SAN JOSÉ, COSTA RICA

La ciudad de San José tiene una población estimada de 1,373,000 habitantes. Esta cifra representa el 36% de la población total de Costa Rica, que aunque pareciera alta, en realidad San José tiene la más baja densidad de población de todas las ciudades que se incluyeron en este estudio (277 por kilómetro cuadrado).

4.1 Situación de salud
San José enfrenta situaciones particulares en comparación con las otras ciudades. Por ejemplo, la ciudad mantuvo una clara transición epidemiológica hace más de 20 años cuando las enfermedades no transmisibles representaban la mayor parte de casos de morbilidad y mortalidad, pero, en los últimos años, al igual que el resto del país, está experimentando el resurgimiento de las enfermedades transmisibles (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999).

Los datos más recientes sobre mortalidad (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999) reportan tasas de mortalidad infantil de 12.1/1,000, la tasa de mortalidad de menores de 5 años de 13.9/1,000 y la tasa de mortalidad materna en 8/100,000. Estas tasas son las más bajas en todas las ciudades bajo este estudio. La prestación de servicios de salud básicos se presenta como de las más altas, con una cobertura de inmunizaciones del 87%.

VIH/SIDA

La incidencia anual del VIH/SIDA ha estado bajo vigilancia epidemiológica durante los últimos cinco años. En los reportes más recientes disponibles, se estima una incidencia anual en San José de 64.8 casos por 100,000 habitantes. Esta incidencia es particularmente alta comparada con el promedio de incidencia para todo el país que se reporta en 43.8 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999).

Violencia

Se ha venido observando que la violencia y los accidentes de tránsito están aumentando constantemente como causas de mortalidad en San José. Los últimos reportes presentan datos con incrementos en la violencia contra las mujeres, incluyendo la violencia doméstica. Durante los primeros seis meses del año 2000 se habían reportado 2,409 casos de violencia doméstica contra mujeres (Al Día 2000b), y durante los primeros 7 meses del mismo año 11 mujeres fueron asesinadas por sus parejas (La Prensa Libre, 2000b).

Igual que en las otras ciudades, la mayor preocupación de las autoridades de salud de San José es la contaminación ambiental causada por desechos sólidos.

4.2 Situación socioeconómica

Históricamente, San José ha disfrutado de la situación socioeconómica más estable de las ciudades en estudio. Esto se refleja en la tasa de alfabetismo de 97% y el desempleo de 6% (Ministerio de Salud, 1999). Esta estabilidad es posiblemente la explicación que tiene la emigración de los habitantes de Centro América a San José. Un funcionario gubernamental reportó que las encuestas indican que hay más de 400,000 Nicaragüenses viviendo en Costa Rica, de los cuales una mayoría se cree que radica en San José.

A pesar de los buenos indicadores sociales, las dificultades económicas de Costa Rica como un todo, han empezado a reflejarse en las condiciones de pobreza que se vive en San José. Se estima que un 19% de la población vive bajo la línea de pobreza (Al Día 2000a). La preocupación de las autoridades locales por el incremento de las áreas marginadas en la ciudad es notable. Una funcionaria que tiene un cargo directivo de servicios de salud en San José manifestó que el incremento de la pobreza está creando dificultades para la prestación de los servicios de salud. Ella estimaba que sólo un 40% de la población en áreas marginales está recibiendo los servicios de salud que requieren.

A pesar de esta situación económica desfavorable, la emigración desde otros países centroamericanos a Costa Rica continúa aumentando, estimándose que entre 20,000 y 30,000 Nicaragüenses emigran hacia Costa Rica anualmente (PAHO 2000b). Es evidente que una mayoría de estos se establecen en San José, principalmente en las áreas marginadas de la ciudad. Un ejemplo es el área marginal llamada La Carpio, donde según el resultado de una encuesta de hogares, mostró que más del 60% de la comunidad era Nicaragüense. Adicionalmente, y aunque no es un dato oficial todavía, la mayor parte de las autoridades de salud entrevistada durante el estudio, considera que los emigrantes nicaragüenses aumentaron aún más después del Huracán Mitch.

4.3 El sector salud: las respuestas institucionales

Descentralización

En este país se viene planeando el proceso de descentralización desde Junio de 1999. El objetivo de tal proceso es para que las principales autoridades de salud locales obtengan mayor respaldo legal en el manejo de su propio presupuesto, sus recursos humanos y los procedimientos administrativos (CCSS, 1999).

Aunque este plan se concibió recientemente, ya se han presentado barreras que obstruyen su implementación. Uno de los funcionarios de salud comentó que las políticas de descentralización y otras reformas impulsadas han creado conflicto con otras políticas del sector público. Por ejemplo, el nuevo modelo para la entrega y organización de la atención de salud por medio de EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud) establece que cada EBAIS debe responsabilizarse de la salud de poblaciones de más de 4,000 habitantes. Sin embargo, en muchas áreas los EBAIS son responsables de hasta 25,000 habitantes. También, el nombramiento de nuevo recurso humano médico que parece esencial para el funcionamiento del nuevo modelo, parece imposible de lograr por las restricciones impuestas por otras políticas del nivel central que tienen por objetivo reducir el número de los empleados públicos y por lo tanto no se puede utilizar recursos en el nombramiento del personal requerido.

Las recientes reformas del sector salud y sus efectos negativos en la prestación de servicios de salud.

Con las recientes reformas, la prestación de servicios de salud ha sido transferida del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense del Seguro Social (Instituto de la Seguridad Social de Costa Rica). Esta transición ha causado importantes desajustes en la continuidad de la prestación de los servicios. Por ejemplo en algunos distritos del área central de San José se reporta una cobertura de inmunización tan baja como un 28% para la vacunación triple y sólo un 32% de cobertura para polio. El Cantón Central de San José, que es el más denso en población de la ciudad, también presenta coberturas de vacunación por debajo del 95%, siendo el promedio para la ciudad de 78% para el DPT y de 67% para el polio.

Las dos explicaciones que han surgido para explicar esta baja cobertura son: i) falta de regulaciones y procedimientos claros por parte del Ministerio de Salud para los proveedores de la vacunación y, ii) falta de interés y conocimiento de los nuevos responsables de prestar este servicio (la Caja Costarricense del Seguro Social), poca importancia a la vacunación y de las medidas preventivas (Area Central-Sur, 2000).

Servicios básicos de salud para comunidades pobres de áreas urbanas
Como se mencionó anteriormente, se estima que el 40% de la población que vive en áreas marginales no recibe servicios básicos de salud. Por lo tanto, la Caja Costarricense del Seguro Social ha puesto en práctica una nueva estrategia como es la subcontratación de los servicios al sector privado, sin ningún costo para los usuarios. Era esperado que a finales del año 2000 se contara con servicios de salud básicos proveídos por el sector privado en algunas áreas marginadas de San José (CCSS, 2000).

Resumiendo, en San José se han estado implementando acciones relacionadas con la descentralización que tienen como objetivo que el sector salud asuma una mayor responsabilidad en la atención a los ciudadanos. Sin embargo, ellos no han obtenido los resultados esperados ya que la implementación del modelo de los EBAIS se ha afectado por la falta de recursos. La transferencia de la responsabilidad desde el Ministerio de Salud hacia la CCSS ha dejado algunos efectos secundarios no deseados, pero de todas formas se espera que sean resueltos en el futuro próximo.