MANAGUA, NICARAGUA

La población de Managua en 1995 era estimada en 1.1 millones de habitantes. La densidad de población era de 315 habitantes por kilómetro cuadrado en ese año (INEC, 1998). Se estima que en 1998, el 28% de todas las familias del país vivían en Managua. El promedio de personas por familia era de 5.4 (INEC, 2000).

3.1 Situación de salud

Entre los indicadores de salud para el año 1996 se reporta una mortalidad infantil de 25/1000 y una mortalidad en niños hasta 5 años de 41/1000 (MINSA, 1996).
Las primeras cinco causas de mortalidad en adultos en ese mismo año fueron:

Mortalidad en adultos, Managua (1996)

Causa	%
Infecciones respiratorias agudas	11
Hipertensión	8
Accidentes de tránsito	7
Derrame cerebra	16
Neumonía	5

Fuente: MINSA (1996)

Como se observa en la Tabla 1, la población de Managua está en un proceso de transición epidemiológica donde las enfermedades transmisibles y las no transmisibles constituyen las mayores causas de mortalidad en adultos.

Tabla 2. Cinco principales causas de mortalidad en menores de 5 años, Managua (1996).

Fuente: MINSA (1996)

Contrastando con la situación de los adultos, todas las causas de mortalidad en niños son todavía por enfermedades transmisibles.

En términos de mala nutrición, los datos del año 1998 indican que el porcentaje de desnutrición infantil estaba en un 16%, mientras que el porcentaje con desnutrición crónica estaba en 7% (INEC, 1998).

Indicadores claves de prestación de servicios de salud:

• En los últimos 5 años la atención prenatal fue brindada por personal médico calificado a un 85% de las mujeres embarazadas
• En los últimos 5 años un 80% de los partos ocurrieron en establecimientos de salud
• Un 67% de los niños y niñas entre 12 y 23 meses de edad tenían completo su cuadro de vacunación.
  (INEC, 1998).

VIH/SIDA

Los datos desagregados para la ciudad de Managua no estaban disponibles durante el trabajo de campo, pero los reportes nacionales indican que un 54% de todos los casos (114 de SIDA y 96 de infecciones de VIH) en el periodo de 1987 a 1995 provenían de registros en Managua. La tasa de prevalencia de hombres/mujeres es de 6:1, en donde la transmisión sexual es causante del 94% de los casos; siendo un 54% de estos por relaciones heterosexuales, un 25% por homosexuales y un 15% por bisexuales (PAHO 2000b).

Violencia

En los últimos años se ha estado dando un crecimiento de la violencia como problema social y de salud. La violencia además sucede en el nivel familiar, según se reporta en un estudio, la violencia doméstica de las mujeres de Managua agredidas físicamente ha pasado de un 14% a un 16% según los datos más recientes (INEC, 1998).

La violencia familiar también afecta a los niños, y se reporta que sólo en Managua en 1992 se estimaba en más de 13,400 los niños y niñas en 'condiciones de riesgo' (UNICEF, 1992).

Otro estudio reporta que la pobreza era la causa de que un 76 % de todos los niños fueran callejeros. Sin embargo, esos niños y niñas de las calles de Managua, que además usan drogas, dieron como excusa que viven en esas condiciones porque son rechazados o abusados en sus hogares (Asociación Tesis, 1997).

Estos indicadores suministrados antes, son agregados para toda la ciudad, pero la situación en áreas marginales es de todas formas muy distinta. Por ejemplo, en el distrito de Managua llamado Ciudad Sandino, que tiene 76,747 habitantes, la violencia es la primer causa de mortalidad a diferencia del resto de Managua (Médicos sin Fronteras, 1999b). Un 25% de la población de ese distrito vive en condiciones de riesgo por desastres naturales como inundaciones o terremoto (Sistema Nacional de Defensa Civil 2000). Un experimentado investigador de la Universidad Nacional de Nicaragua comentó que: 'Mucha gente pobre y desempleada se apodera de terrenos en áreas de alto riesgo para construir sus viviendas'.

Adicionalmente, las autoridades de salud reportan otro problema de salud como es el referente a la recolección y tratamiento de basuras. Un funcionario de la Unidad de Control Ambiental del Ministerio de Salud manifestó que últimamente el manejo de los desechos sólidos se está constituyendo en una prioridad de intervención.

3.2 Situación socioeconómica

Pobreza

Managua es la ciudad centroamericana más pobre de este estudio. Una encuesta reciente (González,1997) califica como pobre a un 53% de la población urbana de Managua; de estos, un 23% se clasifica como viviendo en extrema pobreza. Un investigador de sociología urbana comentó que este nivel de pobreza en la ciudad capital del país 'refleja la falta de empleo en las áreas urbanas y la excesiva centralización del Estado en Managua'. Este mismo investigador agregó durante la entrevista que 'muchos trabajadores agrícolas no encuentran empleo, y por tanto, fácilmente se hacen parte del sector informal de la economía'.
A pesar de la situación de pobreza, la población de Managua tiene una alta tasa de alfabetismo, llegando cerca del 90%. Sin embargo, este indicador cambia para las áreas marginadas donde los grupos pobres que han migrado recientemente tienden a ubicarse. Un investigador universitario de la Universidad Nacional reportó que los resultados de una reciente encuesta muestran que hasta un 26% de los habitantes en áreas marginales son analfabetas5.

Empleo

Los datos más recientes de empleo disponibles indican que en 1998 el 42% de las mujeres no han tenido trabajo remunerado en los últimos 12 meses. Aparte de estas mujeres sin empleo remunerado, sólo el 35% trabajaron durante 5 o más días a la semana. Esto implica que el 23% de las mujeres estaban sub-empleadas o trabajando parte del tiempo (INEC, 1998). En cuanto a los hombres, se encontró que un 19% estaba sin trabajo en el momento de la encuesta (INEC, 2000). El desempleo parece ser peor en áreas marginales según un estudio reciente que reportó niveles de desempleo del 60%, como lo manifestó el mismo investigador de la Universidad Nacional.

La falta de empleo en la ciudad también se refleja en la importancia que han tomado las 'remesas'. Un 18% de todos los hogares en Managua reciben remesas de familiares o amigos en el exterior y son su principal fuente de ingreso (INEC, 2000).

Vivienda

El saneamiento ambiental y la vivienda son considerados como los problemas principales y prioritarios para la intervención. Esto se da porque Managua es todavía una de las pocas ciudades en Latinoamérica donde las enfermedades causadas por vectores, particularmente la malaria, tiene alto riesgo de transmisión (González, 1997).

El investigador de la Universidad Nacional indicó que por 1995 el déficit de vivienda en Managua era estimado en 500,000. Los últimos desastres naturales han empeorado este déficit y la pobreza en Managua. El Huracán Mitch, por ejemplo, afectó 14,160 habitantes de la ciudad en 1998 (Secretaria de Acción Social, 1999).

El acceso a servicios básicos para los hogares de Managua es reportado así:

• El 49% de todas las viviendas en Managua tienen agua con conexión interna; el 39% tienen la conexión fuera de la vivienda
• El 46% de las viviendas cuentan con servicio sanitario (de estas, un 90% están conectadas al sistema de servicio de aguas negras), el 50% tienen letrina y el 4% no tiene ninguno
• El 96% de las viviendas cuentan con electricidad.

3.3 El sector salud: las respuestas institucionales

Descentralización

La descentralización de los servicios de salud ha sido uno de los mayores avances en organización y en políticas del sector salud de Nicaragua. Este proceso se realizó con la implementación de los SILAIS (Sistema Local de Atención Integral de Salud). El objetivo es fortalecer la atención primaria de salud, la que se entiende como la prestación de servicios integrales de prevención, servicios curativos y de promoción (Médicos sin Fronteras, 1999). Los SILAIS tuvieron una gran aceptación desde un principio, más que todo por su potencial para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos y también por el 'empoderamiento' que logran los gobiernos locales y las comunidades. Incluso la mayoría de las agencias internacionales de cooperación apoyaron este proceso de descentralización y desconcentración del sector salud. Sin embargo, un artículo publicado recientemente en el periódico presenta las conclusiones de un reporte de evaluación externa que dice: 'esta descentralización no es suficiente porque es realizada desde el nivel central, hacia abajo, y esta descentralización no ha llegado a las comunidades' (La Prensa 2000a, pag. 4).

La anterior aseveración pareciera aplicable sólo a los SILAIS de Managua según la recolección de los datos para este estudio. Un experto funcionario de un organismo internacional que está laborando en salud urbana en Managua, expresó que 'La descentralización no ha sido implementada todavía. No se ha dado la autonomía total. La mayoría de los programas continúan siendo altamente verticales.'

Refiriéndose a la experiencia específica de Managua con respecto a la descentralización (González, 1997), manifestó que ésta se ha limitado a ser financiera y no se ha implementado en forma uniforme. En muchos casos sólo se ha dado una desconcentración.

Un experimentado funcionario de campo del MINSA en Managua reportó que los esfuerzos se concentran en los problemas de salud de las áreas rurales (particularmente en la extensión de la cobertura), y dijo que 'no existe conciencia todavía sobre las diferencias y complejidades de la situación de salud en áreas urbanas.'

Se tuvo una respuesta positiva en la atención de las necesidades de salud de los grupos urbanos pobres, ésta fue producto de un esfuerzo multisectorial motivado por los desastres del Huracán Mitch, que no emanó exclusivamente del sector salud. Entre todos los entrevistados durante este estudio en Managua, se reconoció que después de los daños provocados por el huracán Mitch las autoridades han tomado con más seriedad la necesidad de elaborar planes de emergencia y ahora se cuenta con planes específicos de emergencia para las áreas de alto riesgo en la ciudad de Managua (Sistema Nacional de Defensa Civil, 2000).

Resumiendo, la más recientes políticas del sector salud no parecen ofrecer las facilidades requeridas por las autoridades locales de salud para que puedan atender y mejorar la salud en los sectores urbanos. La excepción más notable es el esfuerzo recientemente realizado de establecer planes de emergencia para atender las situaciones provocadas por desastres naturales.

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