|
SAN
JOSÉ, COSTA RICA
La ciudad de
San José tiene una población estimada de 1,373,000
habitantes. Esta cifra representa el 36% de la población
total de Costa Rica, que aunque pareciera alta, en realidad San
José tiene la más baja densidad de población
de todas las ciudades que se incluyeron en este estudio (277 por
kilómetro cuadrado).
4.1
Situación de salud
San José enfrenta situaciones particulares en comparación
con las otras ciudades. Por ejemplo, la ciudad mantuvo una clara
transición epidemiológica hace más de 20 años
cuando las enfermedades no transmisibles representaban la mayor
parte de casos de morbilidad y mortalidad, pero, en los últimos
años, al igual que el resto del país, está
experimentando el resurgimiento de las enfermedades transmisibles
(Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999).
Los datos más
recientes sobre mortalidad (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999)
reportan tasas de mortalidad infantil de 12.1/1,000, la tasa de
mortalidad de menores de 5 años de 13.9/1,000 y la tasa de
mortalidad materna en 8/100,000. Estas tasas son las más
bajas en todas las ciudades bajo este estudio. La prestación
de servicios de salud básicos se presenta como de las más
altas, con una cobertura de inmunizaciones del 87%.
VIH/SIDA
La incidencia anual del VIH/SIDA ha estado bajo vigilancia epidemiológica
durante los últimos cinco años. En los reportes más
recientes disponibles, se estima una incidencia anual en San José
de 64.8 casos por 100,000 habitantes. Esta incidencia es particularmente
alta comparada con el promedio de incidencia para todo el país
que se reporta en 43.8 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1999).
Violencia
Se ha venido
observando que la violencia y los accidentes de tránsito
están aumentando constantemente como causas de mortalidad
en San José. Los últimos reportes presentan datos
con incrementos en la violencia contra las mujeres, incluyendo la
violencia doméstica. Durante los primeros seis meses del
año 2000 se habían reportado 2,409 casos de violencia
doméstica contra mujeres (Al Día 2000b), y durante
los primeros 7 meses del mismo año 11 mujeres fueron asesinadas
por sus parejas (La Prensa Libre, 2000b).
Igual que en
las otras ciudades, la mayor preocupación de las autoridades
de salud de San José es la contaminación ambiental
causada por desechos sólidos.
4.2
Situación socioeconómica
Históricamente, San José ha disfrutado de la situación
socioeconómica más estable de las ciudades en estudio.
Esto se refleja en la tasa de alfabetismo de 97% y el desempleo
de 6% (Ministerio de Salud, 1999). Esta estabilidad es posiblemente
la explicación que tiene la emigración de los habitantes
de Centro América a San José. Un funcionario gubernamental
reportó que las encuestas indican que hay más de 400,000
Nicaragüenses viviendo en Costa Rica, de los cuales una mayoría
se cree que radica en San José.
A pesar de los
buenos indicadores sociales, las dificultades económicas
de Costa Rica como un todo, han empezado a reflejarse en las condiciones
de pobreza que se vive en San José. Se estima que un 19%
de la población vive bajo la línea de pobreza (Al
Día 2000a). La preocupación de las autoridades locales
por el incremento de las áreas marginadas en la ciudad es
notable. Una funcionaria que tiene un cargo directivo de servicios
de salud en San José manifestó que el incremento de
la pobreza está creando dificultades para la prestación
de los servicios de salud. Ella estimaba que sólo un 40%
de la población en áreas marginales está recibiendo
los servicios de salud que requieren.
A pesar de esta
situación económica desfavorable, la emigración
desde otros países centroamericanos a Costa Rica continúa
aumentando, estimándose que entre 20,000 y 30,000 Nicaragüenses
emigran hacia Costa Rica anualmente (PAHO 2000b). Es evidente que
una mayoría de estos se establecen en San José, principalmente
en las áreas marginadas de la ciudad. Un ejemplo es el área
marginal llamada La Carpio, donde según el resultado de una
encuesta de hogares, mostró que más del 60% de la
comunidad era Nicaragüense. Adicionalmente, y aunque no es
un dato oficial todavía, la mayor parte de las autoridades
de salud entrevistada durante el estudio, considera que los emigrantes
nicaragüenses aumentaron aún más después
del Huracán Mitch.
4.3
El sector salud: las respuestas institucionales
Descentralización
En este país
se viene planeando el proceso de descentralización desde
Junio de 1999. El objetivo de tal proceso es para que las principales
autoridades de salud locales obtengan mayor respaldo legal en el
manejo de su propio presupuesto, sus recursos humanos y los procedimientos
administrativos (CCSS, 1999).
Aunque este
plan se concibió recientemente, ya se han presentado barreras
que obstruyen su implementación. Uno de los funcionarios
de salud comentó que las políticas de descentralización
y otras reformas impulsadas han creado conflicto con otras políticas
del sector público. Por ejemplo, el nuevo modelo para la
entrega y organización de la atención de salud por
medio de EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral
de la Salud) establece que cada EBAIS debe responsabilizarse de
la salud de poblaciones de más de 4,000 habitantes. Sin embargo,
en muchas áreas los EBAIS son responsables de hasta 25,000
habitantes. También, el nombramiento de nuevo recurso humano
médico que parece esencial para el funcionamiento del nuevo
modelo, parece imposible de lograr por las restricciones impuestas
por otras políticas del nivel central que tienen por objetivo
reducir el número de los empleados públicos y por
lo tanto no se puede utilizar recursos en el nombramiento del personal
requerido.
Las
recientes reformas del sector salud y sus efectos negativos en la
prestación de servicios de salud.
Con las recientes
reformas, la prestación de servicios de salud ha sido transferida
del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense del Seguro Social
(Instituto de la Seguridad Social de Costa Rica). Esta transición
ha causado importantes desajustes en la continuidad de la prestación
de los servicios. Por ejemplo en algunos distritos del área
central de San José se reporta una cobertura de inmunización
tan baja como un 28% para la vacunación triple y sólo
un 32% de cobertura para polio. El Cantón Central de San
José, que es el más denso en población de la
ciudad, también presenta coberturas de vacunación
por debajo del 95%, siendo el promedio para la ciudad de 78% para
el DPT y de 67% para el polio.
Las dos explicaciones
que han surgido para explicar esta baja cobertura son: i) falta
de regulaciones y procedimientos claros por parte del Ministerio
de Salud para los proveedores de la vacunación y, ii) falta
de interés y conocimiento de los nuevos responsables de prestar
este servicio (la Caja Costarricense del Seguro Social), poca importancia
a la vacunación y de las medidas preventivas (Area Central-Sur,
2000).
Servicios básicos
de salud para comunidades pobres de áreas urbanas
Como se mencionó anteriormente, se estima que el 40% de la
población que vive en áreas marginales no recibe servicios
básicos de salud. Por lo tanto, la Caja Costarricense del
Seguro Social ha puesto en práctica una nueva estrategia
como es la subcontratación de los servicios al sector privado,
sin ningún costo para los usuarios. Era esperado que a finales
del año 2000 se contara con servicios de salud básicos
proveídos por el sector privado en algunas áreas marginadas
de San José (CCSS, 2000).
Resumiendo,
en San José se han estado implementando acciones relacionadas
con la descentralización que tienen como objetivo que el
sector salud asuma una mayor responsabilidad en la atención
a los ciudadanos. Sin embargo, ellos no han obtenido los resultados
esperados ya que la implementación del modelo de los EBAIS
se ha afectado por la falta de recursos. La transferencia de la
responsabilidad desde el Ministerio de Salud hacia la CCSS ha dejado
algunos efectos secundarios no deseados, pero de todas formas se
espera que sean resueltos en el futuro próximo.
|
SUSCRIBASE 
