Se presenta un panorama completo de todas aquellas medidas de higiene y esterilización que deben ser adoptadas en todos aquellos lugares donde se llevan a cabo servicios de atención odontológica, este breve resumen es lectura obligada.

Summary:

It is presenteda fullscope ofall hygienicand sterilization procedures that need to be adopted in every place where dentistry is performed this is a brief summary that is a must for the professional.

Propósitos del control infeccioso

En años recientes se ha desarrollado una gran preocupación por parte del gremio dental y sus pacientes por la prevención de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran difusión que ha tenido en los medios informativos la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa a través de saliva, fluido gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus pacientes presentes o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el que potencialmente pudieran estar expuestos a contagios.

Sin embargo no deben ser situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen al odontólogo a tratar de establecer un programa de control infeccioso en su propio consultorio. La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando servicios de salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin soslayarla responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos representan cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su enfermedad ha sido declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados. La decisión de control infeccioso dental la deberían originar enfermedades m s frecuentes en el medio y m s posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y extracciones; enfermedades transmisibles comohepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis, herpes.

El control infeccioso disminuirlos riesgos de infección postoperatoria y facilitarla curación subsecuentea procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los procedimientos para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben ser eficientes para el control del SIDA y de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben estructurarse como procedimientos universales de prevención y control infeccioso.

La imagen profesional es otra razón muy importante para establecer programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor de servicios dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia.

El establecimiento de procedimientos de control infeccioso, además de ser una obligación legal y moral, se convertira muy corto plazo, en un criterio de selección de servicios profesionales.

El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional. Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada (diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre, partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire, drenaje, sistema hidráulico, etc. La tabla 1, describe algunas de las posibilidades de infección cruzada en el consultorio dental.

Los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o infección son múltiples, enseguida se en listan tareas y procedimientos en donde ocurre exposición ocupacional infecciosa directa:

1.- Examen bucal

2.- Toma de registros

3.- Colocar y remover retractores de mejillas

4.- Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía

5.- Colocar y remover cucharillas para impresión

6.- Instrucción higiénica

7.- Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule

8.- Colocar, ajustar o remover: aparatología removible,

aparatología fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres

9.- Colocación de amalgamas, resinas, carillas

10.- Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes

11.- Ajuste oclusal

12.- Utilización de piezas de mano para cualquier uso

13.- Limpiar reas operatorias expuestas

14.- Eliminación de elementos punzo- cortantes

15.- Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios

16.- Colocar y remover aditamentos radiográficos

17.- Separación dental: colocación y remosión de alambre

18.- Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o sangre

En ocasiones el cirujano dentista rehuye a la implantación de un sistema de control de infección cruzada por observaciones como las siguientes:

- Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan enfermedades infecto- contagiosas severas

- Trabajo no quirúrgico o que no produce heridas

- No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes o en ellos mismos

Los menores como otros grupos de población son vectores de ciertos tipos de procesos infecciosos, como infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias altas. Son portadores sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias familias virales como son parotiditis, sarampión, varicela. Es la época m s probable de tener contacto con hepatitisy herpes. Esta es una época caracterizada por las amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fácil trasmisión.

Por otro lado, particularmente en México, el SIDA sigue patrones distintos a otras regiones del planeta; pues mientras en algunas reas se presentan como grupos de riesgo los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes que reciben transfusiones (porrazones como complicaciones quirúrgicas, alteraciones sanguíneas o accidentes) y los grupos homosexuales; en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia de varones promiscuos.

No se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto a elementos infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier práctica dental son varios: sangre, saliva, fluido gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa muchas veces sangrados al manipular o atender a los tejidos blandos.

Cuántos problemas por falta de control infeccioso se deben acumular para que el cirujano dentista muestre preocupación por resolverlos? No todos los problemas que en odontología se causan son reconocidos por el paciente o el profesional como originados en el consultorio dental. Particularmente los problemas infecciosos pueden tener periodos de incubación largos y su origen no ser identificable. En una consulta donde existan contaminantes, el personal profesional y auxiliar pudieran crear resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no excenta de la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso; el profesional, su personal auxiliar y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes. El conocido término "infecciones hospitalarias", debe interpretarse como infecciones particulares, de un ambiente particular, en personas particulares: el ambiente de trabajo del consultorio odontológico, también es particular. Los focos contaminantes e infectantes no controlados, pueden afectar a los pacientes, a sus familiares y eventualmente al profesional mismo y su personal de apoyo.

El control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa en el sillón dental y termina en el pórtico del consultorio, con incontables acciones intermedias.

La sala de espera debe recibir manejo a nivel de desinfección. En la sala de espera se inicia el contacto con los pacientes:

La recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento a los padres y pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades de la infancia, amigdalitis, etc.)

La sala de espera es donde en muchos consultorios se aplican los cuestionarios de salud, esto la convierte en un área de trabajo clínico.

Objetivos y estrategias generales

Objetivos

Los objetivos más evidentes de un programa de control infeccioso pudieran ser los siguientes:

1.- Brindar una práctica dental segura a pacientes y personal

2.- Evitar la diseminación, encubrimiento y preservación de enfermedades infecciosas dentro del consultorio dental

3.- Disminuir los riesgos de contaminación e inseminación de agentes infecciosos

4.- Cumplir con requisitos morales y legales del ejercicio profesional; y con leyes y reglamentos nacionales e internacionales

Estrategias

• Todos los pacientes deben ser atendidos como si fueran infecciosos.
• Todos los pacientes y el personal pueden adquirir enfermedades infecciosas en el consultorio dental.
• Los patógenos a controlar, mas que aquellos que representan enfermedades severas, deben ser los de contacto cotidiano, como los patógenos y comensales bucales, asi como, los contaminantes exteriores traídos por persona, agua y/o aire.
• Prevenga, no cure.
• Prevenga, no enfrente las consecuencias.
• No desinfecte cuando pueda esterilizar.
• No limpie cuando pueda desinfectar.
• Desinfecte, limpie, esterilice.
• Introduzca en su práctica el mayor volumen de material desechable.
• Introduzca el mayor volumen de técnicas de barrera.
• Los objetivos y estrategias permitiran definirlos procedimientos convenientes que permitan lograrlos.

Procedimientos. Aspectos clínicos

Valoración del paciente

Historia clínica

Todo paciente de nuevo ingreso en el consultorio debe ser interrogado directa o indirectamente (cuestionarios de salud), sobre antecedentes infecto contagiosos, las preguntas pueden seguir este modelo.

• Ha tenido hepatitis, SIDA, sífilis o alguna enfermedad infecciosa grave?
• Ha sufrido o vivido con alguien tuberculoso?
• Tiene tos constante o tos con sangre?
• Sufre usted faringitis y/o amigdalitis frecuentes?
• Ha sido hospitalizado o recibido atención especial por alguna enfermedad infecciosa?
• Tiene usted alguna enfermedad o padecimiento que no se le hubiera preguntado?

Examen físico

La valoración física de los pacientes también es discriminante de estados infectocontagiosos, algunos signos o síntomas observables pueden ser los siguientes:

• Hepatitis

• Ictericia

• Decaimiento general

• SIDA

• Ganglios múltiples agrandados

• Afección del estado general

• Antecedentes infecciosos severos

• Periodontitis atipica

• Lesiones bucales ulcerosas de curación rebelde

• Infecciones bucales agregadas: virales y micóticas

• Guna

• Dolor agudo

• Olor fétido

• Destrucción papilar de la encía

• Presión emocional

• Tuberculosis

• Postración

• Tos constante

• Aspecto caquéxico

• Cambios conformacionales torácicos

• Enfermedades de vías respiratorias altas

• Estornudos

• Secreción nasal y lagrimeo

• Voz "gangosa"

• Irritación faríngea. Enrojecimiento

• Sífilis

• Primaria:

• Ulceras de bordes duros

• Secundaria:

• Eritema húmedo generalizado

• Dermatitis infecciosa

• Cambios vesiculares

• Lesiones herpéticas

• Infecciones oculares virales Gonococicas

• Enrojecimiento: ocular/palpebral

• Lagrimeo

• Lagaña

• Candidiasis

• Lesiones blancas o rojas

• Lesiones atróficas o hiperplásicas

• Manejo del paciente infeccioso

El manejo de la situación depender de la condición particular detectada. En algunas situaciones, como en presencia de herpes labial, faringitis o gripe, la cancelación de la cita evitara riesgos. En otros casos como GUNA, candidiasis o herpes se requerir del tratamiento de las lesiones; cuando en estos casos, el paciente porte aparatología removible (ortodoncica o protésica),ser necesario dar tratamiento al aparato también, los acrílicos son porosos y pueden albergar patógenos -una cucharada pequeña de algún compuesto clorado diluido en agua y vertidos en un cenicero (su forma favorece al procedimiento), sumergir el aparato en la mezcla, enjuagar antes de usar-. En caso de tratamiento ortodóncico presente, se sugiere desactivar y estabilizar el tratamiento, hasta que la infección hubiera cedido. En el caso de hepatitis o tuberculosis activas, ser mejor dar tratamiento dental de sostén hasta que la enfermedad hubiera remitido. Cuando existiera historia de haber sufrido alguna enfermedad contagiosa importante, el manejo dental del dentista podrá esperar hasta identificar:

a) el diagnóstico exacto. Ejemplo: Tipo de hepatitis viral;

b) tipo de manejo médico;

c) certeza sobre la remisión de la enfermedad.

Exámenes de laboratorio

Están indicados exámenes de laboratorio, tanto en pacientes activos como en aquellos con historia de la enfermedad:

a) Abcesos mayores. Indicado antibiograma.

b) Hepatitis infecciosa. Discriminar entre A y B. Los B pueden permanecer positivos e infecciosos por años. Tratar como infeccioso en caso positivo. Examen: HBsAg.

c) Tuberculosis. Tinción y cultivo del esputo del paciente.

d) Sífilis. Pedir VDRL, se requiere prueba testigo previa, tratar como sano si se observa descenso de títulos de anticuerpos. Pruebas microscópicas de campo obscuro o inmovilización de treponema son posibles de lesiones activas.

e) SIDA. Solicitar prueba de anticuerpos contra VIH, a través del método de ELISA. En caso positivo confirmar con la prueba de WESTERN BLOT.

f) Herpes/Candidiasis. Frotis.

Protección específica

Las vacunas son la mejor opción para brindar protección específica al profesional y su personal auxiliar. No existen disponibles todas las vacunas necesarias para proteger al practicante de odontología. En función de riesgos profesionales la vacuna contra la hepatitis B, está comercialmente disponible, realizada bajo un impresionante desarrollo de ingeniería genética (Engerix-B); se aplica a los 0, 1 y 6 meses debiendo reforzarse cada 5 años. La vacunación tuberculosa es dudosa y no existe aun vacuna contra el HIV. La vacuna contra el tétanos es otra opción que tal vez dependa m s del estilo de trabajo de un profesional en particular, que de una necesidad generalizada.

Los sueros hiperinmunes como la gamaglobulina equina, pueden aplicarse en casos de inseminación accidental en sujetos no protegidos por vacunas; desafortunadamente no es efectiva en todos los casos y puede causar reacciones de hipersensibilidad.

Protocolo para manejo de pacientes infectocontagiosos

Para pacientes sospechosos que requieren atención inmediata, en quien no ha sido posible esclarecer su condición real. Para pacientes contagiosos con diagnóstico confirmado por historia clínica e interconsulta médica, examen físico y/o pruebas de laboratorio.

Medidas antes del tratamiento:

1. Es preferible estar inmunizado y utilizar ropa de tipo quirúrgico desechable

2. Escoja horario de poca actividad en su consultorio.

3. Restrinja su rea de acción preparando todo lo que vaya a necesitar para el acto operatorio: a) instrumental, material y equipo, b) elementos para limpieza, desinfección y barrera.

4. Extreme las técnicas de barrera en: a) paciente, b) operadores, c)rea operatoria, incluyendo: pisos, sillón, mangueras, l mpara, unidad dental.

5. Realice el mayor número de procedimientos posibles. Restrinja al menor número posible las citas de tratamiento.

6. Use succión quirúrgica y dique de hule

7. Mantenga gasas y toallas húmedas con desinfectante, para la limpieza y eliminación de instrumental y materiales.

8. Evite punciones y daño tisular. En tal caso desinfecte y/o apliquese suero hiperinmune.

Medidas después del tratamiento:

1.- Coloque en una bolsa identificable (doble bolsa) todo el material desechable. Use un contenedor rígido para desechar instrumentos punzocortantes.

2.- Entregue dicha bolsa a algún hospital de la localidad para su incineración, previo convenio. Esterilice el contenedor rígido en autoclave preferentemente; posteriormente, disponga de él en la forma acostumbrada.

3.- Sumerja instrumental en desinfectante concentrado (preferentemente glutaral de hido). Posterior al tiempo suficiente de desinfección: limpie y esterilice.

4.- Desinfecte rea operatoria: piso y mobiliario.

5.- Las manos deben seguir protegidas por guantes preferentemente nuevos para la ejecución de los actos anteriores. Finalmente desinfecte sus manos (jabón en base a clorhexidina).

Bibliografía

1.- A.D.A. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. Supplement. JADA. 1992.

2.- Bobmann K, Heinenbe rg BJ. Medidas higienicas en la pr ctica dental. ed. Doyma, Barcelona. 1992.

3.- Castellanos JL, Carranza AR. Manejo dental. Pacientes con antecedentes infecciosos. Hepatitis viral B. Pract Odontol. 1985;6(9):6.

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5.- Cottone JA, Terezhalmy GT, Molinari JA. Practical infectioncontrolindentistry.Lea&Febiger.

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6.- Ottley J. Litigation and legislation update. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1992;102:90.

7.- Runnells RR. Control de infecciones y seguridad en el
consultorio. Clin Odontol N Am. 1991;2:257-440.

Fuente

Rev ADM, No.1 Vol. 52, Ene-Feb 1995 PP. 17-21
AUTORES:Dr. José L. Castellanos, Dra. Laura Puig Sol
Estomatología y Peridoncia del Centro. León,Gto. México.
Biblioteca Virtual en Salud, México
http://bvs.insp.mx/bvs_mx/E/salavirt/11/05/

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