Carcinoma de Células Escamosas de la Piel
Tratamiento
El carcinoma de células escamosas aparece en áreas de la piel que estuvieron expuestas al sol, como las orejas, el labio inferior y el dorso de las manos. El carcinoma de células escamosas también puede aparecer en áreas de la piel que se quemaron o estuvieron expuestas a sustancias químicas o radiación.
Con frecuencia, este tipo de cáncer tiene aspecto de bulto rojo y firme. En algunas ocasiones el tumor es escamoso al tacto, sangra o presenta una costra. Los tumores de células escamosas se pueden diseminar hasta los ganglios linfáticos cercanos.
Tratamiento del carcinoma de células escamosas de la piel
Entre las opciones de tratamiento se incluyen las siguientes:- Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes.
- Cirugía micrográfica de Mohs.
- Radioterapia.
- Curetaje y electrodesecación.
- Criocirugía.
Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes
La escisión es probablemente la terapia más común para un CCE.[4] Este tradicional tratamiento quirúrgico habitualmente depende de márgenes quirúrgicos que oscilan entre 4 y 10 mm, según el diámetro del tumor y el grado de diferenciación. En una serie anticipada de casos de 141 CCE, un margen de 4 mm fue adecuado para abarcar toda la extensión tumoral microscópica subclínica en más de 95% de los tumores bien diferenciados de hasta 19 mm de diámetro. Se necesitaron márgenes mayores de 6 a 10 mm para tumores más grandes o tumores menos diferenciados en localizaciones de riesgo alto (por ejemplo, cuero cabelludo, orejas, párpados, nariz y labios).[5] Puede ser necesaria una nueva escisión si se encuentra que el margen quirúrgico es inadecuado en una sección permanente.
Cirugía micrográfica de Mohs
La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica especializada que se utiliza para lograr los márgenes más estrechos necesarios para evitar la recidiva tumoral al mismo tiempo que se preserva al máximo la cosmesis. En series de casos, se relacionó con una tasa de recidiva local inferior al de las otras modalidades locales,[6] pero no hay ensayos aleatorizados que permitan una comparación directa.[2] Esta cirugía es la más conveniente para el manejo de tumores en áreas cosméticamente sensibles o para tumores que recidivaron después de la escisión inicial (por ejemplo, área periorbitaria del párpado, pliegue nasolabial, ángulo nariz-mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón auricular, canal del oído, frente, cuero cabelludo, dedos y genitales).[7,8]
La cirugía micrográfica de Mohs también se usa a menudo para tratar tumores de riesgo alto con bordes clínicos pobremente definidos o con invasión perineural. El método exige un entrenamiento especial. El tumor se delinea al microscopio con resección radial seriada hasta que se elimina completamente cuando se evalúan las secciones congeladas en tiempo real. No obstante, ya que la técnica elimina el crecimiento del tumor en contigüidad y puede perder las micrometástasis cutáneas en tránsito no contiguas, algunos profesionales eliminan un margen adicional de la piel en las lesiones de alto riesgo, incluso después de que el procedimiento quirúrgico de Mohs confirma que los márgenes no están comprometidos.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Radioterapia
La radioterapia es una elección lógica de tratamiento, particularmente para pacientes con lesiones primarias que exigen una cirugía más difícil o extensa (por ejemplo, párpados, nariz u orejas).[4,9] La radioterapia elimina la necesidad de un injerto de piel cuando la cirugía podría resultar en un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos, con una cantidad pequeña de hipopigmentación o telangiectasia en el portal de tratamiento. La radioterapia también se puede usar para lesiones que recidivan después de un abordaje quirúrgico primario.[10] Se evita administrar radioterapia a pacientes con afecciones que los predisponen a cánceres inducidos por radiación, como el xeroderma pigmentoso o el síndrome del nevo basocelular.
Aunque la radioterapia, con escisión del tumor primario o sin esta, se utiliza para metástasis de ganglios linfáticos confirmadas clínicamente por pruebas histológicas y se relacionó con tasas favorables de supervivencia sin enfermedad, el carácter retrospectivo de esta serie de casos hace que sea difícil conocer el efecto de la radiación ganglionar sobre la supervivencia.[11,12][Grado de comprobación: 3iiiDii]
Curetaje y electrodesecación
Este procedimiento a veces recibe también el nombre de electrocirugía. Se usa una cureta afilada para raspar completamente el tumor hasta su base, seguida de electrodesecación de la base de la lesión. Aunque es un método rápido de destrucción tumoral, la idoneidad del tratamiento no se puede evaluar de inmediato ya que el cirujano no puede detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor. Su uso se limita a tumores pequeños (<1 cm), bien definidos y bien diferenciados.
Criocirugía
La criocirugía se puede considerar para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos. Es especialmente útil para pacientes debilitados por afecciones que excluyen otros tipos de cirugía. Las contraindicaciones incluyen tolerancia anormal al frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud (en el caso de lesiones de manos y pies) y trastornos de deficiencia de plaquetas. Las contraindicaciones adicionales de la criocirugía incluyen los tumores del cuero cabelludo, aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco postauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior, parte inferior de las piernas y tumores cerca de los nervios. También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia nodular ulcerosa de más de 3 cm de diámetro, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacentes, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa ulnar del codo, o carcinomas recidivantes después de una escisión quirúrgica.
El edema es común después del tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbitaria, la sien y la frente. Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después de lo cual se forma una escara que persiste durante cerca de cuatro semanas. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento, de modo que el tratamiento no es adecuado para pacientes de piel oscura. Se notificaron atrofia y cicatrización hipertrófica, así como de casos de neuropatía motora y sensorial.
El manejo de un CCE in situ (enfermedad de Bowen) es similar al de un CCE de riesgo bajo. No obstante, dado que no es invasor, la escisión quirúrgica —incluso la cirugía micrográfica de Mohs— no es necesaria habitualmente. Además, se logran tasas altas de respuesta completa (RC) con terapia fotodinámica (TFD). En un ensayo multicéntrico, se evaluó a 229 pacientes (209 evaluados con análisis por protocolo/por-lesión) y se los asignó al azar para recibir TFD (aminolevulinato de metilo + 570–670 nm de luz roja ; n = 91), placebo en crema con luz roja (N = 15) o tratamiento a elección de los médicos (crioterapia, n = 77, 5-fluorouracilo tópico, n = 26).[13] Las tasas de respuesta completa sostenida a los 12 meses fueron de 80, 67 y 69% en los tres grupos respectivos de tratamiento activo (P = 0,04 para la comparación entre los grupos de TFD y los grupos combinados de tratamiento por elección de los médicos).[13][Grado de comprobación: 1iiDii] Los resultados cosméticos fueron mejores en el grupo de TFD. (Con fines de comparación, las tasas de RC a los 3 meses para la TFD y placebo/TFD fueron de 93 y 21%, respectivamente).
