Por
qué Usan los Médicos
Tratamientos que no Funcionan?
Por muchas razones-Incluida su incapacidad para permanecer ocioso
y no hacer nada
Una de las cosas
sorprendentes acerca del renombrado estudio de James Lind sobre
los cítricos para el escorbuto fue no solo que ignoró
la evidencia de su propio estudio sino que en la práctica
clínica siguió preconizando tratamientos que el mismo
había encontrado inefectivos, incluidos los que contenían
ácido sulfúrico. w1
La historia de la medicina esta repleta de ejemplos de tratamientos
introducidos en la práctica diaria que ahora se sabe que
son inefectivos, o peor aún son perjudiciales. Solo porque
el cirujano francés Pare se quedó sin el aceite de
ebullición descubrió que el no cauterizar las heridas
de armas de fuego con este aceite provocaba menos dolor y sufrimiento.
w2
Las sanguijuelas
y las sangrías se usaron durante miles de años para
casi todo. Los intentos por mostrar que eran inefectivos fueron
resistidos con gran pasión por la comunidad médica.
w3 Más recientemente, hemos indicado tratamiento con insulina
para la esquizofrenia y vitamina K para el infarto de miocardio.
1 2
En caso de que
quisiéramos presumir y decir que estas tonterías fueron
realizadas en los malos días pasados, tenemos la reciente
crisis de descubrir que la terapia de reemplazo hormonal no previene
las enfermedades cardiovasculares. 3
Por qué
todavía usamos tratamientos inefectivos?
Una razón
es que nuestras expectativas acerca de los beneficios del tratamiento
sean demasiado altas. Como dijo Voltaire, El arte de la medicina
consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la
enfermedad o en lenguaje moderno: la mayoría de los medicamentos
sirve en solo 30% o 50% de las personas. 4
Ya que los pacientes
mejoran o empeoran por su propia cuenta, no
importa lo que hagamos, la experiencia clínica es un pobre
juez de lo que sirve y de lo que no sirve. De ahí surge la
necesidad de realizar estudios controlados aleatorizados de adecuado
poder.
Una segunda
razón es que nos enseñan que la medicina se basa en
las ciencias, por lo tanto comprender la fisiopatología de
la enfermedad es esencial para el implementar un tratamiento efectivo.
Y así es para muchos tratamientos. El uso de insulina para
el coma diabético necesita una comprensión total de
la fisiopatología.
De manera análoga,
nuestra apreciación de como los paracaídas
desaceleran las caídas no significa que necesitemos hacer
una investigación clínica aleatorizada sobre paracaídas.
5 Pero tenemos muchos ejemplos donde este enfoque, sin una prueba
empírica, esta equivocado. Hasta hace poco, a los estudiantes
de medicina se les enseñaron las razones fisiopatológicas
de por qué los bloqueantes B están contraindicados
en la insuficiencia cardiaca (son un buen
tratamiento para la insuficiencia cardiaca); por qué el coloide
es más eficaz que cristaloide para el reemplazo de fluidos
(es peor); y que debido a que el reemplazo vascular del escafoides
lo coloca en riesgo de no unión, cualquier presunta fractura
requiere un yeso (la movilización activa da mejores resultados).6
7
La creencia
de Lind en la base humoral de la enfermedad causó su resistencia
a la evidencia de sus propios estudios, y la profesión médica
a rechazar los datos de Louis sobre las sangrías. w4
Aun cuando el empirismo estuviera satisfecho podemos estar desorientados
si miramos el resultado equivocado. El fluoruro aumenta la densidad
ósea. Pero también aumenta la tasa de fractura. 8
La flecainida para el tratamiento de la taquicardia supraventricular
hace que el electrocardiograma parezca normal, pero solo después
de los ensayos clínicos (que algún pensaron que no
fueron éticos) se
demostró que aumentaba la mortalidad. 9
Algunos tratamientos
presentan aspectos perjudiciales que pesan más que los beneficiosos
y que no se evidencian en las investigaciones. Fue solo después
de la licencia en Estados Unidos y la vigilancia post comercialización
que se demostró que la troglitazona causaba insuficiencia
hepática y tuvo que ser retirada del mercado.w5
No nos detengamos
ante los tratamientos inefectivos. Gran parte del examen clínico
y de las pruebas diagnósticas se hacen más por ritual
que porque sean diagnósticamente útil. Seguimos solicitando
análisis de sangre rutinarios antes de una cirugía
sin estudios controlados que muestren su beneficio, y algunas series
de casos que muestran que estas pruebas cambian rara vez los resultados
o aun el manejo. 10
Alternativamente,
lo que una vez quizás fue útil ahora es reemplazado
por mejores investigaciones. Cuando el susurro de la pectoriloquia
por última vez confirmó un diagnóstico de neumonía?
Los clínicos desean aliviar el sufrimiento. Nos resulta difícil
no hacer nada (el aforismo ¡No hagas nada, quédate
allí! parece ridículo). Así remitimos a los
equipos de orientación después del trauma psicológico,
probablemente empeorando las cosas. 11 Quizás es la opinión
social (para la cual un oído de la profesión médica
siempre se pincha) que los errores de omisión son más
censurables que los errores de comisión. Perder un diagnostico
raro es mucho peor que el daño provocado por el sobre testeo?
12
Qué
esperanza existe de que no se usen tratamientos y pruebas que no
sirven?
La medicina
no es solamente una ciencia - es una actividad humana., y por lo
tanto implica rituales, costumbres y expectativas de médicos,
pacientes y la sociedad. Para protegernos de una atención
de salud ineficiente o perjudicial necesitamos médicos que
quieran hacer lo mejor posible para sus pacientes, quienes están
dispuestos a cuestionar continuamente sus propios manejos y que
tienen fuentes de información acerca de lo que sirve fácilmente
disponibles.
Causas del uso de tratamientos inefectivos o perjudiciales:
- Experiencia
clínica
- Excesiva
confianza en un resultado intermedio
- Evolución
natural de la enfermedad
- Amor por
el modelo fisiopatológico (que esta equivocado)
- Ritual y
mística
- Necesidad
de hacer algo
- Nadie se
formula la pregunta
- Expectativas
de los pacientes (reales o supuestas)
BMJ 2004;328:474-5
Jenny Doust - Becario superior de investigación de medicina
general
(j.doust@sph.uq.edu.au)
Chris Del Mar - profesor de medicina general
Centro para la practica general, la universidad de Queensland, la
Escuela de Medicina, Herston, Queensland 4006, Australia
Referencias
1. Jones K.
Insulin coma therapy in schizophrenia. J R Soc Med 2000; 93:147-9.
2. Wasserman AJ, Gutterman LA, Yoe KB, Kemp VE Jr, Richardson DW.
Anticoagulants in acute myocardial
infarction. The failure of anticoagulants to alter mortality in
a randomized series. Am Heart J 1966;71:43-9.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg
C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin
in healthy postmenopausal women: principal results from the women
health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
4. Connor S. Glaxo chief: our drugs do not work on most patients.
Independent 2003 Dec 8:1.
5. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma
related to gravitational challenge:systematic review of randomised
controlled trials. BMJ 2003;327:1459-61.
6. Sjolin SU, Andersen JC. Clinical fracture of the carpal scaphoid-
supportive bandage or plaster cast immobilization? J Hand Surg Br
1988;13:75-6.
7. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the
thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective
trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:828-32.
8. Haguenauer D,Welch V, Shea B, Tugwell P,Wells G. Fluoride for
treating postmenopausal osteoporosis.
Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD002825.
9. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker
AH, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide,
flecainide, or placebo. The cardiac arrhythmia suppression trial.
N Engl J Med 1991;324:781-8.
10. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a
systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-62.
11. Hobbs M, Mayou R, Harrison B,Worlock P.A randomised controlled
trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents.
BMJ 1996;313:1438-9.
12. Feinstein AR. The chagrin factor and qualitative decision analysis.
Arch Intern Med 1985;145:1257-9.
Fuente
Organización
Panamericana de la Salud
NOVEDADES DEL CLAP
Febrero 2004, Número 37
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