medicamentos antiinflamatorios tan pronto como sea posible.

Diagnóstico del asma en los niños

Antecedentes médicos

El médico considerará seriamente un diagnóstico de asma si el niño tiene unos antecedentes de ataques periódicos de disnea, tos y sibilancia, quizás acompañados por la estrechez del tórax. Los padres deben describir el modelo de los síntomas y los factores de la precipitación posibles, incluyendo si los episodios a menudo ocurren en la noche, si son más frecuentes durante la primavera o el otoño (estaciones comunes de la alergia), y si el ejercicio, una infección respiratoria o la exposición al aire frío alguna vez ha desencadenado un ataque. El médico debe estar informado sobre cualquier miembro de la familia que tenga unos antecedentes de trastornos alérgicos, como el eczema, urticaria o la rinitis (inflamación de los pasajes nasales).

Pruebas de función pulmonar

Si se sospecha el asma, el médico generalmente realizará las pruebas de función pulmonar para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la enfermedad. Empleando un espirómetro, un instrumento que mide el aire tomado y espirado por los pulmones, el médico determinará varios valores: (1) la capacidad vital (VC, por siglas en inglés), que es el máximo volumen de aire que puede inhalarse o espirarse; (2) la tasa del flujo espiratorio de punto máximo (PEFR, por siglas en inglés), que es la máxima tasa del flujo que puede generarse durante una exhalación forzada; (3) y el volumen espiratorio forzado (FEV1, por siglas en inglés), que es el máximo volumen de aire caducado en un segundo. Durante un ataque. la reducción de las vías respiratorias disminuirá el PEFR y FEV1.

Si estas mediciones indican que un grado de obstrucción de vías respiratorias está presente, el médico puede administrar un broncodilatador (un medicamento que abre los pasajes de aire) y luego medir la función del pulmón nuevamente --revocación de la obstrucción confirma un diagnóstico de asma. Si no hay señales de obstrucción del paso del aire en el momento que el paciente se examina, el médico puede realizar una prueba de reto al administrar un medicamento (histamina o methacholine) para inducir un aumento en la resistencia de las vías respiratorias. Una respuesta positiva a esta prueba indica que el niño tiene asma.

Diagnóstico del asma inducido por el ejercicio

Una prueba sencilla se puede emplear para examinar el asma inducido por el ejercicio en una escuela u oficina médica. Después de respirar en un espirómetro, el niño sube y baja un escalón hasta que un ritmo cardíaco de 150 a 200 latidos por minuto es mantenido, detectado con un monitor sujetado al tórax del niño. Después de tres y diez minutos, el niño respira en el espirómetro; si FEV1 ha descendido más de 15%, se sospecha el asma y el niño es remitido a un especialista de asma.

Pruebas de laboratorio

El médico puede también realizar pruebas adicionales para descartar otras enfermedades o para obtener más información acerca de las causas del asma en el niño. Tales pruebas pueden incluir unas radiografías del tórax y el seno, recuento de sangre completo, examen del esputo para determinar la presencia de eosinófilos (glóbulos blancos que son sumamente característicos del asma) y pruebas de piel para medir la respuesta del niño a los alergenos inhalados comunes.

Tratamiento del asma en los niños

El evitar alergenos, las farmacoterapias y adecuada vigilancia en los hogares son elementos claves en la prevención de los ataques peligrosos de asma y la hospitalización.

Las farmacoterapias ahora son categorizadas por su capacidad de:

1. Controlar la inflamación persistente a largo plazo
2. Aliviar los síntomas agudos del asma.

Las drogas principalmente utilizadas para controlar la inflamación son los corticosteroides, los leucotrieno-antagonistas y cromolyn. En general, los medicamentos que alivian los síntomas son broncodilatadores, que abren las vías respiratorias durante un ataque de asma; incluyen agonistas adrenérgicos de beta (agonistas beta 2), teofilina y ciertos agentes anticolinérgicos.

Un estudio reciente indica una tasa alta del incumplimiento en la farmacoterapia de asma entre las personas de ocho a doce años de edad. Los investigadores también encontraron una marcada diferencia entre el cumplimiento informado al médico y el cumplimiento real. En promedio, menos de la mitad de niños se adhieren a sus regímenes de medicamento. Las crisis de asma son mucho más comunes en los niños que no cumplen con el tratamiento prescrito.

Enfoques generales de tratamiento

Un ataque agudo puede requerir hospitalización, durante la cual beta-agonistas son generalmente administrados con un nebulizador (un aparato que administra el medicamento en forma de rocío fino), aunque un estudio reciente informó que la mayoría de los pacientes responden bien a la administración de beta-agonistas inhalados cada hora. El oxígeno se da generalmente, aunque un estudio reciente encontró que dar 100% oxígeno a los pacientes asmáticos muy enfermos puede ser perjudicial. Un esteroide puede ser administrado si el paciente no responde a los tratamientos toher.

En los niños los agonistas beta son generalmente usados para tratar los síntomas del asma leve. Tratar los síntomas por la noche para que la variación diaria en el flujo espiratorio de punto máximo sea menor de 10% parece tener una repercusión positiva en el mejoramiento de la función mental normal durante el día. Es particularmente importante tratar una infección respiratoria o de seno coexistente en los niños con asma porque quizás no responden a los tratamientos de asma a menos que, en primer lugar, se despeje la infección.

Dado que ahora se sabe que la inflamación desempeña una función clave en todas las formas del asma, los medicamentos antiinflamatorios actualmente se recomiendan como la terapia principal para cualquier enfermedad asmática más grave que los episodios ocasionales del asma leve. El cromolyn, medicamento inflamatorio sin esteroides, se emplea para el asma moderado, y las drogas antiinflamatorias de corticosteroide se consumen para el asma severo. Ahora es recomendado por algunos expertos que cromolyn se comience si los síntomas ocurren más a menudo que un día por semana. (Anteriormente el aceleramiento a cromolyn ocurría cuando los síntomas tomaban lugar más de tres días por semana.) El médico puede recomendar un ensayo clínico de cuatro a seis semanas del sodio cromolyn; si no mejora los síntomas, luego el paciente puede tratar un esteroide inhalado.

Las combinaciones que emplean los agonistas beta 2 de acción prolongada, como salmeterol o teofilina, con dosis bajas o moderadas de los esteroides están resultando muy eficaces en reducir los síntomas y mejorar la función del pulmón. Tales regímenes de combinación pueden ser complicados, sin embargo, en particular para los niños. Otros medicamentos bajo investigación para los niños incluyen los leucotrienos. Para mayor información sobre estos medicamentos vea abajo.]

Métodos de administración de medicamentos

Algunos medicamentos de asma pueden tomarse por vía oral pero la mayoría se inhalan. El uso de los dispositivos de inhalación puede plantear problemas especiales en los niños. La mayoría de los niños mayores de cinco años de edad pueden usar un inhalador de dosis a medida (MDI, por siglas en inglés), que permite que las dosis precisas se entreguen directamente a los pulmones, pero los adultos siempre deben supervisar la administración del medicamento.

El uso de un dispositivo espaciador a menudo les permite a los niños más pequeños (de tres a cinco años) emplear un MDI. El dispositivo espaciador proporciona una cámara en la cual se pueden retener las partículas de la medicación del dispositivo con la inhalación (a menudo un problema para los niños pequeños). Para los niños de más de tres años, los dispositivos de polvo seco no presurizados activados por el aliento (Diskhaler, Turbohaler) pueden ser eficaces. De todas maneras, la prohibición de fluorohydrocarbons empleados en los aerosoles deberá hacer los inhaladores presurizados obsoletos.

Debido a que la dosis dada en realidad depende de muchos factores, los expertos han hecho las siguientes recomendaciones: La dosis deberá ser administrada con varias acutaciones repetidas cada una seguida por la inhalación; el niño debe inhalar cuanto antes después de la actuación; y la electricidad estática, que reduce la dosis, puede evitarse mediante el lavado y el secado del inhalador antes del primer uso y luego regularmente.

Un espaciador de gran volumen se recomienda para los niños mayores, porque reduce el riesgo de que el medicamento sea depositado en la boca y la garganta, causando efectos colaterales en esta área, para mejor cumplimiento, sin embargo, el espaciador seleccionado, debe ser uno que el niño prefiera. A menudo los dispositivos siguen entregando el propulsor después de que la droga se haya consumido; los pacientes deben controlar su medicina y desechar el dispositivo cuando la última dosis ha sido administrada.

Para los niños más jóvenes de tres años y para los niños mayores que tienen dificultades en emplear el MDI durante un ataque agudo, el uso de un nebulizador, las máquinas que convierten el líquido en un rocío fino, puede ser apropiado. Los nebulizadores son, sin embargo, costosos, difíciles de transportar y entregan cantidades más grandes del medicamento, de ese modo aumentando el riesgo de la toxicidad y los efectos colaterales severos.

Tratamiento y prevención de un ataque de asma agudo

A un niño que se presenta con un ataque de asma moderado o severo se le debe administrar la medicación de acuerdo a la prescripción del médico. Incluso después del tratamiento, sin embargo, el niño puede encontrarse con un malestar considerable y otras técnicas pueden ser necesitadas para reducir la gravedad de los síntomas restantes y aliviar la ansiedad. Estas técnicas también pueden ser útiles si la medicación no está disponible o hay retraso en obtenerla.

Estrategias de manejo que no son médicas

El asma desencadena un ciclo vicioso físico emocional. La falta de aliento y la sibilancia incitan un temor de la sofocación y la muerte, aún en los niños muy pequeños. Esta ansiedad produce constricción adicional en los músculos alrededor de las vías respiratorias, que causa que la respiración sea aun más difícil.

Los prestadores de asistencia deberán en primer lugar concentrarse en aliviar su propia ansiedad, que puede aumentar los propios temores del niño. El próximo paso es ayudar a relajar al niño. Por ejemplo, se le puede decir al niño que se siente comodamente doblándose un poco hacia adelante con los ojos cerrados y con las manos colocadas suavemente sobre el ombligo. Luego, se le dice al niño que pretenda que el estómago es un globo; éste debe ser reventado, y las manos empujadas hacia afuera mediante la inhalación, no la exhalación. Cuando el niño respira, el globo debe desinflarse. Este ejercicio relaja al niño y desalienta la respiración de poca profundidad y oxígeno precario. El hacerle masajes al niño en círculos suaves en el tórax es relajante y también puede aflojar el moco.

Un niño también puede encontrar alivio acostándose de estómago sobre varias almohadas para que la cabeza esté un poco más abajo del tórax mientras el prestador de asistencia les da palmadas suaves en la espalada entre los omóplatos. Dar al niño líquidos calientes como la sidra o sopa caliente, es eficaz en aflojar el moco y también puede relajar los músculos bronquiales. Deben evitarse líquidos fríos, así como el aire frío. Debe tomarse nota de que la sobrehidratación --demasiado líquido-- puede ser nociva, por lo que estas bebidas no deben forzarse en el niño. El aire húmedo y cálido de los vaporizadores puede aliviar y moderar enormemente los ataques de asma.

Agonistas Beta 2 de corta acción

Los agonistas Beta 2 sirven como broncodilatadores, relajando y abriendo las vías respiratorias restringidas durante un ataque agudo. Aunque alivian los síntomas de los ataques agudos, estos medicamentos no controlan la inflamación subyacente siempre presente en el asma --inclusive en sus formas más leves o cuando hay síntomas activos. Un agonista beta 2 inhalado de acción corta, tomado según sea necesario, es a menudo la única medicación empleada por los niños con asma leve crónico. Es la medicación preferida para tratar episodios agudos del asma en todos los pacientes y es también útil para el pretratamiento del asma inducido por ejercicio.

Los niños con asma crónico moderado o severo pueden tomar el sodio cromolyn, los corticosteroides o la teofilina de distribución sostenida, solo o en combinación, para terapia de mantenimiento y los agonistas de beta 2 inhalados sólo para el alivio durante los ataques agudos.

Los agonistas Beta 2 son administrados en general mediante la inhalación. El albuterol (Proventil, Ventolin) --conocido fuera de los Estados Unidos como salbutamol-- es el agonista beta 2 de acción corta estándar en América. Otros agonistas beta 2 de acción corta son isoproterenol (Isuprel, Norisodrine, Medihaler-Iso), la orciprenalina (Alupent, Metaprel), pirbuterol (Maxair), la terbutalina (Brethine, Brethaire, Bricanyl), bitolterol (Tornalate) e isoetharine (Bronkometer, Bronkosol), que está disponible sólo en los nebulizadores en los EE.UU. Debe tomarse nota de que algunas de estas marcas deben emplearse sólo en los niños de más de 12 años de edad. Estos medicamentos son eficaces por tres a seis horas.

Los efectos secundarios de estos agentes incluyen palpitaciones, taquicardia (latido rápido del corazón), nervosidad y temblor. Tienen graves interacciones con ciertos medicamentos y los padres deben hablarle al médico de otros medicamentos que su niño esté tomando. Estos medicamentos deben ser tomados con cuidado por lo niños con diabetes o antecedentes de crisis convulsivas. Un agonista beta 2 oral puede ser dado a los niños pequeños, que pueden tener dificultad en emplear la formulación inhalada, sin embargo, la terapia inhalada de agonista beta 2 se prefiere y debe emplearse cuando un niño es capaz de utilizar un dispositivo de inhalación. Los agentes inhalados producen mayor broncodilatación, menos efectos colaterales, actúan más rápidamente y logran resultados deseados a dosificaciones inferiores a las formas orales.

El uso de los agonistas beta 2 para los lactantes con sibilancia es muy polémico, en particular porque la sibilancia en los lactantes es un problema común del desarrollo y a menudo no indica asma. Un estudio reciente bien diseñado, no encontró mejora en los lactantes a quien se les dio el salbutamol comparado con aquellos dados una solución salina sencilla. El uso de estos agentes para la sibilancia en los lactantes debe ser consultado cuidadosamente con el médico.

Controversia ha existido sobre si los agonistas beta 2 son responsables por el aumento en la tasa de las defunciones por asma al volverse menos eficaz cuando se toma regularmente con el transcurso del tiempo, causando el sobreuso y aumentando el riesgo de la sobredosis. Varios estudios, sin embargo, no han soportado una asociación entre las tasas mayores de mortalidad y los agonistas beta 2.

Investigación bastante concluyente ha indicado que la mayoría de los pacientes con asma leve pueden consumir estas drogas diariamente por meses y todavía pueden tener una buena respuesta. Un estudio ha indicado, sin embargo, que algunas personas con asma pueden estar genéticamente predispuestas a contraer una insensibilidad contra agonistas beta 2.

Otro estudio reciente informó que el uso regular del salbutamol, en realidad, aumentó la presencia en las vías respiratorias de las células eosinófilas, células inmunes liberadas durante un ataque de alergias que contribuyen a la respuesta inflamatoria. Algunos expertos creen que esta acción puede causar una respuesta posterior a los alergenos, y otros piensan que pueden interferir con las acciones de cualquier cortocosteroide que sea tomado al mismo tiempo. La toma de los agonistas beta 2 en un régimen regular no proporciona beneficio adicional sobre tomarlos sólo cuando ocurren síntomas. El mejor consejo, en este momento, para los pacientes con asma leve es usar estas drogas sólo para aliviar los síntomas durante los ataques de asma o como premedicación para el asma inducido por el ejercicio. Sin embargo, si los síntomas son severos o frecuentes, el paciente debe consultar con un médico antes de aumentar el uso del inhalador.

La teofilina

La teofilina (Theo-Dur, Theolair, Slo-Phylin, Slo-bid, Constant-T, Respbid) es un broncodilatador leve moderado que se ha empleado para tratar el asma en la niñez durante más de 30 años. Dado que es particularmente útil para tratar el asma nocturno, algunos niños emplean una dosis de un medicamento que se receta 2 veces por día, como el Slo-licite o el Theo-dur. Cuando se combina con agonistas beta 2 inhalados, puede producir mayor broncodilatación.

La teofilina debe ser administrada y vigilada muy cuidadosamente. Los lactantes tienden a metabolizar el medicamento sumamente lentamente y en consecuencia deben recibir dosis muy bajas. Sin embargo, cuando los niños asmáticos alcanzan un año de edad, metabolizan el medicamento más rapidamente que los adultos. Los efectos secundarios incluyen cambios en el comportamiento, el estado de ánimo y la memoria.

Recientemente, ha habido inquietud acerca de los incidentes potencialmente fatales, como las crisis convulsivas y la arritmia cardíaca, que puede ocurrir con altos niveles del medicamento. La náusea y los vómitos son las señales tempranas más comúnes de la sobredosis de teofilina. Si un niño está tomando la teofilina en forma sistemática, el médico debe vigilar el nivel del medicamento al comienzo de la terapia y en intervalos de seis a 12 meses posteriormente. La fiebre y ciertos antibióticos pueden desacelerar la velocidad a la cual se elimina teofilina del cuerpo; en tales casos, el médico quizás quiera reducir la dosificación de teofilina.

La aminofilina, una forma intravenosa de la teofilina, se ha empleado comúnmente con los niños que se han hospitalizado por asma agudo. Los estudios no han logrado demostrar beneficio, y en efecto, el uso de la aminofilina causó algunos efectos secundarios muy desagradables, incluyendo náusea, dolor de cabeza y vómitos. Hay disponibles varias mezclas de medicamentos que contienen teofilina y medicamentos similares junto con sustancias que alivian los síntomas de la congestión y las alergias. Estos no son eficaces para el asma agudo y no deben ser empleados por los niños.

Tratamiento de la inflamación y los efectos a largo plazo del asma

Cromolyn

Debido a su historia comprobada de inocuidad, cromolyn (Intal) ha sido el agente antiinflamatorio preferido para la prevención de los ataques de asma en los niños mayores de cuatro años con asma moderado crónico.

Es un medicamento antiinflamatorio sin esteroides, inhalado que ayuda a prevenir el reducimiento de los pasajes de aire y las respuestas asmáticas tanto tempranas como tardías a los alergenos. Es particularmente eficaz después del ejercicio y después de la exposición al aire seco frío o los contaminantes de aire. No es eficaz para los ataques de asma.

En general, cromolyn produce sólo efectos colaterales mínimos, como tos durante la inhalación de la formulación en polvos. Cromolyn puede ser administrado por un inhalador de aerosol de dosis medida, un inhalador de polvo seco, o como una solución de nebulizadores. Se toma de dos a cuatro veces al día. Debe ser administrado antes del ejercicio en los pacientes con asma causado por el ejercicio. Los estudios indican que cromolyn reduce las tasas de hospitalización casi así como los corticosteroides, y hasta 70% de niños que necesitan terapia de mantenimiento contra el asma responden bien a cromolyn. Sin embargo, otro estudio con niños menores de cuatro años informó que no tenía beneficio real para este grupo.

Nedocromil (Tilade) es similar al cromolyn. Puede tener un sabor desagradable y algunas personas se han quejado de la náusea, dolor de cabeza y espasmos bronquiales, pero ningún efecto secundario grave se ha reportado. Un vaporizador nasal de cromolyn llamado Nasalcrom está actualmente bajo consideración para la aprobación sin prescripción por el FDA; se aprobará inicialmente sólo para aliviar la congestión nasal causada por las alergias y los pacientes asmáticos no deben automedicarse sin el asesoramiento de un médico.

Corticosteroides de aerosol

Los corticosteroides inhalados, también llamados glucorticoides o esteroides, ahora se recomiendan como terapia primaria para el asma moderado o severo en los niños. Los expertos difieren en el punto en el cual un niño es candidato para corticosteroides inhalados y los padres deben considerar todos los riesgos y beneficios de este tratamiento con su médico.

Los corticosteroides son los medicamentos antiinflamatorios más potentes disponibles para el tratamiento del asma y pueden aumentar la eficacia de los agonistas beta 2. Deben tomarse regularmente; pueden tomar un mes para percibir sus efectos y hasta un año para lograr beneficios totales. Un estudio reciente reveló que redujeron la tasa de hospitalización por asma en un 50%; los agonistas beta 2 no ejercieron tal efecto. Cerca de 10% no responden.

Los inhalantes más viejos de corticosteroides son el beclomethasone (Beclovent, Vancenase, Beconase, Vanceril) y la dexametasona (Decadron Phosphate Respihaler y otros). Los esteroides más nuevos y más potentes inhalados o intranasales incluyen triamcinolone (Azmacort y otros), flunisolide (Aerobid), budesonide (Rhinocort) y fluticasone (Flovent).

Los estudios comparativos indican que el fluticasone es el más potente, seguido por budesonide, luego flunisolide, triamacinolone, beclomethasone y la hidrocortisona (la versión oral). Fluticasone es el primer corticosteroide aprobado por la FDA para la prevención del asma en niños de cuatro a 11 años de edad. Es administrado en forma de polvo empleando un inhalador especial. En un estudio de niños ingleses, fluticasone fue superior comparado con el cromolyn y tuvo menos efectos secundarios.

Los resultados de un estudio adulto que comparó fluticasone y budesonide indicaron, sin embargo, que fluticasone es significativamente más potente que budesonide en suprimir la función suprarrenal, la causa de los principales efectos colaterales que ocurren al retirar los esteroides orales y que luego puede aplicarse al retiro de este inhalante [vea los corticosteroides orales abajo]. Los estudios también están demostrando que una sola dosis de uno de los más nuevos esteroides como flunisolide o triamcinolone, puede ser tan eficaz como dos o aún cuatro dosis diarias. Vanceril, una marca de beclomethasone, ahora está también disponible en dosis solas. La sincronización de la dosis es importante y puede variar según la medicación.

Los agentes inhalados causan efectos adversos con poca frecuencia. Los efectos colaterales comunes de los corticosteroides son irritación de garganta, ronquera y sensación de sequedad en la boca. Las erupciones, sibilancia, el hinchamiento facial (edema), las infecciones causadas por hongos (candidiasis) en la boca y la garganta, y moretones son también posibles. Estos efectos pueden reducirse al mínimo o prevenirse mediante el empleo de un dispositivo espaciador y el enjuague de la boca después de cada tratamiento. Algunos niños experimentan cambios en el estado de ánimo, memoria y comportamiento, pero no son permanentes. El uso prolongado de dosis altas puede aumentar el riesgo de glaucoma, pérdida de la densidad ósea, cambios en el azúcar sanguíneo y sensibilidad a las infecciones --efectos colaterales generalmente asociados sólo con corticosteroides orales.

Un estudio de un año de niños con asma leve a moderad o informó que aunque el beclomethasone esteroideo inhalado fue significativamente más eficaz que salmeterol, los niños en esteroides experimentaron reducción en crecimiento y el beneficio del medicamento desapareció dos semanas después de que se retiró.

Los estudios sobre si el uso a largo plazo impide el crecimiento han sido problemáticos ya que el asma severo mismo puede ejercer efectos adversos sobre el crecimiento. Parece que los niños se actualizan en su crecimiento más adelante, y un estudio de seis años no encontró reducción en la densidad ósea. Si hay un efecto en el crecimiento normal, parece ser pequeño y no significativo --cerca de la mitad de una pulgada.

Los padres que están preocupados acerca de los efectos secundarios poco comunes deben discutir la toma de los suplementos de calcio para prevenir la pérdida ósea y los suplementos de la vitamina C y E para reducir el riesgo de cataratas (algo muy raro en los niños). Aunque se recomienda el uso a largo plazo, algunos pacientes cuyas enfermedades se habían estabilizado pudieron cesar de emplear los esteroides inhalados después de dos años sin experimentar deterioración en su enfermedad. Nadie debe cesar de tomar estos medicamentos sin consultar con un médico en primer lugar, y si se retiran los esteroides, la vigilancia regular es necesaria.

Corticosteroides orales

Los corticosteroides orales se reservan generalmente para el tratamiento a corto plazo del asma severo. Los corticosteroides comúnmente usados son prednisona, prednisolona y methylprednisolone. Para los niños que se presentan con un ataque de asma agudo quienes no responden completamente a los broncodilatadores, el uso temprano de los corticosteroides orales de dosis alta en la sala de emergencia ha reducido la necesidad de hospitalización posterior.

Un estudio encontró que una sola inyección de la dexametasona esteroidea puede ser tan eficaz como un régimen de tres días de esteroides orales. Cuando los corticosteroides orales se necesitan a largo plazo para controlar el asma severo crónico, la terapia de día alternado empleando la dosis más baja posible, se emplea, en general, para reducir al mínimo tales efectos adversos.

Los efectos adversos de los corticosteroides orales a largo plazo pueden incluir crecimiento retardado, cambios del estado de ánimo, redondamiento de la cara, presión arterial alta, diabetes, infecciones, osteoporosis, supresión suprarrenal, glaucoma y cataratas.

El uso a largo plazo de los medicamentos esteroideos acaba por suprimir la secreción de las hormonas de esteroides naturales por el sistema suprarrenal. Después de la revocación de estos medicamentos, esta denominada supresión de suprarrenales persiste y le toma al cuerpo tiempo (a veces hasta un año) para restaurar su capacidad de producir nuevamente esteroides naturales. Rara vez, el cambiar de esteroides orales a esteroides inhaladas ha causado severa insuficiencia suprarrenal y, en raros casos ha dado lugar a la muerte. Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre medidas para prevenir la insuficiencia severa, en particular durante los momentos estresantes que aumentan el riesgo.

Agonistas de acción prolongada Beta 2

Los agonistas Beta 2 de acción prolongada están ahora disponibles para prevenir --pero no para tratar-- un ataque de asma. El primer medicamento aprobado fue salmeterol (Serevent); otros incluyen formoterol (Foradil) y bambuteral. Los efectos de una dosis de salmeterol duran cerca de 12 horas, por eso es particularmente eficaz durante la noche y para la prevención del asma inducido por ejercicio en las personas que hacen ejercicio o se esfuerzan durante largas horas.

Un estudio informó que después de tomar salmeterol para el asma inducido por ejercicio por más de un mes, perdió la eficacia después de unas pocas horas. La no administración diaria puede ser útil. Salmeterol está siendo agregado a algunos programas de mantenimiento con esteroides a largo plazo para permitir las dosificaciones reducidas de los corticosteroides antiinflamatarios.

Debe señalarse que aunque salmeterol reduce eficazmente los síntomas del asma, empleado por si solo, no ejerce efecto sobre la inflamación y los estudios varían en cuanto a su beneficio en la función del pulmón. En un estudio de un año que se concentró en los efectos de los niños con asma entre leve y moderado, el medicamento no fue tan eficaz como el beclomethasone del corticosteroide, pero redujo los síntomas de asma, y sin retrasar el crecimiento.

El asesoramiento médico es necesario antes de emplearlo. Salmeterol es casi cuatro veces más potente que el salbutamol pero toma hasta 20 minutos para hacer efecto. Una dosis dura cerca de 12 horas. Debido a su acción lenta, se han reportado muertes durante ataques de asma cuando las personas intentaron hacer má rápido el efecto del salmeterol tomando demasiado y, por lo tanto, murieron de dosis excesivas. (Tales casos se notificaron, sin embargo, principalmente en los pacientes viejos con asma severo.) Formoterol parece tener una acción más rápida (menos de 15 minutos) que salmeterol.

Leucotrieno-Antagonistas

Los leucotrienos de bloque de leucotrienos antagonistas, factores del sistema inmunitario potentes que son importantes en causar constricción de vías respiratorias y la producción de moco en el asma relacionado con alergia. Se emplean para la prevención a largo plazo, no para el tratamiento de los ataques de asma agudo. Zafirlukast (Accolate), montelukast (Singulaire) y zileuton (Ziflo) están ahora disponibles, aunque montelukast es el único actualmente creado para tanto los niños mayores de seis años de edad como para los adultos.

Otros antagonistas-leucotrieno, incluyendo cinalukas y los medicamentos conocidos como inhibidores de proteína activante 5-lipoxygenase (FLAP, siglas en inglés) están demostrando ser prometedores. Leucotrienos-antagonistas pueden ser particularmente eficaces para el asma inducido por la aspirina, los sulfitos y el ejercicio. También están resultando un compañero eficaz en el tratamiento de los agonistas beta 2 para el asma leve moderado y pueden permitir que los pacientes eviten o reduzcan el uso de los esteroides.

Todavía se necesitan estudios que comparen estos medicamentos con los esteroides. Están mostrando promesa específica para el asma inducido por la aspirina, los sulfitos y el ejercicio. Pocos efectos colaterales, excepto la aflicción al tubo digestivo, se han asociado con el uso de leucotrieno-antagonistas. De alguna preocupación, sin embargo, son informes del síndrome de Chur-Strauss en unas pocas personas que estaban disminuyendo los esteroides y comenzando a tomar zafirlukast; esta enfermedad es muy rara, pero causa inflamación del vaso sanguíneo en los pulmones, síntomas similares a la gripe y puede ser potencialmente mortal.

Inmunoterapia

La inmunoterapia (inyección contra la alergia) a menudo se les da a los niños que tienen asma relacionado con las alergias, en particular del polvo en la casa, caspa de gatos, el polen de pasto y el moho. Aunque es raro, efectos colaterales --a veces severos-- pueden ocurrir si son administradas dosis excesivas del alergeno.

A las personas que están presentando sibilancia no se les debe administrar la inmunoterapia. Un estudio encontró que las inyecciones contra las alergias no fueron de ningún beneficio adicional para los niños con asma moderado-severo que se sometieron a los tratamientos estándar. Había algunas limitaciones en el estudio, sin embargo, muchos expertos advierten a los padres que no paren las inyecciones contra las alergias de sus niños.

La inmunoterapia puede seguir siendo útil contra el inicio temprano del asma alérgico, contra los casos leves, y para los niños cuyo asma no está controlándose bien con medicación. Una forma oral de la inmunoterapia está bajo investigación y está resultando segura y moderadamente eficaz en los estudios pequeños.

Tratamientos experimentales

La lidocaína, una anestésica común, que es también un agente antiinflamatorio, está demostrando promesa como una alternativa a los esteroides. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, incluyendo cyclosporine, pueden resultar eficaces y seguros cuando son usados en la forma de rocío; pueden tener muy graves efectos colaterales, sin embargo, y se necesita investigación adicional.

Otros medicamentos que están diseñándose para bloquear los agentes en el proceso inflamatorio incluyen rhuMAb-E25 y CTLA4-IgG, que actúan contra el anticuerpo IgE y rPAF-AH, que controla otro factor inmunitario.

La heparina, un medicamento comúnmente usado para prevenir los coágulos sanguíneos, puede ser tan eficaz como cromolyn y prevenir los ataques de asma inducidos por ejercicio cuando se inhalan una hora antes del ejercicio.

El magnesio intravenoso conjuntamente con los antagonistas beta 2 y los corticosteroides parecen ser beneficiosos para los niños con el asma moderado severo quienes no responden bien al tratamiento estándar.

Prevención de los ataques de asma en los niños

Los padres pueden reducir considerablemente la frecuencia y la gravedad de los ataques asmáticos asegurándose que los niños usen los medicamentos como fueron indicados por el médico. Debido a que hay tantas sustancias que desencadenan respuestas alérgicas, la identificación y evitación a un alergeno o alergenos puede ser muy difícil. Se pueden tomar medidas relativamente sencillas, sin embargo, para evitar los problemas más obvios y comunes. El envolvimiento de los padres es crítico en prevenir los ataques y las situaciones potencialmente fatales.

Cambios del modo de vida

Resfriados y sinusitis

Un estudio reciente encontró que el resfriado común desencadena la mayoría de los ataques de asma en los niños en edad escolar. El lavado de las manos es una medida preventiva muy sencilla pero eficaz. El tratamiento de la rinitis (el resfriado común) y la sinusitis en los niños con asma también puede reducir los síntomas del asma.

En cualquier caso, es importante tratar cualquier infección del seno coexistente en las personas con asma porque quizás no respondan a los tratamientos de asma a menos que se despeje la infección en primer lugar.

Los padres siempre deben consultar a un médico antes de administrarles a los niños cualquier antihistamínico, y a los niños pequeños no deben administrárseles los remedios contra alergias de combinación que contienen descongestionadores y antihistamínicos.

Prevención de las infecciones respiratorias y sinusitis

Los padres deben hablar con el médico sobre las vacunaciones contra la influenza en el otoño y una única vacunación contra la neumonía neumocócica.

Prevención interior.

Los limpiadores de aire, los filtros para los acondicionadores de aire y las aspiradoras con filtros de HEPA pueden ayudar a eliminar las partículas y los alergenos pequeños encontrados en el interior. La American Lung Association recomienda que los limpiadores de aire tengan filtros que sean eficaces por al menos varios meses y que no produzcan niveles de ozono sobre 0.05 ppm. Deben contener unos medios fibrosos cargados o descargados.

Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana

​Actualizado: 31 de Agosto, 2018