Tratamiento del Carcinoma de Células Basales
|
Los carcinomas de células basales generalmente se encuentran en áreas de la piel expuestas al sol. Los carcinomas de células basales hacen metástasis (se diseminan) con poca frecuencia hasta otras partes del cuerpo. |
Las opciones de tratamiento incluyen los siguientes procedimientos:
- Escisión con evaluación de los márgenes.
- Cirugía micrográfica de Mohs.
- Radioterapia.
- Curetaje y electrodesecación.
- Criocirugía.
- Terapia fotodinámica (TFD).
- Fluorouracilo tópico (5-FU).
- Terapia tópica con imiquimod.
- Rayos láser con dióxido de carbono.
Escisión con evaluación de los márgenes
Este tratamiento quirúrgico tradicional habitualmente depende de márgenes quirúrgicos que oscilan entre 3 y 10 mm, según el diámetro del tumor. Se puede necesitar una nueva escisión si el margen quirúrgico resulta ser inadecuado en el seccionamiento permanente. Por ejemplo, en un ensayo, se extirparon de modo incompleto 35 de 199 CCB primarios (18%) con la cirugía inicial y se sometieron a una nueva escisión.[3] Además, muchos laboratorios examinan patológicamente solo una pequeña fracción del margen total. En consecuencia, la indicación de márgenes libres de tumor puede estar sujeta a error de muestreo.[4]
Cirugía micrográfica de Mohs
La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica especializada que se utiliza con el fin de lograr los márgenes más estrechos necesarios para evitar la recidiva del tumor, al mismo tiempo que se preserva al máximo la cosmesis. Es la más conveniente para el manejo de tumores en áreas cosméticamente sensibles o para tumores que recidivaron después de la escisión inicial (por ejemplo, área periorbitaria del párpado, pliegue nasolabial, ángulo nariz-mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón auricular, canal del oído, frente, cuero cabelludo, dedos y genitales).[9,10] También se usa a menudo para tratar tumores con bordes clínicos pobremente definidos.
La cirugía micrográfica de Mohs exige un entrenamiento especial. Se delinea microscópicamente el tumor, con una resección radial seriada hasta que se elimina completamente mediante la evaluación de secciones congeladas en tiempo real. Las series no controladas de casos indicaron que las tasas de control de la enfermedad fueron superiores a otros métodos de tratamiento para CCB.[9,11,12] Sin embargo y como se indicara en la sección sobre escisión, la tasa de control de la enfermedad no fue claramente mejor cuando se la comparó directamente con la escisión quirúrgica de CCB faciales en un ensayo aleatorizado de CCB primarios.[3]
Radioterapia
La radioterapia es particularmente útil para el manejo de pacientes con lesiones primarias que de otra necesitarían someterse a una cirugía difícil o extensa (por ejemplo, nariz y orejas).[13] La radioterapia elimina la necesidad de un injerto de piel cuando la cirugía daría lugar a un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos, con una cantidad pequeña de hipopigmentación o telangiectasia en el puerto de tratamiento. La radioterapia también se puede usar para las lesiones que recidivan después de un abordaje primario quirúrgico.[14] Se evita administrar radioterapia a pacientes con afecciones que los predisponen a cánceres inducidos por la radiación, como el xeroderma pigmentoso o el síndrome del nevo basocelular.
Como se indicara más arriba, se comparó la radioterapia con la escisión en un ensayo aleatorizado que mostró mejor respuesta y cosmesis relacionadas con la cirugía.[5,6]
En un ensayo aleatorizado de un solo centro, la radiación fue superior a la crioterapia para el control local a los dos años en 93 pacientes con CCB primarios.[15] Los pacientes se asignaron al azar para someterse a RHE (130 kv de rayos X, con dosimetría de acuerdo al tamaño de la lesión) o crioterapia (dos ciclos de congelamiento-descongelamiento con un pulverizador de nitrógeno líquido).
Se excluyeron los pacientes con lesiones en la nariz o la oreja debido a que los investigadores sintieron que la terapia con haz de electrones es el tratamiento preferido en estas localizaciones. Luego de un año, las tasas de recidiva en los grupos de radiación y crioterapia fueron de 4 y 39%, respectivamente en un análisis de acuerdo con el protocolo.
Los investigadores no realizaron un análisis estadístico, pero los autores de una revisión sistemática de la literatura calcularon un riesgo relativo de 0,11 en favor de la radiación (IC 95%, 0,03–0,43).[1][Grado de comprobación: 1iiDiv]
Curetaje y electrodesecación
Este procedimiento a veces recibe el nombre de electrocirugía. Es un método ampliamente empleado para extirpar CCB primarios, especialmente lesiones superficiales del cuello, tronco y extremidades que se consideran que tienen riesgo bajo de recidiva. Se usa una cureta afilada para raspar completamente el tumor hasta su base, seguida de electrodesecación de la base de la lesión.
Aunque es un método rápido de destrucción tumoral, la idoneidad del tratamiento no se puede evaluar de inmediato ya que el cirujano no puede detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor.
En una revisión sistemática de Cochrane Collaboration no se encontraron ensayos aleatorizados que compararan este método de tratamiento con otros abordajes.[1]
En una serie de casos grande de un solo centro, la tasa de recidiva a 5 años de 2.314 CCB del cuello, tronco y extremidades sin tratamiento previo tratados en una unidad importante de un centro de cáncer de piel fue de 3,3%. Sin embargo, las tasas aumentaron sustancialmente para los tumores mayores de 6 mm de diámetro en otros sitios anatómicos.[16][Grado de comprobación: 3iiiDii]
Criocirugía
La criocirugía se puede considerar para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos. No se usa con frecuencia para el tratamiento de CCB, pero puede ser útil para pacientes con afecciones que excluyen otros tipos de cirugía.
Las contraindicaciones incluyen tolerancia anormal al frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud (en el caso de lesiones de manos y pies) y trastornos de deficiencia de plaquetas. Entre las contraindicaciones adicionales a la criocirugía se incluyen los tumores del cuero cabelludo, aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco postauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior, parte inferior de las piernas y tumores cercanos a los nervios.
También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia nodular ulcerosa de más de 3 cm de diámetro, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacente, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa ulnar del codo, o carcinomas recidivantes después de una escisión quirúrgica.
El edema es común después del tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbitaria, la sien y la frente.
Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después de lo cual se forma una escara que persiste durante cerca de cuatro semanas. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento, de modo que el tratamiento no es adecuado para pacientes de piel oscura.
Se notificaron atrofia y cicatrización hipertrófica, así como de casos de neuropatía motora y sensorial.
Como se indicará más arriba en la sección sobre radioterapia, un ensayo pequeño con 93 pacientes en el que se comparó la criocirugía con la radioterapia, después de solo un año de seguimiento se observó una tasa de recidiva significativamente más alta con criocirugía que con radiación (39 frente a 4%).[15]
Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica con fotosensibilizadores se usa para el tratamiento de un espectro amplio de tumores epiteliales superficiales.[20] Se aplican al tumor fotosensibilizadores tópicos como el 5-ácido aminolevulínico o el aminolevulinato de metilo y luego se expone a una luz de longitud de onda específica ( ya sea láser o de banda ancha), según las características de absorción del fotosensibilizador.
En el caso de CCB múltiples, se usaron fotosensibilizadores sistémicos de acción corta (intravenosos) como la verteporfina con propósitos de investigación.[21] Una vez activado con la luz, el fotosensibilizador reacciona con el oxígeno del tejido para formar radicales de oxígeno de especie libre que resulta en la destrucción local de células.
En series de casos, la TFD se relacionó con tasas de RC iniciales altas. Sin embargo, se notificaron tasas importantes de rebrote de hasta 50% con un seguimiento a largo plazo.[20] En la sección de este sumario sobre escisión simple descrita más arriba, se resume un ensayo aleatorizado de TFD en comparación con la escisión.[7]
Dos ensayos pequeños, uno de ellos notificado solo en forma de resumen, en los que se comparó la TFD con la criocirugía se resumieron más arriba en la sección sobre criocirugía; ambos ensayos mostraron una eficacia antitumoral similar, pero mejor cosmesis con la TFD.[17-19]
Fluorouracilo tópico (5-FU)
El 5-FU tópico en forma de crema al 5% puede resultar útil en circunstancias específicas limitadas. Es un tratamiento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para CCB superficiales en pacientes para quienes no son prácticos los tratamientos convencionales; por ejemplo; las personas con lesiones múltiples o con sitios de tratamiento difíciles.
No se establecieron la inocuidad ni la eficacia para otras indicaciones.[22,23][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Debido a la naturaleza superficial de sus efectos, puede persistir el compromiso dérmico no visible y proporcionar una falsa impresión del éxito del tratamiento.
demás, la enérgica inflamación con la que se acompaña puede causar una importante toxicidad en la piel y malestar en una gran proporción de los pacientes.
Terapia tópica con imiquimod
El imiquimod es un antagonista de los receptores tipo toll 7 u 8, que induce una cascada de citocina de las células T colaboradoras y producción de interferón. Supuestamente, actúa como inmunomodulador. Está disponible como crema al 5% y se usa en regímenes que van de dos veces por semana a dos veces por día durante 5 a 15 semanas.
La mayor parte de la experiencia se limita a series de casos de CCB que miden menos de 2 cm2 de área y que no están en localizaciones de riesgo alto (es decir, dentro de 1 cm del nacimiento del cabello, los ojos, la nariz, la boca, la oreja o las regiones génito anales, de la mano o el pie).[23]
Los períodos de seguimiento fueron generalmente cortos. Las tasas notificadas de RC varían ampliamente entre cerca de 40 a 100%.[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Se realizaron varios ensayos aleatorizados de imiquimod.[24-29] Sin embargo, los diseños de todos ellos hacen imposible interpretar su eficacia a largo plazo.
La mayoría fueron estudios patrocinados por la industria para establecer las dosis, con números reducidos de pacientes en cualquiera de los regímenes administrados; además, los pacientes solo se siguieron durante 6 a 12 semanas, con la escisión en ese momento para determinar la respuesta histológica.[Grado de comprobación: 1iDiv]
Por consiguiente, aunque imiquimod es un tratamiento aprobado por la FDA para los CCB superficiales, algunos investigadores en el campo no lo recomiendan como terapia inicial única para un CCB; algunos lo reservan para pacientes con lesiones pequeñas en sitios de riesgo bajo que no pueden recibir un tratamiento con terapias más establecidas.[23]
Rayos láser con dióxido de carbono
Este método se usa con muy poca frecuencia para el tratamiento de los CCB por su dificultad para controlar los márgenes tumorales.[30] Pocos médicos tienen una experiencia extensa con la técnica para el tratamiento de un CCB. No hay ensayos aleatorizados que lo comparen con otras modalidades.
