Incertidumbres
Bien Informadas Acerca de los Efectos de los Tratamientos - ¿Cómo
Deben Responder los Clínicos y los Pacientes?
Chalmers I.
Well informed uncertainties about the effects of treatments. How
should clinicians and patients respond? BMJ 2004;328:475-6
Las incertidumbres acerca de los efectos de los tratamientos son
inevitables. Cualquiera sean las bases para juzgar sobre los efectos
probables de los tratamientos en los pacientes individuales, no
se puede escapar a la realidad de que cada juicio inicia una investigación
clínica en la que no puede haber ninguna certeza de que un
paciente individual se beneficiará. A veces el juicio se
inspirará en la experiencia anterior que el paciente tuvo
con el tratamiento, más usualmente en la experiencia del
clínico de tratar a otros pacientes.
Cada vez más,
los clínicos y los pacientes están teniendo en cuenta
la experiencia colectiva-los resultados de las evaluaciones formales
de los tratamientos1. Quizás esto es porque reconocen que
los tratamientos a veces pueden hacer más daño que
bien, a veces en una escala devastadora.
¿Qué
debe suceder si, después de sopesar las mejores evidencias
disponibles de la experiencia colectiva y teniendo en cuenta las
preferencias de los pacientes, se mantiene aún cierta incertidumbre
acerca de qué opciones de tratamiento deben elegirse? ¿Deben
el clínico y el paciente sencillamente seguir adelante con
otra investigación clínica aún pobremente controlado?
Es sorprendente
que estas preguntas parecen haberse abordado relativamente rara
vez. Un intento de hacerlo se publicó en esta revista hace
tres años por un ético médico. "Si no
estamos seguros acerca de los méritos intrínsecos
relativos de los [diferentes] tratamientos," escribió,
"entonces no podemos estar seguros acerca de esos méritos
en cualquier uso dado de uno de ellos-como al tratar a un paciente
individual.
Por lo tanto,
parece irracional y poco ético insistir sobre una manera
u otra antes de la finalización de una investigación
apropiada. ¿Por lo tanto la respuesta a la pregunta, "¿Cuál
es el mejor tratamiento para el paciente"? es: "La investigación".
La investigación es el tratamiento. ¿Es esto experimentación?
Sí. Pero todo lo que nosotros queremos significar con eso
es la elección bajo incertidumbre, más la recopilación
de datos.
¿Importa
que la elección sea "aleatoria"? Lógicamente,
no. ¿Después de todo, qué mejor mecanismo hay
para la elección bajo incertidumbre?"2
Este enfoque
para tratar la incertidumbre se refleja en alguna de la orientación
dada por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica,
y está implícito en el Plan de NHS, que requiere una
duplicación en los números de pacientes con cáncer
que participan en las investigaciones clínicas. 3 Los dividendos
que resultan a partir de adoptar esta respuesta a la incertidumbre
puede ser sustancial: mejoras graduales e importantes en el pronóstico
de los niños con leucemia, por ejemplo, parece probable que
refleje una expectativa entre los oncólogos pediátricos
que las decisiones acerca del tratamiento deben adoptarse dentro
del contexto de las investigaciones controladas, para que las incertidumbres
puedan ser abordadas y reducidas.
Las estrategias
para tratar con la incertidumbre deben considerarse y debatirse
más explícitamente. ¿Por ejemplo, qué
tiene que decir el movimiento de la "calidad en "atención
de salud"? ¿Le ha prestado atención suficiente
a las responsabilidades de los clínicos y los gerentes de
servicio de salud para reducir las incertidumbres acerca de los
méritos relativos de los tratamientos diferentes y por lo
tanto mejorar la calidad y la eficacia en función de los
costos de los servicios?
¿Cuáles
son las responsabilidades de los clínicos y los gerentes
que
ejecutan el marco de una buena gestión clínica en
el NHS? ¿Deben los clínicos y las instituciones ser
responsabilizados para no lograr abordar las incertidumbres sistemáticamente,
según algunos han sugerido que deben ser abordadas?4 ¿Están
las estrategias para tratar la incertidumbre siendo abordadas en
las escuelas de medicina, y por las organizaciones profesionales
como los colegios médicos, alentando a los clínicos
a ser más abiertos con los pacientes acerca de las limitaciones
de los tratamientos y su potencial para el daño? Y están
las organizaciones cuyo cometido es representar los intereses del
público- la Asociación de Consumidores, los grupos
de pacientes y el Consejo Médico General, por ejemplo-asumiendo
un papel suficientemente activo al promover discusión acerca
de cómo las personas deben responder a incertidumbres ""bien
informadas"" acerca de elecciones de tratamientos?
Según
otro ético médico ha observado, "los doctores
deben tomar muchas decisiones prácticas, a menudo basándose
en información inadecuada. También han desarrollado
una facultad crítica, empeñándose desinteresadamente
en aprender lo mejor que se puede conocer y pensar, pudiendo inhibir
positivamente la capacidad para tomar estas decisiones". 5
Pero existe sin duda el espacio para tratar la información
inadecuada de manera que pueda ayudar a identificar realmente las
incertidumbres importantes, las incertidumbres que a menudo se reflejan
en notables variaciones en la práctica clínica y que
piden a gritos los esfuerzos coordinados para mejorar el conocimiento.
Aunque algunas
de estas variaciones reflejan la ignorancia de la evidencia existente,
otras reflejan una falta de evidencia apropiada. El NHS debe desarrollar
mecanismos para registrar y examinar estas incertidumbres "informadas",
teniendo como base la experiencia del programa de evaluación
de tecnologías de salud de NHS. 6
Realmente, cuando
se considera la inversión masiva en los sistemas de información
de NHS, ¿no es un escándalo que todavía no
estén ayudando a los clínicos y los pacientes a registrar
y a encarar las incertidumbres dentro del contexto de la atención
clínica habitual? 7
Un requisito
previo para un debate constructivo acerca de las incertidumbres
sobre los efectos de los tratamientos es una mayor voluntad entre
los profesionales y el público para aceptarlas y discutirlas,
combinado con la humildad para reconocer que sólo las buenas
intenciones no han protegido a los pacientes de los efectos perjudiciales
no intencionales de los tratamientos. La admisión explícita
de la incertidumbre por los clínicos a veces puede minar
la confianza de los pacientes 8; puede aún a veces reducir
la efectividad terapéutica de los encuentros individuales
entre el clínico y el paciente. 9 Encontrar maneras de comprometer
pacientes en la discusión que se necesita plantea, por lo
tanto, un gran reto. 10 No obstante, dado que los clínicos
comparten con los pacientes las líneas de acción donde
las incertidumbres se encuentran en la práctica, obviamente
los pacientes deben ayudar a definir cómo tratar con estos
dilemas. 11
Sin embargo,
queda sin duda en los clínicos el iniciar estas discusiones-entre
sí, con los pacientes, con el público en general y
con los investigadores-quienes, sin duda, deben ser retados a ser
más receptivos a las necesidades de las personas que están
trabajando y están usando los servicios y de salud. Como
un filósofo clínico ha dicho recientemente, "una
profesión médica acobardada ha concedido demasiada
delantera a otros en los debates medico-éticos". 12
Necesitamos una alianza de médicos, pacientes, investigadores
y gerentes para discutir sobre cuál es la mejor manera de
tratar con las incertidumbres "bien informadas" acerca
de los efectos de los tratamientos.
Iain Chalmers
- Coordinador - James Lind Initiative, Oxford OX2 7LG
(ichalmers@jameslindlibrary.o rg)
Referencias
1. Smith R,
Chalmers I. Britain's gift: a "Medline" of synthesised
evidence. BMJ 2001;323:1437-1438.
2. Ashcroft R. Giving medicine a fair trial. BMJ 2000;320:1686.
3. Chalmers I. It's official: evaluative research must become part
of routine care in the NHS. J R Soc Med
2000;93:555-6.
4. Segelov E, Tattersall MH, Coates AS. Redressing the balance-the
ethics of not entering an eligible
patient on a randomised clinical trial. Ann Oncol 1992;3:103-5.
5. Gillon R. The function of criticism. BMJ 1981;283:1633-9.
6. Woods K. Filling the evidence gaps: identifying topics for research
in the NHS health technology
assessment programme. Clinical Excellence (in press).
7. Williams JG, Cheung WY, Cohen DR, Hutchings HA, Longo MF, Russell
IT. Can randomised trials rely on
existing electronic data? A feasibility study to explore the value
of routine data in health technology
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R. Doctors expressions of uncertainty
and patient confidence. Patient Educ Couns 2002;48:171-6.
9. Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence
of context effects on health outcomes: a
systematic review. Lancet 2001;357:757- 62.
10. Elwyn G. Shared decision making: patient involvement in clinical
practice [PhD thesis]. Nijmegen:
University of Nijmegen, Netherlands, 2001.
11. Feenberg A. On being a human subject: interest and obligation
in the experimental treatment of incurable
disease. Philosophical Forum 1992;23:213-30.
12. Tallis R. Ethical issues in medicine: setting the agenda. College
commentary. London: Royal College of
Physicians, September/October 2003:21.
Fuente
NOVEDADES DEL CLAP
Febrero 2004 , Número 37 |
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