EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESTRÓGENOS MÁS PROGESTERONA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
(Effects of Estrogen plus progestin on health-related quality of life)
Hays J, Ockene JK, Brunner RL, Kotchen JM, Manson JE, Patterson RE, Aragaki AA, Shumaker SA, Brzyski RG, LaCroix LA, Granek A, Valanis BG, como investigadores del estudio Iniciativa para la salud de las Mujeres
The New England Journal of Medicine 2003; 348: 1839-1854
Resumen del artículo en español
Resumen
Antecedentes
La iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) y otras investigaciones clínicas muestran que el uso de hormonas combinadas está asociado en forma significativa con un riesgo para la salud. Se conoce menos acerca del efecto de la terapia hormonal en la calidad de vida.
Métodos
El WHI asignó aleatoriamente a 16.608 mujeres posmenopáusicas entre 50 a 79 años de edad (media, 63) con un útero intacto al comienzo del estudio a recibir estrógeno más progesterona (0,625 mg de estrógeno equino conjugado más 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 8506 mujeres) o un placebo ( 8102 mujeres). Fueron registradas medidas de calidad de vida al inicio del estudio y un año más tarde en todas las mujeres y a los tres años en un subgrupo de 1511 mujeres.
Resultados
No hubo diferencias significativas entre los grupos intervención y control sobre la salud en general, la vitalidad, la salud mental, los síntomas depresivos o la satisfacción sexual. El uso de estrógeno más progesterona se asoció con un efecto beneficioso en relación con los trastornos del sueño, funcionalidad física y dolor corporal al año; si
bien este efecto fue estadísticamente significativo, el beneficio fue pequeño y no clínicamente significativo. La media del efecto beneficioso en la perturbación del sueño fue de 0,4 puntos en una escala de 20 puntos, en cuanto al funcionamiento físico 0,8 puntos en una escala de 100 puntos y en cuanto al dolor 1,9 puntos en una escala de 100 puntos. A los tres años, no hubo beneficios significativos en ningún resultado relacionado con la calidad de vida. En las mujeres entre 50 a 54 años de edad con síntomas vasomotores moderados a graves al inicio del estudio, la terapia con estrógeno más progesterona mejoró los síntomas vasomotores y mostró un beneficio pequeño en los trastornos del sueño pero no mostró beneficios en otros resultados de la calidad de
Conclusiones
En este estudio realizado en mujeres posmenopáusicas, la administración de estrógeno más progesterona no mostró ningún efecto clínicamente importante en la calidad de vida.
Introducción
Resultados recientes de investigaciones clínicas aleatorizadas han demostrado que la terapia combinada de estrógeno más progesterona no está indicada para prevenir enfermedades cardiovasculares entre las mujeres posmenopáusicas. 1-3
La iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) encontró que las mujeres que habían recibido estrógeno más progesterona tuvieron un riesgo aumentado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y cáncer de mama en comparación con las mujeres que habían recibido un placebo. Si bien la terapia combinada mostró una reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas y de cáncer colorrectal, hubo una relación costo-beneficio desfavorable para el grupo tratado con la combinación hormonal y el estudio planificado para ser desarrollado en 8.5 años tuvo que ser interrumpido luego de 5.2 años. La rama del estudio que sólo usa estrógenos está programado
Estos resultados han impulsado la realización de guías clínicas que indican terapia hormonal combinada solamente para el alivio a corto plazo de los síntomas vasomotores o urogenitales o para la prevención de la osteoporosis. 4-6
Hay indicios de que el tratamiento con estrógeno más progesterona produce alivio de los síntomas vasomotores, 7.8 y las mujeres informan que la calidad de vida es una consideración a tener en cuenta en el momento de tomar la decisión de recibir hormonas. 9.10
Sin embargo, los resultados de los pocos estudios aleatorizados que han evaluado el efecto de la terapia de reemplazo hormonal en la calidad de vida son inconsistentes, en particular cuando las hormonas son prescriptas específicamente para la prevención de la
enfermedad en lugar del alivio de los síntomas. 11
Los estudios aleatorizados han encontrado un efecto placebo, con
aproximadamente un 25 % de mujeres en el grupo placebo que informaron haber tenido mejoría en la calidad de vida. 12 También se ha descrito que el uso de hormonas afecta la depresión, 13 el funcionamiento sexual, 14 y cognitivo. 15 Nuevamente, los resultados son inconsistentes, ya sea por el diseño de los estudios, la población y los instrumentos utilizados. 16 Con respecto a la evidencia científica sobre los resultados de la terapia de reemplazo en la calidad de vida, pequeñas diferencias pueden ser estadísticamente significativas especialmente en los estudios que utilizaron grandes tamaños muestrales. 17 y sin embargo carecer de importancia clínica.
En investigaciones clínicas aleatorizadas grandes puede aplicarse en la interpretación de los resultados relacionados con la calidad de vida el concepto de una mínima diferencia clínicamente significativa , definido como "el efecto mínimo que lleve [a los clínicos] a recomendar la terapia a sus pacientes," 18
El estudio WHI, una investigación clínica aleatorizada, doble ciego, controlada con placebo que incluyó 16.608 mujeres posmenopáusicas, brinda una oportunidad excelente para evaluar la asociación entre el uso de estrógeno más progesterona y resultados sobre calidad de vida y otras medidas psicosociales en las mujeres posmenopáusicas.
Métodos
Participantes
Los criterios de elegibilidad, los procedimientos de reclutamiento y los
principales resultados del estudio se han publicado anteriormente. 3, 19, 20
Fueron aleatorizadas mujeres entre 50 a 79 años con útero intacto en el momento de la inclusión al estudio. En el momento de la aleatorización las mujeres fueron asignadas a recibir una combinación de estrógeno más progesterona (0,625 mg de estrógeno equino conjugado más 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona [Prempro, Wyeth]) o un comprimido de placebo. Tanto las mujeres como el personal del estudio desconocían la asignación de los grupos del estudio. Las mujeres fueron vistas en los consultorios 6 y 12 meses después de la aleatorización y posteriormente en forma anual. Los cuestionarios se repitieron en la primera visita anual para todas las participantes y para un subgrupo de 1511mujeres en la tercera visita anual.
El protocolo y todas las formas de consentimiento fueron aprobados por los Institutos Nacionales de Salud y los equipos revisores de todas las instituciones participantes.
Evaluación de las variables relacionadas con la calidad de vida
Calidad de vida y estado funcional
La calidad de vida y el estado funcional se evaluaron con la Encuesta de Salud RAND de 36 Elementos (RAND-36). 21,22 El RAND-36 contiene ocho subescalas que incluyen salud general (5 elementos), funcionamiento físico (10 elementos), limitaciones en actividades habitualmente relacionadas con problemas de salud físicos (4 elementos), dolor físico (2 elementos), energía y fatiga (vitalidad, 4 elementos), limitaciones en actividades relacionadas usualmente con problemas emocionales o mentales (3 elementos), desempeño
social (2 elementos) y salud mental o emocional (5 elementos). Las
puntuaciones en las ocho sub-escalas varían de 0 a 100, y las puntuaciones mayores indican mejor salud o desempeño.
Puntuación de depresión
Los síntomas depresivos se evaluaron según una escala de ocho elementos creada por Burnam y colaboradores. 23 Esta escala se desarrolló para investigar los trastornos depresivos (depresión y distimia grave) y está compuesto de seis elementos de la escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) 24 y dos elementos del Programa de Diagnóstico del Instituto Nacional de Salud Mental. 25 Las puntuaciones varían de-8.2 (lo mejor) a 4,0 (lo peor).
Trastornos del sueño
La calidad del sueño fue evaluada por la Escala de Clasificación del Insomnio del WHI que contiene cinco elementos, 26 que se desarrolló y validó para ser usado en el WHI. Los elementos en este instrumento se refirieron al sueño durante las "cuatro últimas semanas". Cuatro elementos evaluaron los problemas con la iniciación y el mantenimiento del sueño en una escala de respuesta de cinco puntos ("no, no en las últimas cuatro semanas"; "sí, menos de una vez a la semana"; "1-2 veces a la semana"; "3 ó 4 veces a la semana"; o "5 o más veces a la semana") y un quinto elemento evaluó la calidad del sueño, también usando una escala de cinco puntos ("muy descansado o profundo, descansado o profundo, calidad promedio, inquieto," o "muy inquieto"). Las puntuaciones varían de 0 (peor) a 20 (mejor).
Funcionamiento sexual
El funcionamiento sexual fue evaluado por un único elemento con una escala de respuesta de cuatro puntos ("muy insatisfecho, un poco insatisfecho, algo satisfecho," o "muy satisfecho"). Las puntuaciones varían de 1 (peor) a 4 (mejor).
Funcionamiento cognitivo
El funcionamiento cognitivo se evaluó en los participantes de 65 o más años de edad por el Examen de Estado Mental Modificado, 27 una escala usada en el Estudio de Salud Cardiovascular. 28 Este examen consta de 15 partes que contienen 46 elementos. Las funciones evaluadas incluyeron orientación en tiempo, lugar y persona; memoria a corto plazo; lectura; escritura; capacidad para nombrar; fluidez verbal; praxis; y habilidad grafomotora. La puntuación general varía de 0 (peor funcionamiento) a 100 (mejor funcionamiento).
Síntomas menopáusicos
Fue modificada una lista de síntomas usada en investigaciones anteriores 7 para evaluar los síntomas asociados con la menopausia, el envejecimiento y el uso de hormonas. Fueron sumados cinco elementos de esta lista, cada uno con cuatro categorías de respuesta (ninguno, leve, moderado y grave) para crear una puntuación del síntoma menopáusico. Dos elementos evaluaron la gravedad de los síntomas vasomotores (sofocones de calor y sudores nocturnos), y tres evaluaron síntomas emocionales y mentales (oscilaciones de estado de ánimo, olvido y dificultad para concentrarse). La puntuación general varía de 0 (mejor) a 15 (peor).
Análisis estadístico
Todos los análisis primarios se centraron en los cambios en la calidad de vida desde el inicio hasta el primer año en relación al grupo de estudio asignado.Para cada medida de calidad de vida, utilizamos un modelo lineal para probar si el tratamiento con estrógeno más progesterona provocaba un cambio significativo en la puntuación de la calidad de vida. Para examinar si un efecto estadísticamente significativo del tratamiento estaba influido por las variables basales, se utilizaron modelos de regresión logística. Las características basales fueron edad, índice de masa corporal, síntomas vasomotores moderados o graves, síntomas menopáusicos, perturbación del sueño, uso previo de terapia hormonal y antecedentes de enfermedades cardiovasculares.
Se realizaron análisis similares en un grupo de mujeres a los 3 años (un subgrupo aleatoriamente seleccionado que representa el 8,6 % de la población de estudio) y se incluyeron las mujeres que tenían entre 50 a 59 años de edad. Se realizó un análisis que incluyó las mujeres entre 50 a 54 años de edad que informaron sudores nocturnos moderados a graves o calores en el inicio del estudio. Todos los análisis se basaron en el principio de intención de tratamiento y se realizaron con el programa estadístico SAS versión 8,02. 29
Para evaluar la importancia clínica de estos resultados se determinó el tamaño del efecto y el mínimo incremento de cambio. 30
Tamaños de efecto de 0,20 a 0,49 se consideran en general pequeños, de 0,50 a 0,79 como moderados y 0.80 o más como grandes. 31
El mínimo incremento de cambio es el mínimo beneficio o daño provocado por el tratamiento en una persona individual medido según cada instrumento. Por ejemplo, en la escala de limitaciones físicas RAND-36, las puntuaciones posibles fueron 0, 25, 50, 75 y 100, dando un incremento más pequeño del cambio a 25. El mínimo incremento de cambio sirve de referencia para trasladar el efecto del tratamiento en un grupo en el cambio que produce en una persona individual.
Resultados
Participantes en estudio
Fueron aleatorizadas 8506 mujeres al grupo de estrógeno más progesterona y 8102 al grupo placebo. 3 No hubo ninguna diferencia significativa entre estos grupos en sus características basales (tabla 1). La media de edad fue 63,2 años; 84% de las mujeres fueron blancas, 35% tenía estudios universitarios, 26% había recibido hormonas previamente, y 12 % tenía síntomas vasomotores moderados a graves al comienzo del estudio. Las puntuaciones basales en base al RAND-36 (ver apéndice 2) fueron similares a las puntuaciones observadas en otras poblaciones sanas. 33
Este análisis se enfocó en observar los cambios en las medidas de calidad de vida durante el primer año en las mujeres que recibieron los medicamentos comparados en la investigación. Se conoció el estado de salud al primer año en el 99,9% de las participantes, el 0,2 % murieron y 0,1% se perdieron en el seguimiento. Durante el primer año, 9,7% de las mujeres en el grupo estrógeno más progesterona y 6,6% de las mujeres en el grupo placebo dejaron de tomar las medicación del estudio por diversas razones. En términos generales, la tasa de adherencia al tratamiento (definido como tomar al menos 80% de las pastillas) fue 74% en el grupo de estrógeno más progesterona y 81% en el grupo placebo al primer año.
Efectos sobre la calidad de vida
Se observaron pocas diferencias entre ambos grupos en comparación en las medidas de calidad de vida entre el inicio del estudio y el primer año (cuadro 2). Hubo efectos positivos pequeños pero estadísticamente significativos del estrógeno más la progesterona comparado con placebo, en el funcionamiento físico (P< 0.001), dolor físico (P<0.001) y perturbación del sueño (P<0.001).
Por ejemplo, el beneficio medio en cuanto al funcionamiento físico fue 0,8 puntos en la escala de 100 puntos. La Figura 1 muestra las diferencias medias del cambio en las puntuaciones (el cambio desde la puntuación basal hasta el año) en el contexto de la variación natural (SD) del score de cambio en el grupo placebo, así como el mínimo incremento de cambio posible en cada escala, todo lo cual refuerza el tamaño pequeño de los efectos estadísticamente significativos del estrógeno más la progesterona. Los efectos del estrógeno más la progesterona en el funcionamiento físico, dolor y perturbación del sueño fueron 0,06, 0,09 y 0,11, respectivamente (generalmente 0,2 es considerado el umbral para un efecto pequeño 31
La Figura 2 muestra los cambios individuales en mujeres desde el inicio del estudio hasta el primer año para las tres medidas que estaban asociadas significativamente con el uso de estrógeno más progesterona y con la pregunta sobre la salud, para las cuales no hubo una asociación significativa. La mayoría de las mujeres presentaron pocos o ningún cambio, ya sea beneficioso o perjudicial en estas medidas de calidad de vida.
Análisis a los 3 años
Las evaluaciones se repitieron a los 3 años (775 mujeres en el grupo de estrógeno más progesterona y 736 en el grupo placebo). Los cambios observados desde el inicio del estudio hasta el primer año en este subgrupo fueron similares a los de la población total del estudio, mostrando pequeños efectos positivos en las mujeres asignadas al tratamiento sólo para el funcionamiento físico (P=0.06), el dolor (P=0.008) y los trastornos del sueño (P=0.07). Las diferencias entre los grupos no fueron significativas a los 3 años.
Otros análisis de subgrupos
Se realizaron análisis para explorar si hubo subgrupos de mujeres para quienes el tratamiento pudo tener efectos más importantes en la calidad de vida. No hubo interacciones significativas entre la asignación y las siguientes características basales: edad, raza o etnicidad, índice de masa corporal, síntomas menopáusicos (sudores nocturnoso sofocones de calor, oscilaciones del estado de ánimo, olvido o incapacidad para concentrarse), trastornos del sueño, uso previo de cualquier tipo de terapia hormonal y antecedentes de enfermedades cardiovasculares.
Dos subgrupos son de especial interés en este informe: las mujeres más jóvenes que estaban cercanas a la menopausia en
el momento de ingresar al estudio con más probabilidades de tener síntomas menopáusicos y el grupo de las mujeres que notificaron síntomas vasomotores moderados a graves (sofocones de calor o sudores nocturnos) al inicio del estudio y que por lo tanto podrìan experimentar mayor mejoría en la calidad de vida con el uso de terapia
hormonal debido al alivio de estos síntomas. Limitando el análisis a las
mujeres que tenían entre 50 a 59 años de edad no se observó ninguna
diferencia sustancial en los resultados. Se examinaron los efectos de la terapia hormonal en el alivio de los síntomas en las mujeres que notificaron síntomas vasomotores moderados a graves en el inicio del estudio (1072 mujeres en el grupo de tratamiento y 974 mujeres en el grupo placebo). Al año de seguimiento el 76,7% de las mujeres en el grupo de tratamiento tuvo mejorías en la gravedad de los sofocones de calor, en comparación con el 51,7% de las mujeres en el grupo placebo (P<0.001); el 71,0% de las mujeres en grupo tratamiento presentó mejorías en la gravedad de los sudores nocturnos, en comparación con el 52,8% de las muje res en el grupo placebo
<0.001).
Según se muestra en la tabla 4, un análisis restringido a las mujeres de 50 a 54 años de edad que reportaron síntomas vasomotores moderados a graves al inicio del estudio mostró efectos positivos del tratamiento en los trastornos del sueño pero no mostró cambios estadísticamente significativos en otras medidas de calidad de vida. Por lo tanto, a pesar del alivio de los síntomas provocados por el tratamiento , los efectos sobre la calidad de vida de las mujeres entre 50 a 54 años de edad con síntomas menopáusicos fueron similares a aquéllos observados en todas las mujeres del estudio.
DISCUSION
El estudio WHI es un gran ensayo aleatorizado sobre terapia hormonal
combinada que incluyó mujeres posmenopáusicas de diferentes étnias y lugares. La terapia con estrógeno más progesterona no mostró beneficios clínicamente significativos en resultados de calidad de vida y otros resultados psicosociales. El tratamiento se asoció con un beneficio estadísticamente significativo pero pequeño,en los trastornos del sueño, el funcionamiento físico y el dolor después de un año. Sin embargo, estas diferencias no representaron efectos clínicamente importantes de acuerdo a los criterios aceptados de efectividad clínica.
No hubo ningún efecto significativo del tratamiento con estrógeno más
progesterona en la salud general, en limitaciones tanto físicas como
emocionales, en actividades usualmente relacionadas con el estado de ánimo, en la vitalidad, el comportamiento social, la salud mental, los síntomas depresivos, o la satisfacción sexual. El efecto del tratamiento no se modificó en las mujeres más jóvenes cercanas a la menopausia o en las mujeres que informaron sofocones, sudores nocturnos, perturbaciones del sueño, o síntomas emocionales o mentales en el momento del inicio del estudio.
Se ha postulado que los efectos positivos en la calidad de vida de la terapia con estrógeno más progesterona puede estar oculta o puede retrasarse durante el primer año, en que algunas mujeres tienen efectos colaterales molestos como sangrado o dolor mamario. Los resultados de este estudio no aportan ninguna evidencia de que el uso a largo plazo del estrógeno más la progesterona tenga un efecto positivo mayor en la calidad de vida que el uso a corto plazo. Sin embargo, es posible que las diferencias a los tres años no fueran significativas debido a la muestra más pequeña y la adherencia más deficiente al tratamiento asignado.
Los trastornos del sueño son habituales y molestos en las mujeres
posmenopáusicas y pueden ser levemente aliviados con el uso del estrógeno más progesterona. Informes anecdóticos sugieren que las mujeres son motivadas para seguir el uso a largo plazo de la terapia combinada porque tienen dificultades para dormir. Los resultados del estudio indican que, para las mujeres individuales, la magnitud del beneficio en cuanto a los trastornos del sueño fue pequeña y no justifica los riesgos asociados con la administración de los estrógenos más progesterona. Aunque se redujeron las perturbaciones del
sueño, el subgrupo de las mujeres con perturbaciones del sueño no se
benefició más que otras mujeres en los efectos del tratamiento en otras medidas de calidad de vida.
El análisis de los datos de las mujeres en el WHI puede producir fácilmente resultados estadísticamente significativos aun cuando las diferencias quizá no sean clínicamente importantes debido al gran tamaño muestral. Los tamaños del efecto calculados y las representaciones gráficas de los tres efectos estadísticamente significativos de las medidas de calidad de vida abogan a
tener cuidado en la interpretación de la importancia de estos resultados. Es más, a pesar del número grande de comparaciones hecho, se encontraron pocas diferencias que fueron significativas.
Estudios anteriores han encontrado pocos efectos de las hormonas
posmenopáusicas, siendo éstos además marginales e inconsistentes en variables cognitivas, emocionales y físicas de calidad de vida.
Al igual que otros estudios aleatorizados sobre terapia hormonal, 7,11 este estudio incluyó mujeres posmenopáusicas que estuvieran dispuestas a ser asignadas en forma aleatoria a recibir estrógeno más progesterona o placebo.
Aproximadamente el 20 % de las mujeres posmenopáusicas buscan
tratamiento médico para los trastornos vasomotores u otros síntomas
menopáusicos que afectan su calidad de vida. 34 Los datos de este estudio quizá no sean aplicables a estas mujeres, porque las mujeres que creen que necesitan terapia hormonal probablemente no quieran participar en un estudio aleatorizado.
Una limitación potencial de los datos sobre el funcionamiento cognitivo es que el Examen de Salud Mental utilizado podría haber sido una medida demasiado cruda para que hubiera cambiado en un año. Otra limitación es la falta de una medida validada del funcionamiento sexual.
Quizá haya efectos de la terapia hormonal sobre la calidad de vida que no se midieron en el presente estudio. Por ejemplo, informes anecdóticos de mujeres reportan que perciben sensaciones de sentirse más jóvenes y atractivas, y se han atribuido beneficios al uso de hormonas en cuanto al tono de la piel. 35 Los clínicos informan que muchas mujeres hablan de beneficios generales, como lo reflejan afirmaciones como: "me siento mucho mejor". Hay un efecto placebo considerable asociado con el uso de hormonas 11.36 que puede contribuir a las mejoras percibidas en la calidad de vida informada por algunas mujeres. Estos y otros efectos potenciales deben investigarse en futuros estudios.
La terapia hormonal no tuvo ningún efecto clínicamente significativo sobre cualquiera aspecto relacionado con una calidad de vida saludable según fue evaluado en el estudio de WHI sobre estrógeno más progesterona. Los efectos estadísticamente significativos observados en la función física, el dolor corporal, y los trastornos del sueño fueron pequeños y fueron restringidos al primer año de tratamiento. Para la mayoría las mujeres, estos beneficios pequeños no pesan más que los riesgos de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, coágulos sanguíneos y cáncer de mama asociado con la terapia hormonal combinada.
Si desea leer mas sobre el tema de Climaterio y Menopausia visitar las siguientes páginas:
- Climaterio y Menopausia Indice
- Depresión y Climaterio
- Un punto de vista fisiopatológico del climaterio y la menopausia
- Osteoporosis Postmenopáusica{
Referencias
1. Grady D, Herrington D, Bittner V, et al.Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-
57. [Erratum, JAMA 2002;288:1064.]
2. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan B, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000;343: 522-9.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
4. Preventive Services Tas k Force. Postmenopausal hormone replacement therapy for primary prevention of chronic conditions: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137:834-9.
5. Questions and answers on hormone therapy. Washington, D.C.: ACOG, 2002. (Accessed March 7, 2003, at http:// www.acog.com/from_home/publications/ press_releases/nr08-30-02.cfm.)
6. FDA approves new labels for estrogen and estrogen with progestin therapies for postmenopausal women following review of Women's Health Initiative data. Rockville, Md.: Food and Drug Administration, January 8, 2003.
7. Greendale GA, Reboussin BA, Hogan P, et al. Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. Obstet Gynecol 1998;92:982- 8.
8. Barnabei VM, Grady D, Stovall DW, et al. Menopausal symptoms in older women and the effects of treatment with hormone therapy. Obstet Gynecol 2002;100:1209-18.
9. Rothert M, Padonu G, Holmes -Rovner M, et al. Menopausal women as decision makers in health care. Exp Gerontol 1994; 29:463-8.
10. Zethraeus N, Johannesson M, Henriksson P, Strand RT. The impact of hormone replacement therapy on quality of life and willingness to pay. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1191-5.
11. Hlatky M, Boothroyd D, Vittinghoff E, Sharp P, Whooley M. Quality-of-life and depressive symptoms in postmenopausal women after receiving hormone therapy: results from the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Trial. JAMA 2002;287:591-7.
12. Girdler SS, O'Briant C, Steege J, Grewen K, Light KC. A comparison of the effect of estrogen with or without progesterone on mood and physical symptoms in postmenopausal women. J Womens Health
Gend Based Med 1999;8:637-46.
13. Zweifel J, O'Brien W. A meta-analysis of the effect of hormone replacement therapy upon depressed mood. Psychoneuroendocrinology 1997;22:189-212. [Erratum, Psychoneuroendocrinology
1997;22:655.]
14. Sarrel P. Effects of hormone replacement therapy on sexual psychophysiology and behavior in postmenopause. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:Suppl 1: S25-S32. [Erratum, J Womens
Health Gend Based Med 2001;10:91.]
15. Paganini-Hill A, Henderson V. Estrogen deficiency and risk of Alzheimer's disease in women. Am J Epidemiol 1994;140:256-61.
16. Alder EM. How to assess quality of life: problems and methodology. In: Schneider HPG, ed. Hormone replacement therapy and quality of life. New York: Partenón Publishing, 2002.
17. Hays RD, Woolley JM. The concept of clinically meaningful difference in healthrelated quality-of-life research: how meaningful is it? Pharmacoeconomics 2000;18: 419-23.
18. Van Walraven C, Mahon JL, Moher D, Bohm C, Laupacis A. Surveying physicians to determine the minim al important difference: implications for sample-size calculation. J Clin Epidemiol 1999;52:717-
23.
19. The Women's Health Initiative Study Group. Design of the Women's Health Initiative clinical trial and observational study. Control Clin Trials 1998;19:61-109.
20. Matthews KA, Shumaker SA, Bowen DJ, et al. Women's Health Initiative: why now? What is it? What's new? Am Psychol 1997; 52:101-16.
21. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
22. Hays RD, Sherbourne CD, Mazel RM. The RAND 36-Item Health Survey 1.0. Health Econ 1993;2:217-.
23. Burnam MA, Wells KB, Leake B, Landsverk J. Development of a brief screening instrument for detecting depressive disorders. Med Care 1988;26:775-89.
24. Radloff LS. The CES-D scale: a selfreport depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977;1:385.
25. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry 1981;38:381-9.
26. Levine DW, Kaplan RM, Kripke DF, Bowen DJ, Shumaker SA, Naughton MJ. Factor structure and factor invariance of the Women's Health Initiative Insomnia Rating Scale. Psychol Assess (in press).
27. Teng EL, Chui HC. The Modified Mini- Mental State (3MS) examination. J Clin Psychiatry 1987;48:314-8.
28. Barrett-Connor E, Kritz-Silverstein D. Estrogen replacement therapy and cognitive function in older women. JAMA 1993;269: 2637-41.
29. Statistical analysis system, version 8.02. Cary, N.C.: SAS Institute.
30. Rosenthal R. Parametric measures of effect size. In: Cooper H, Hedges LV, eds. The handbook of research synthesis. New York: Russell Sage Foundation, 1994:231- 44.
31. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum, 1988.
32. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). II. Psychom etric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993; 31:247-63.
33. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, Milsom I, Sundh V, Bjorkelund C. A longitudinal study of the treatment of hot flushes: the population study of women of Gothenburg during a quarter of a century.
Menopause 2002;9:156-61.
34. Shah MG, Maibach HI. Estrogen and skin: an overview. Am J Clin Dermatol 2001; 2:143-50.
35. Campbell S, Whitehead M. Oestrogen therapy and the menopausal syndrome. Clin Obstet Gynaecol
Si desea el texto completo el artículo con sus gráficos y tablas, debe solicitarlo en la siguiente dirección : colomarm@clap.ops-oms.org
Fuente
NOVEDADES D EL CLAP
Número 29 , Mayo 2003.
