EL PAPEL DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO EN LOS BROTES DE DIARREA REPORTADOS EN COSTA RICA EN EL PERIODO 1999-2001

Carmen Valiente y Darner Mora
Laboratorio Nacional de Aguas
Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados.
Apdo. 5120-1000. San José, Costa Rica.

RESUMEN

El presente estudio recopila los resultados de veintidos brotes de diarrea reportados en Costa Rica, durante el período comprendido entre marzo 1999 y marzo del 2001, con el objetivo de evaluar el papel del agua para consumo humano como canal de transmisión de los potenciales agentes causantes; para lograrlo se estableció un "Sistema Cualitativo de Valoración del Grado de Importancia del Agua para Consumo Humano en la Transmisión de las Diarreas".

Los resultados indican que cinco brotes (22.7%) se clasifican en la categoría I, es decir el agua tuvo un 100% de responsabilidad en la transmisión del agente etiológico; ya que este se aisló tanto en las heces de los pacientes como en el agua para consumo de las poblaciones respectivas. Dos brotes se ubicaron en la categoría II (9.1%); en este caso, aunque se aislaron los mismos géneros bacterianos en las heces y el agua, diferían en la especie o en alguna otra característica. En diez brotes no se logró aislar el agente patógeno en el agua de consumo (45.0%), sin embargo, las poblaciones afectadas utilizaban agua de calidad no potable, ubicándose en la categoría III. En la categoría IV se clasificó solo un brote (4.5%), ya que no se pudo comprobar la presencia del agente patógeno en el agua de consumo y esta no presentaba contaminación fecal (catalogada como potable), pero se aislaron bacterias patógenas oportunistas en las fuentes de abastecimiento. En la categoría V se ubican cuatro brotes (18.2%), pues las poblaciones afectadas usaban agua potable pero no se logró aislar ningún patógeno oportunista en el preciado líquido.

Otro aporte de este trabajo es que demuestra que la mayoría de los brotes de diarrea se presentan en la época de verano, principalmente en los meses de febrero y marzo. Además, en el 36.0% de los brotes se aisló la bacteria Shigella (flexneri y sonnei), seguida por Aeromonas (hydrophila y caviae) en el 14%. En uno de los brotes se aisló Salmonella serogrupo B y en otro Escherichia coli enteroinvasiva. Por último, el trabajo realiza un análisis de la atención integral de los brotes de diarrea en el país.

Palabras claves: Diarreas, Agua para consumo Humano, Agua, Brotes , EDA`s Cólera, Vigilancia Epidemiológica.

INTRODUCCION

Mas de un billón de personas alrededor del mundo consumen agua contaminada, y cada año 3.4 millones de estas, principalmente niños, mueren a causa de enfermedades de transmisión hídrica; de estas muertes 2.2 millones son causadas por enfermedades diarréicas. El 90% ocurren en los niños principalmente en países en vías de desarrollo. La diarrea puede reducirse a un 26% cuando se implementan medidas básicas de higiene y desinfección del agua, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) está promoviendo la implementación de soluciones tecnológicas de bajo costo tales como la cloración del agua, la desinfección del agua por luz solar y cambios de comportamiento en la población (1).

La diarrea es un incremento en el volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones fecales. Normalmente las heces contienen entre un 60 y 90% de agua; la diarrea ocurre cuando se supera el 90% (2). Este síndrome puede ser causado por muchos factores como la ingesta de alimentos, fármacos y microorganismos patógenos como virus, bacterias y protozoarios (3). Dichos microorganismos pueden transmitirse por la vía ano-mano-boca, o por la ingesta de alimentos y agua contaminada. Ejemplo reciente ha sido la sétima pandemia de Cólera, la cual se esparció a los países latinoamericanos a través de su entrada por Perú (1991), con más de 1,3 millones de casos y 12,000 muertes (4). Esta epidemia fue agravada por las deficiencias en el saneamiento básico de las poblaciones afectadas, tanto en el agua para consumo como en la disposición de excretas.

Históricamente, el papel del agua para consumo humano (ACH) ha sido fundamental, tanto en la prevención como en la transmisión de agentes causantes de diarreas y otras enfermedades como hepatítis A, polio y parasitosis por protozoarios y helmintos; dentro de estas tenemos las amebiasis, giardiasis, cryptosporidiasis y helmintiasis como la provocada por el Ascaris lumbricoides. La diferencia entre prevenir o transmitir este tipo de enfermedades de orígen hídrico, depende de varios factores, siendo los principales la calidad y la continuidad del servicio.

El ACH participa en la transmisión de enfermedades por medio de cuatro vías: la primera es la ingesta de microorganismos patógenos o de sustancias químicas tóxicas, la segunda se da por contacto directo con el agua contaminada (higiene personal, natación), la tercera es la relacionada con la ausencia o escasez del agua para la higiene personal, lo cual favorece la transmisión orofecal (ano-mano-boca) y colabora en la exacerbación de otras enfermedades de la piel, ojos y oídos y la última es la transmisión de enfermedades por vectores acuáticos (Dengue, Malaria, etc.) (5).

Con respecto a la cobertura y calidad del ACH, es importante indicar que Costa Rica ha logrado grandes avances en las últimas tres décadas, alcanzando una cobertura de un 97.4% de su población (3.722.133 habitantes) y un suministro de agua de calidad potable del 76% (6). Este avance se ha visto reflejado en el mejoramiento de los indicadores de salud, como la mortalidad infantil, que pasó de 80 a 10.2 por 1000 nacidos vivos entre el período 1960 y 2000 (7y8). Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento en los brotes de diarrea, provocado en parte por las deficiencias de calidad del ACH que se suministra a la población (24% de la población recibe agua de calidad no potable) y por el aumento de inmigrantes portadores de agentes infecciosos los cuales son diseminados en el ambiente. Por otro lado, debido a que los agentes etiológicos de las diarreas pueden ser transmitidos por otras vías (ano-mano-boca y contaminación de alimentos) es difícil demostrar el verdadero papel que juega el agua en los brotes de esta enfermedad.

Existen varios aspectos que limitan la demostración de la relación epidemiológica del ACH en la incidencia de brotes de diarrea en la población. El primer aspecto, es que la diarrea es multicausal; es decir, puede ser provocada por la ingesta de agua y alimentos contaminados con microorganismos patógenos, fármacos como los antiácidos, alimentos en forma natural (jugos de manzana, pera, leche, etc.); además de la transmisión de gérmenes por la vía ano-mano-boca. El segundo aspecto, es la dificultad de aislar e identificar el microorganismo patógeno en el ACH con respecto al aislamiento en las heces del paciente. Mientras que las heces son un medio rico en sustancias orgánicas para permitir el crecimiento de microorganismos, el agua es un diluente y un medio estresante para la mayoría de los microbios causantes de la enfermedad. En este sentido, es más difícil aislar e identificar una Shigella en el ACH, que en las heces del paciente. A la luz de lo anterior, podría suceder que ante la imposibilidad de identificar el agente causal de la diarrea en el ACH, se descarte la importancia o la relación epidemiológica entre el agua y el respectivo brote de diarrea.

El presente trabajo tiene como objetivo general evaluar el grado de importancia del ACH en el desarrollo de 22 brotes de diarrea en diferentes lugares del país, durante los años 1999-2001, creando un sistema de valoración del grado de importancia del agua en la transmisión de diarreas en cada uno de estos brotes. Los objetivos específicos del trabajo son recopilar los brotes de diarrea de posible transmisión hídrica reportados al Laboratorio Nacional de Aguas durante el período ubicado anteriormente; analizar la calidad del agua suministrada a las diferentes poblaciones en donde ocurrieron los respectivos brotes; aislar e identificar el posible agente etiológico causante de los mencionados brotes de diarrea; estudiar el posible agente patógeno aislado en el ACH por métodos microbiológicos convencionales; comparar la cepa del agente etiológico aislada en el agua con la aislada en humanos y finalmente establecer un sistema de evaluación que permita determinar el grado de importancia que jugó el ACH en los diferentes brotes de diarrea.

En este sentido, el presente trabajo recopila información de 22 brotes de diarrea ocurridos de marzo de 1999 a marzo de 2001, evaluando la importancia que tuvo el suministro de ACH en el desarrollo de los mismos y proponiendo un sistema para evaluar el mencionado impacto.

MÉTODOS

El Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) forma parte de la Red Nacional de EDA`s Cólera (Enfermedades Diarréicas Agudas y Cólera) y de la Subcomisión Nacional de Diagnóstico de EDA´s Cólera en Costa Rica, colaborando en el estudio de brotes de diarrea que se presentan en el territorio nacional através del análisis microbiológico del agua. La finalidad de estas acciones radica en aislar e identificar el agente etiológico responsable de los brotes y realizar en las comunidades afectadas inspecciones sanitarias de los sistemas de abastecimiento de agua; todo esto con el fin de emitir las recomendaciones necesarias para corregir las deficiencias encontradas.

El LNA realiza como parte de sus funciones la evaluación sistemática de la calidad del ACH suministrada a la población costarricense, mediante la elaboración y ejecución de programas de muestreo para análisis físico-químicos y microbiológicos del agua. En el caso de los brotes de diarrea, además de la determinación de coliformes fecales se busca aislar e identificar bacterias patógenas de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae.

En razón de lo anterior y con el afán de evaluar el verdadero papel del ACH en los 22 brotes de diarrea presentados en el período de marzo1999 a marzo del 2001; se establece la siguiente metodología:

• Recopilación de la Información: los datos del brote se recopilan en dos formularios previamente diseñados para este fin. En el primer formulario se tendrán los datos epidemiológicos del brote y en el segundo formulario los datos relacionados con el abastecimiento de agua en los lugares afectados.
• Muestreo y Análisis de Aguas: el muestreo se realiza de forma inmediata, procediendo a recolectar muestras en cada sistema de distribución de agua en los lugares afectados. Esto incluye las fuentes de abastecimiento (nacientes, pozos, ríos), los tanques de almacenamiento y las redes de distribución; en estas últimas se recolecta un mínimo de tres muestras de agua para lo cual se seleccionan los lugares en donde habitan o frecuentan las personas afectadas por el brote, como casas de habitación, escuelas, iglesias, salones comunitarios. En cada fuente de abastecimiento se recolecta un galón de agua; en los tanques de almacenamiento y la red de distribución se recolecta un mínimo de un litro de agua; en ambos casos las muestras se recogen en frascos estériles y se transportan en hieleras aproximadamente a 4ºC. Una vez en el LNA se realizan los análisis microbiológicos de coliformes fecales siguiendo las directrices del "Standard Methods" (9).
• Procesamiento de las muestras para análisis microbiológicos: en el laboratorio se filtra la muestra de agua a través de una membrana de nitrocelulosa de 0,45m y 47mm de diámetro. Para el enriquecimiento se utiliza medio caldo GN o agua peptonada pH 7.2 en erlenmeyer de 500ml estériles. Cada membrana se coloca en este medio y se incuba por 18 - 24 horas a 37°C.
• Identificación de enterobacterias: a partir del medio de enriquecimiento se procede a inocular los siguientes medios de cultivo: XLD y Tergitol 7 sin TTC. Se incuban los medios a 37°C por 18-24 horas y se procede a la identificación de las colonias para lo cual se realiza la prueba de oxidasa y tinción de Gram. Deben seleccionarse cuantas colonias sean necesarias de todas las placas inoculadas y proceder a la identificación bioquímica. La confirmación de las cepas de Shigella y Salmonella se realiza por medio de API y serología.
• Identificación de Aeromonas sp: se procede a inocular con dos asadas del medio de enriquecimiento el medio GSP para aislamiento e identificación de Pseudomonas-Aeromonas. Se incuba el medio a temperatura de 37ºC por 24 horas. Se procede a la identificación de las colonias para lo cual se realiza inicialmente la prueba de oxidasa y la tinción de Gram. Deben seleccionarse varias colonias sospechosas y proceder a realizarles pruebas bioquímicas.
• Sistema Cualitativo de Valoración del Grado de Importancia del Agua para Consumo Humano en la Transmisión de Diarreas: Antes de analizar la importancia epidemiológica que ha tenido el ACH en la aparición de los brotes de diarrea, reportados en Costa Rica de marzo de1999 a marzo del 2001, es indispensable describir el sistema cualitativo de valoración del grado de importancia del ACH en la transmisión de las diarreas. En este sentido, lo ideal es que el Centro de Referencia para EDA`s Cólera, los hospitales o las clínicas de salud aislen el agente patógeno en las heces de los pacientes y el LNA proceda al aislamiento en el agua utilizada por los mismos, para luego comparar las dos cepas aisladas por medio de su resistencia a los antibióticos y/o por otros métodos mas sofisticados, y así relacionar directamente al agua en la transmisión de la enfermedad. Debido a que en los brotes estudiados la población afectada contaba con ACH intradomiciliar, este sistema de valoración no toma en cuenta el impacto que tiene la escasez o ausencia total del agua en la población afectada, lo cual es un factor importante en la propagación de enfermedades entéricas.

RESULTADOS

En razón de lo expuesto con anterioridad se establece el Sistema Cualitativo de Valoración del Grado de Importancia del ACH en la Transmisión de Diarreas (Tabla Nº1). El sistema consta de cinco categorías clasificadas de acuerdo a la importancia encontrada del ACH en el estudio de cada brote. Luego cada categoría se relaciona con el grado de importancia que ha tenido el ACH en el brote de diarrea estudiado, ubicando esta importancia en intensidad y porcentaje. Las categorías de clasificación se basan en los siguientes parámetros:

1. Se aisla la misma cepa microbiana en las heces de los pacientes y en el ACH utilizada por los mismos.
2. Se aisla el mismo género microbiano en las heces de los pacientes y en el ACH usada por la población afectada; pero varía la especie o el serotipo de las cepas. Ejemplo: en el brote del 21/09/00 Aeromonas hydrophila (Agua) y Aeromonas caviae (Heces).
3. Situaciones en donde no es posible atribuir el brote a ninguno de los microorganismo aislados en el ACH, pero la población afectada consume agua de calidad no potable, debido a su contenido en coliformes fecales.
4. Brotes que no pueden atribuirse a ninguno de los microorganismo aislados en el ACH. La población consume agua sin contaminación fecal (potable), pero la misma contiene otro tipo de bacterias patógenas o patógenas oportunistas.
5. La población afectada consume agua de calidad potable, sin coliformes fecales, pero además no contiene bacterias patógenas oportunistas.

En la Tabla Nº2, se resumen los 22 brotes de diarrea reportados entre marzo de 1999 y marzo del 2001, por lugar, población abastecida por el acueducto, determinación de cloro residual y el o los microorganismos aislados en el agua de consumo humano, respectivo.

En la Tabla Nº3 se presentan los brotes de diarrea estudiados en este período, agrupados de acuerdo al Sistema Cualitativo para Evaluar el Grado de Importancia del ACH en la Transmisión de Diarreas descrito en la Tabla Nº1. Se complementa la clasificación de los brotes de diarrea con la fecha, lugar, número de personas afectadas y microorganismo aislado en las heces de las personas y en el agua.

En la figura 1, se observa el número de brotes de diarrea reportados por mes de ocurrencia en los años del estudio. En la figura 2 se presenta la distribución de los brotes de diarreas de acuerdo con el sistema cualitativo de clasificación en Costa Rica para el período marzo 1999-marzo 2001.

En la figura 3 se observa el porcentaje de los aislamientos positivos en el agua del agente etiológico responsable de brotes de diarrea en el período mencionado.

En la figura 4 se observan los porcentajes de aislamientos en los Estados Unidos de América, clasificados según el agente etiológico aislado (10), lo cual nos permitirá comparar la misma situación con Costa Rica.

DISCUSIÓN

La recopilación y el estudio de los 22 brotes de diarrea, ocurridos en el periodo de marzo 1999 a marzo del 2001, y su clasificación por medio del sistema cualitativo para evaluar el grado de importancia del agua en la transmisión de diarreas, descrito en la Tabla Nº1, permite separar el análisis de resultados en varios aspectos:

1. Clasificación de los brotes de diarrea.
   
   La aplicación del sistema cualitativo para evaluar el grado de importancia del ACH en la transmisión de los 22 brotes de diarrea (Tabla 3 y figura 2), permite observar que en cinco brotes se comprobó en un 100% la importancia del ACH en la transmisión del agente causal de los mismos.
   
   Es decir, el 22, 7% de los brotes se clasifican en la categoría I del sistema cualitativo. Dos brotes de ubican en la categoría II (9.1%), en este caso aunque se aislaron los mismos géneros bacterianos, en las heces de los pacientes y en el ACH, estos diferían en alguna característica, por ejemplo en el brote del 31-05-2000 no fue posible demostrar la enteroinvasividad en la cepa aislada en el agua y en el brote del 21-09-2000 (Tablas 2y3) se aisló en las heces de los pacientes Aeromonas caviae y en el agua de consumo Aeromonas hydrophila.
   
   En 10 brotes no se logró aislar el agente patógeno en el ACH, sin embargo, las poblaciones afectadas utilizaban agua de calidad no potable, ubicándose en la categoría III (45,0%). En la categoría IV, se clasifica sólo el brote ocurrido en Alajuela Centro, el 23-02-2001 (4.5%) en donde no se pudo comprobar el agente patógeno debido a que cuando se realizaron los análisis de laboratorio el agua había sido clorada, obteniendo resultados negativos por coliformes fecales (agua de calidad potable)(11y12); sin embargo, se aislaron bacterias patógenas oportunistas como Aeromonas hydrophila en la fuente de agua que abastecía a la población afectada. En la categoría V, se ubicaron cuatro brotes, en donde la población afectada consumía agua de calidad potable (18.2%) pero además, no se aislaron microorganismos patógenos oportunistas. Es decir, el agua de consumo humano no jugó ningún papel en la transmisión de estos brotes.
   
   En resumen, el sistema cualitativo de evaluación de la importancia del ACH en la transmisión de los brotes diarreicos, logró demostrar que en el 31,8% (categoría I y II) el agua tuvo un papel fundamental en la transmisión de 7 brotes. Además, debido a la calidad del agua que consumían los afectados de 11 brotes (categoría III y IV), consideramos que el agua tuvo una importancia relativa en la transmisión de los mismos. Por último, en cuatro brotes, se determinó que el ACH no jugó ningún papel en la transmisión de la enfermedad.
   
   
2. Aislamientos e identificación de agentes etiológicos.
   
   Como se indicó anteriormente, existen dificultades para aislar e identificar el agente causal de los brotes de diarrea en las heces de los pacientes y en mayor grado en el agua de consumo por los afectados. En el país más desarrollado del mundo, los Estados Unidos de América, existen dificultades para identificar estos agentes patógenos, sobre todo virus y protozoarios.
   
   En la figura 4, se presenta el comportamiento del aislamiento e identificación de los agentes etiológicos en los brotes de gastroenteritis transmitidos por el agua, en donde en el 52% de los brotes el agente causal es desconocido, 12% son virus, 22% bacterias, 7% sustancias químicas y el mismo porcentaje es provocado por protozoarios.
   
   Por su lado, en Costa Rica la presente investigación logra demostrar que en el 31.8% de los casos se aisló e identificó el agente etiológico en el agua de consumo humano y heces de los pacientes, ver figura 3 (categorías I y II). Es decir, en un 68.2% no se identificó el agente causal de los brotes; lo cual demuestra la necesidad del sistema cualitativo propuesto para evaluar la importancia del agua en la transmisión del síndrome diarréico.
   
   En la tabla 1 y tabla 2 se resumen la lista de agentes bacterianos, unos patógenos y otros patógenos oportunistas aislados en las aguas de consumo utilizados por las poblaciones afectadas. Entre ellos, se aisló en ocho ocasiones en las heces (INCIENSA 2000) y dos en el ACH respectivas, el género Shigella (sonnei y flexnneri), con lo que se comprueba que el 36% de los brotes fue causado por esta bacteria, lo que además, indica que la Shigella se ha esparcido por todo el país. Otras bacterias, patógenas oportunistas, son Aeromonas hydrophila y Aeromonas caviae, las cuales provocaron tres brotes (14%). Además, se identificó en un caso la bacteria Salmonella serogrupo B y en otro Escherichia coli enteroinvasiva (INCIENSA 2000). De éstos siete brotes (categorías I y II) se aisló el agente etiológico en el ACH, para un 31.8% señalado anteriormente (ver figura 3).
   
   Por último, es importante anotar que en al menos cuatro brotes, clasificados como categoría I, el agua de consumo humano de las zonas afectadas, ante la ausencia de coliformes fecales, se evaluaría como de calidad potable pero en las mismas aguas se aislaron los agentes causales de los mencionados brotes, por ejemplo: en el brote en Barrio Jesús de Santa Bárbara de Heredia ocurrido en marzo de 1999, con mas de 700 personas afectadas, cuando se recolectaron las muestras de agua para realizarle el análisis bacteriológico especial ya habían sido implementadas las medidas de lavado de tanques y desinfección con cloro.
   
   En este caso en el agua no se detectaron bacterias coliformes fecales, por lo que según las normas el agua era de calidad potable, pero se aisló la bacteria Shigella sonnei, la cual es un patógeno extremadamente peligroso para la población dada sus características intrínsecas de patogenicidad y su baja dosis infecciosa. Esto nos demuestra que en circunstancias especiales es recomendable el realizar además del control de calidad del agua (coliformes fecales), estudios específicos de detección de patógenos. Esto debe llamar a la reflexión sobre el uso del grupo coliforme fecal para evaluar la calidad del agua de consumo humano en estas circunstancias.
   
   
3. Aislamientos e identificación de patógenos oportunistas:
   
   En los últimos tiempos se ha observado un aumento en el diagnóstico de la bacteria Aeromonas hydrophila en las muestras de agua y en algunos brotes se ha asilado tanto del agua como de las heces de los pacientes (Instituto Nacional de Investigaciones en Salud, INCIENSA 2000), por lo que podría considerarse como la responsable de los brotes estudiados en el Penitenciario La Reforma, Los Olivos y San Bosco de Monteverde de Puntarenas y Santa María de Dota.
   
   Esta bacteria puede ser un agente importante en las diarreas de orígen hídrico, aunque como hasta el momento no se encuentra en el protocolo de patógenos en diarreas, en muchos lugares no se considera para el diagnóstico, por lo que este agente etiológico puede estar pasando desapercibido. Este aspecto cada vez se vuelve más importante, debido no solo a la presencia de las bacterias patógenas y patógenas oportunistas ya mencionadas, sino al surgimiento o al resurgimiento de nuevos microorganismos causantes de enfermedades con fuertes implicaciones en la salud pública de las poblaciones. Dentro de estos microorganismos existen algunos cuya vía de transmisión podría ser hídrica, como Cryptosporidium, Helicobacter, Streptococcus y Vibrios no productores de cólera entre otros (13).
   
   
4. Incidencia de los brotes de diarrea en verano e invierno.
   
   La figura 1, ubica por mes el número de brotes de diarrea ocurridos en los años de estudio. En este gráfico se observa un incremento de los brotes en la época seca o verano (diciembre - abril), con respecto a los meses de invierno (mayo-noviembre). Dicho incremento puede ser causado por varios factores o la combinación de estos; al mayor hacinamiento existente en las escuelas y colegios provocado por la entrada a clases, lo cual favorece la transmisión ano-mano-boca.
   A la escasez de agua en las fuentes de abastecimiento para consumo humano, que puede inducir a la contaminación del agua en los acueductos por efectos de retrocifonaje y acarreo de sedimentos de los tanques de almacenamiento y la propia red de distribución. Además, el aumento de la temperatura ambiental y del agua en la época de verano, podría favorecer el crecimiento de microorganismos patógenos oportunistas como Aeromonas hydrophila y bacterias patógenas como Shigella sp, Salmonella sp y Escherichia coli (enteropatógena, enterotoxigénica, enteroinvasiva, O157 H7). Otra causa puede ser que durante el verano el agua es clara lo que ocasiona que las personas la consuman sin ninguna preocupación y por otro lado al ser el caudal menor, aumenta la concentración de cualquier agente patógeno favoreciéndolo en cuanto a lograr su dosis infectante. Durante el invierno ocurriría lo contrario por haber mas cantidad de agua existe un factor de dilución que afectaría a los microorganismos, y en muchas comunidades donde poseen agua no tratada, esta se ve alterada por turbiedad y color lo que hace que las personas no la consuman o la hiervan antes de ingerirla.
   Este comportamiento de los brotes de diarrea, permite planificar la atención y prevención de los mismos.
   
   
5. Atención integral de los brotes de diarreas.
   
   En Costa Rica, la atención integral de los brotes de diarrea se coordina y ejecuta entre el área epidemiológica del Ministerio de Salud, con las unidades de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en el área clínica, con el Laboratorio Nacional de Aguas con sede en AyA para los análisis del agua de consumo humano y con el Instituto Nacional de Investigaciones en Salud (INCIENSA) para el análisis de alimentos y la ratificación de cepas.
   
   Esta atención integral se realiza combinando acciones por medio del estudio de pacientes y el análisis de las muestras de heces diarréicas y realizando un esfuerzo por determinar las posibles fuentes de contaminación, sean alimentos o el agua. Los orígenes más comúnes de los brotes han sido la ingestión de alimentos contaminados, el consumo de agua con deficientes condiciones higiénicas, lo cual facilitaría la contaminación fecal-oral. Sin embargo, aunque se reconoce que en los últimos años hemos avanzado en el diagnóstico y atención de las diarreas, aún falta mucho por hacer en el campo de aislamiento e identificación de los agentes patógenos, debido a que éstos se estudian, en forma exhaustiva, solamente en los brotes y no en forma rutinaria.
   
   Normalmente a nivel hospitalario y ambulatorio, en las clínicas y hospitales, existe un bajo estudio de diarreas, incluso por circunstancias organizacionales no se realizan coprocultivos a las heces de los pacientes diarréicos, lo que complica el diagnóstico epidemiológico de la mayoría de los casos de diarrea reportados.
   
   Por otro lado, existe actualmente un 24% de la población costarricense que recibe agua de calidad no potable (833.000 personas) las cuales viven en un riesgo permanente de contraer diarreas de origen hídrico. Otro aspecto importante en la atención de brotes de diarrea es que en algunos casos estos se reconocen mucho después del momento o período de contaminación en que esta ocurrió y el agua que contenía el agente etiológico probablemente ya no está disponible, lo cual impide establecer la relación epidemiológica del ACH y los brotes de diarrea respectivos. Esta situación es más evidente en las enfermedades cuyo período de incubación es muy largo, como ocurre por ejemplo con la Hepatítis A.
   
   En razón de lo anterior, es necesario hacer un alto en el camino, para evaluar la gestión de la atención integral de las diarreas en el país, impulsando un sistema ágil, coordinando entre los principales autores: Ministerio de Salud (Epidemiología e INCIENSA) CCSS (Clínicas EBAIS y hospitales) y el AyA (Laboratorio Nacional de Aguas).
   

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de José Pablo González, Edgar Serrano, Roberto Fonseca, Marlene Víquez, Héctor Salazar, Gustavo Brenes, Rodrigo Arronis, German Salazar, Felipe Portuguez e Ileana Garbanzo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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http://id.medscape.com/reuters/prof/2001/03/03.23/20010322publ002.html

2. Merck Sharp & Dome. Manual Merck de Información Médica para el Hogar. Barcelona España. Editorial Océano. 1998. Pag. 547-549.

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http://www.medscape.com/PCI/bowel.ch02/bowel.ch02-01.html.

4. World Health Organization. Cholera bibliography. Washington, DC. 20037 USA. April 1998. Pag 1.

5. McJunkin, Eugene. Agua y Salud Humana. México. Primera edición OPS. Editorial Limusa, S.A. 1986. pag.22.

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10. Reasoner Donald. Agentes Patógenos en el Agua Potable-Estado actual y perspectiva. Curso "Certificación de laboratorio Microbiológico de Agua Potable". 1999 Mayo 17-20; Lima Perú.

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http://www.medscape.com/medscape/cno/1999/ICAAC/Story.cfm?story_id=799