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El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90 por ciento de los 8 millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor asociado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la gran mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todas las etapas de la enfermedad.
Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los clínicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer, o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. La tabla 1 contiene una lista de estas y otras barreras para un control eficaz del dolor. Cambios en la distribución del cuidado de salud puede crear una situación adicional carente de incentivos para que los clínicos practiquen un manejo eficaz del dolor.
La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, etapa de enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La figura 1 pone el énfasis en que la estrategia clínica que se recomienda está enfocada en la participación del paciente.
Puntos principales del tratamiento del paciente
El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El clínico deberá:
Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente es el no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al clínico como al paciente. hacerse:
El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su patofisiología y determinar su intensidad y su impacto sobre la habilidad de funcionar del paciente. Son esenciales para una evaluación inicial:
El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo. Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los clínicos deberán enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El clínico deberá ayudar al paciente a que describa los siguientes factores:
Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la patofisiología del dolor. Características especificas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa sugieren un dolor neuropático. También es importantes identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.
La evaluación constante del dolor del cáncer es fundamental. Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (p. ej., relacionadas con la progresión o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).
Evaluación del resultado del control del dolor
Resultados relacionados con el dolor: Los clínicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y también usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los clínicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.
Resultados del consumo de drogas: Los clínicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raras pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta es esencial en el desempeño de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.
La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[2]
Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia previa necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[2] este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle a los pacientes con un historial previo de farmacodependencia con un manejo apropiado del dolor.
Bibliografía:
La terapia con fármacos es fundamental en el control del dolor del cáncer. Es eficaz, de riesgo relativamente bajo, barata y generalmente funciona rápidamente.
Aun dentro de la misma familia de fármacos analgésicos, se reconoce bien las variaciones individuales en efectos y en efectos secundarios. Los principios para la terapia farmacológica empiezan con la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Figura 3), una jerarquía de tres pasos para el control analgésico del dolor. Las recomendaciones de la OMS se basan en la disponibilidad de drogas en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología. Se debe tratar de efectuar la sustitución de los fármacos dentro de una categoría antes de cambiar de terapia:
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAID por sus siglas en inglés) son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a severo. El acetaminofeno esta incluido con la aspirina y otros NSAID porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica. Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento, y los pacientes que toman acetaminofeno o NSAID, especialmente pacientes de edad avanzada, deberán ser observados cuidadosamente.
Disfunción
hepática.
Ulceración gástrica.
Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio contra riesgo.
Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo -- tolerancia y dependencia física -- se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente.
Los clínicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del clínico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado. El deber ético del clínico de beneficiar al paciente aliviando el dolor apoya el que se incrementen las dosis, aun con el riesgo de los efectos secundarios.
Los opioides están clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales, o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su uso varían entre los individuos. La siguiente información acerca de los opioides está basada en una discusión más detallada que se encuentra en la Guía.
AGONISTAS TOTALES, incluso la morfina, la hidromorfona, la codeína, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo están clasificados como tales porque su eficacia con aumento de dosis no está limitada por un "tope". Los agonistas totales no revertirán o antagonizarán los efectos de otros agonistas totales administrados simultáneamente.
La metadona es un agonista opioide sintético que se ha informado que tiene una serie de características únicas, entre las cuales figuran excelente absorción oral y rectal, ausencia de metabolitos activos conocidos, acción prolongada que permite su administración a intervalos más largos, y precio inferior al de otros opioides. Los informes públicos acerca de la experiencia clínica con la metadona ha realzado los siguientes punto de importancia:
2. Los pacientes que reciben altas dosis de opioides y tienen control inadecuado del dolor y toxicidad significativa relacionada con estos fármacos han logrado controlar bien el dolor con la rotación a la metadona.
3. La respuesta individual idiosincrásica a la metadona (debido a asuntos relacionados con la potencia, la acumulación y la eliminación del fármaco) ha producido recomendaciones de que se utilice este fármaco con extrema precaución.
AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opioide mientras activan un receptor opioide diferente. Los que son agonistas-antagonistas están contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opioide porque pueden precipitar un síndrome de supresión y aumentar el dolor. Los agonistas-antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la dezocina (Dalgan), y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su eficacia analgésica está limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.
DOSIFICACION. La dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con los menos efectos secundarios. La necesidad de elevar las dosis de opioides con frecuencia refleja la progresión de la enfermedad y no la tolerancia nalgésica. Si la tolerancia analgésica ocurre, se puede superar aumentando la dosis o cambiando el agente por otro opioide agonista. En las tablas 4 y 5 aparecen las dosis iniciales equianalgésicas de opioides usados generalmente por adultos que pesan más y menos de 50 kg (110 libras), respectivamente. Los puntos que se deben considerar incluyen:
La morfina, que es el metabolito opioide de preferencia para controlar el dolor causado por el cáncer, se usó cada vez más en los decenios de los 70 y los 80.[29] esta experiencia creciente se asocia con la observación clínica de que también había un riesgo de acumular metabolitos de morfina particularmente en casos en los que existe deterioro renal. Se ha reconocido que la morfina-6- glucuronida, un metabolito analgésico juega un papel útil para realzar la analgesia. Pero ha habido varios informes de convulsiones, deterioro cognoscitivo, nauseas, y problemas de mioclono que se asociaron con la acumulación de la morfina-6-glucuronida.[29-36]
Se ha rendido informes sobre la posible función de los metabolitos de morfina, en particular la proporción 3-glucuronida a 6-glucuronida, en el desarrollo de la intoxicación relacionada con los opioides. La literatura sobre este asunto ha suscitado polémica. Ciertamente no hay desacuerdo en que el efecto, los metabolitos de morfina aumentaron en la presencia del deterioro de la función renal. Sin embargo, ha habido pruebas conflictivas respecto a la función y la proporción de los metabolitos en pacientes que tienen una reacción precaria a las dosis crecientes de morfina y a la mala intoxicación que con ellas se asocia.[37- 41]
Se prefiere la administración oral porque es conveniente y generalmente económica. Cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, se deber ofrecer otras vías menos invasoras (p. ej., rectal o percutánea). Los métodos parenterales deberán usarse sólo cuando los métodos más simples, menos exigentes y menos costosos son inapropiados o ineficaces. En general es aconsejable evaluar la respuesta del paciente a varios opioides orales diferentes antes de abandonar la vía oral en favor de estrategias anestésicas, neuroquirúrgicas u otras estrategias invasoras.
La principal indicación para la administración a largo plazo de los opioides por vía intraespinal es el dolor obstinado en la parte inferior del cuerpo, particularmente dolor bilateral o central. La analgesia profunda es posible sin bloqueo del sistema motor, sensorial o simpático. Se puede combinar los anestésicos locales con opioides para su administración intraespinal.
La tabla 7 presenta datos sobre los fármacos y las vías de administración no recomendados para el control del dolor del cáncer.
Los clínicos que siguen a pacientes durante un tratamiento con opioides a largo plazo deben estar atentos a los posibles efectos secundarios y manejarlos según se necesite.
Se enfatiza la prevención del estreñimiento producido por los opiodes, mediante la implementación de un programa regular con laxantes. Las recomendaciones sobre los tratamientos con laxantes se han basado principalmente en las experiencias y la observación clínicas. Generalmente se indica el uso de combinaciones de un senósido y un reblandecedor de heces como el docusato.[45] Las afirmaciones de que el fentanilo provoca menos estreñimiento que la morfina oral resultan interesantes, pero se deben confirmar en estudios prospectivos.[44,46,47] Un estudio reciente demostró que el uso de laxativos disminuyó en aquellos pacientes bajo fentanilo transdérmico en comparación con aquellos pacientes bajo tratamiento con morfina oral.[47] En cambio ya sea que esta disminución sea clínicamente significativa o no, o ya sea que la disminución en el uso de laxativo se relacione con la forma de administración en vez del tipo de opiode, necesita ser demostrado. En una serie de tamaño reducido, la rotación opioide de morfina a metadona provocó una reducción del estreñimiento.[48] Es posible la aparición de casos de estreñimiento grave provocado por opioides. En casos extremos se puede presentar como un íleo y una pseudooclusión intestinal grave.[49] Esto se puede solucionar rápidamente a los pocos días de la suspensión total de la administración de opioides, pero esa acción no suele ser posible cuando el paciente padece dolores derivados del cáncer. Su manejo, como en el caso de la náusea y el estreñimiento provocados por los opioides, se basa en el uso de agentes procinéticos gastrointestinales. El uso de antagonistas de opioides como la naloxona administrados por vía oral puede ser útil y se están realizando estudios para determinar la dosis óptima.[50,51] Aunque la biodisponibilidad oral de estos fármacos es muy limitada, se han dado casos de síndrome de abstinencia a los opioides cuando se han usado dosis más altas. (Consulte los sumarios del PDQ sobre estreñimiento, impacción, obstrucción intestinal y náusea y vómito, si desea obtener más información.)
Existen tres mecanismos principales que provocan este efecto secundario de los opioides.[55] El mecanismo predominante parece ser la estimulación de la zona impulsora de quimiorreceptores, donde la dopamina es el neurotransmisor principal. Otro es la reducción de la motilidad gastrointestinal, incluyendo la evacuación gástrica retardada. La náusea debida a un aumento de la sensibilidad vestibular es poco común.
Se han propuesto varios regímenes antieméticos para el manejo de la emesis inducida por opioides, pero son escasos los estudios prospectivos que los comparan.[55] Como agente de primera línea se suele recomendar la metoclopramida o la domperidona debido a que mejoran la motilidad gastrointestinal y a que son antidopaminérgicos.[55,56] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o subcutánea usando dosis de 10 mg 4 veces al día o cada 4 horas, dependiendo de la intensidad de la náusea. También se deben ofrecer dosis de rescate cuando sea necesario. Una posible complicación de estos medicamentos son los efectos secundarios extrapiramidales. La incidencia de reacciones extrapiramidales con la domperidona es baja, pero este fármaco no está disponible en forma parenteral. Los antihistamínicos afectan a los receptores de histamina situados en el centro nervioso del vómito y en aferentes vestibulares. Normalmente estos se reservan para los casos en los que se sospecha la existencia de sensibilidad vestibular, la cual se manifiesta a menudo en forma de náusea provocada por el movimiento, o donde la obstrucción intestinal no permite el uso de agentes procinéticos gastrointestinales. En esta última instancia, también se puede usar haloperidol. Las fenotiazinas son otro grupo de antieméticos, pero sus efectos secundarios extrapiramidales y anticolinérgicos pueden limitar sus dosis. La clorpromazina posee un efecto antiemético modesto, pero cuenta con una alta incidencia de sedación, hipotensión postural y efectos secundarios anticolinérgicos. Por su parte, los derivados de piperazina, como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes pero producen más efectos secundarios extrapiramidales. Los efectos secundarios anticolérgicos también limitan el uso de agentes anticolérgicos como el bromhidrato de hioscina (escopolamina)contra la náusea provocada por los opioides, particularmente en los pacientes con cáncer en etapa avanzada. Estos pacientes parecen ser más vulnerables a estos efectos secundarios. Aún no está claro el papel de los antagonistas de receptores 5-HT3, como la ondansetrona, en la reducción de la náusea inducida por los opioides.[57]
Parecen existir diferencias entre los pacientes en relación a los opioides que les causan náusea.[58] En esto se basa la estrategia de cambiar un opioide por otro cuando el primero provoca náusea persistente.[59,60] También se ha sugerido el cambio de vía de administración, específicamente de la oral a la parenteral, pero no existen grandes estudios que apoyen esta posición.[61]
La náusea y el vómito pueden persistir a veces después de la fase de iniciación de la administración de opioides o aparecer de nuevo en pacientes que participan en tratamientos con opioides a largo plazo. También pueden volverse crónicos. Es necesario reconocer que la naturaleza del problema puede tener varias causas, ya que su manejo tiene como fines el identificarlas e intentar eliminarlas todas.[62] La náusea crónica se ha asociado con la acumulación de metabolitos de opioides activos.[35] Se han sugerido varias estrategias para tratar este problema, incluyendo el cambio de opioide y la reducción de la dosis en los casos en que se haya controlado bien el dolor.
La reducción de la actividad cerebral colinérgica es uno de los mecanismos patofisiológicos potenciales básicos del delirio.[71-73] En el caso de la meperidina, se sospecha que la actividad anticolinérgica asociada con su metabolito activo, la normeperidina, es la base del deterioro cognitivo y del delirio que ocurren con la administración de este opioide.[74,75] Se han estudiado otros metabolitos de opioides en relación a la generación de estados neuroexcitatorios en modelos de animales de laboratorio y delirio en humanos. Una serie de estudios con animales ha mostrado estados neuroexcitatorios relacionados con los metabolitos de la morfina, morfina-3- glucurónido (M-3-G)[76] y normorfina-3-glucurónido, [77] y el metabolito de la hidromorfona, hidromorfona-3-glucurónido.[78] En un estudio de 36 pacientes con cáncer avanzado que recibían morfina realizado en un centro para enfermos terminales se estudiaron tanto los niveles de M-3-G como los de morfina-6-glucurónido (M-6-G) en relación al desarrollo de efectos secundarios, entre los cuales se incluían la náusea y el vómito en 10 pacientes y el deterioro cognitivo en 9.[79] Los niveles de creatinina y los de plasma de M-3-G, M-6-G y dosis revisadas de M-3-G y M-6-G eran más altos en los 19 pacientes con efectos secundarios, lo cual sugirió que el incremento de metabolitos de la morfina relacionados con el deterioro renal estaban asociados con la toxicidad del opioide, incluyendo su efecto de deterioro cognitivo. Existe amplia evidencia que demuestra el incremento de los niveles de metabolitos opioides en relación con el deterioro renal,[34,41,79-81] y algunos estudios han descrito una relación con características de neurotoxicidad, entre ellas el deterioro cognitivo.[64,79] Es posible que también se dé una acumulación de metabolitos de opioides en los casos de deshidratación, lo cual es un factor contribuyente según un estudio prospectivo sobre el delirio principalmente relacionado con los opioides.[82] El cambiar a otros opiodes es una estrategia para disminuir los efectos secundarios en los casos en que a la acumulación de metabolitos activos se le considere responsable de los efectos secundarios tales como mioclono generalizado, sedación, confución o náusea crónica.[13]
El enfoque de manejo general del delirio provocado por opioides requiere una evaluación multidimensional para determinar la presencia de otros factores contribuyentes potencialmente tratables como la deshidratación, la toma de otros medicamentos de acción central, la sepsis y la hipercalcemia.[63,82,83] La experiencia clínica sugiere que la presencia de alucinaciones táctiles y de mioclonos,[27] aunque no estén relacionados exclusivamente con la toxicidad por opioides, pueden aparecer por su causa. Una evaluación cuidadosa también puede identificar factores pronósticos relacionados con la aparición de mayores dificultades a la hora de controlar el dolor, la necesidad de tomar dosis de opioides más altas, y por lo tanto la existencia de un riesgo mayor de padecer delirio provocado por opioides. Estos factores incluyen el dolor neuropático, el dolor incidental, la tolerancia del paciente, su somatización de la angustia psicológica, y un historial positivo de abuso de las drogas o el alcohol.[84]
La reducción de la libido
es un fenómeno bien conocido para los usuarios de heroína o para aquéllos que
se encuentran en un programa de mantenimiento con metadona. Desgraciadamente,
éste es un efecto poco comprendido entre los clínicos
que recetan opioides para el dolor. Los estudios clínicos realizados en animales
confirman que los opioides reducen los niveles de testosterona E inhibe la función
sexual masculina.[95] Estudios anteriores de personas que usaban
heroína o metadona describían una disminución de la libido, disfunción sexual,
reducción de los niveles de testosterona en los hombres y amenorrea entre las
mujeres.[96-101] Estos efectos desaparecen al suspenderse
la toma de opioides. Algunos estudios más recientes de pacientes que reciben
opioides para el alivio de dolores crónicos sugieren lo mismo.[102,103]
Aún no se conocen con certeza
las consecuencias a largo plazo de la reducción en los niveles de testosterona
y de la amenorrea. La sexualidad es un componente esencial de la calidad de
vida de las personas, sobre todo para los supervivientes de cáncer, pero también
para personas con otras enfermedades avanzadas. Los pacientes podrían presentar
un historial de
cambios de libido y otras disfunciones sexuales. Si estos cambios afligen al
paciente, podrían evaluarse los niveles séricos de testosterona. Si el paciente
desea mejorar la condición de su libido así como su desempeño sexual, el tratamiento
es a menudo empírico, teniendo siempre en cuenta que las causas potenciales
de las disfunciones sexuales suelen ser
múltiples. El tratamiento puede incluir el uso de fármacos no opioides para
el dolor, añadir el uso de analgésicos complementarios con la esperanza de poder
reducir las dosis de opioides, o suplir la testosterona mediante
inyecciones o un parche (siempre que no esté contraindicado). Se necesitan más
investigaciones para entender la relación existente entre los opioides y la
función sexual, al igual que la estrategia de tratamiento más eficaz.
Los fármacos adyuvantes son valiosos durante todas las fases de control del dolor para mejorar la eficacia analgésica, tratar los síntomas concurrentes y proporcionar analgesia independiente para tipos específicos de dolor. Los adyuvantes incluyen las siguientes substancias:
Bibliografía:
Se deberá animar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas y psicosociales no invasoras concurrentemente con los fármacos y otras intervenciones para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. La eficacia de estas modalidades depende de la participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor.
La debilidad generalizada, la falta de condicionamiento y el dolor musculoesquelético asociados con el diagnóstico y la terapia del cáncer pueden ser tratados con:
Las intervenciones de la conducta cognoscitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Existen guías hechas por un grupo de expertos en evaluación de los Institutos Nacionales de Salud que sugieren una integración de estrategias farmacológicas y del comportamiento para el tratamiento del dolor y del insomnio.[1]
Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias, y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognoscitiva para usarlas con regularidad:
Las guías discuten el papel de la radiación y la cirugía como medidas para aliviar el dolor en vez de para curar la enfermedad primaria.
La radiación local o de todo el cuerpo mejora la eficacia del fármaco analgésico y de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la masa del tumor primario y metastásico). Se debe escoger una dosificación que logre un equilibrio entre la cantidad de radiación requerida para matar las células del tumor y la que afectaría adversamente las células normales o permitiría la reparación del tejido dañado.
Una sola inyección intravenosa de agentes emisores de partículas beta tales como yodo-131, fósforo-32-ortofosfato y estroncio-89, así como los nuevos fármacos en investigación como el renio-186 y el samario-153, pueden aliviar el dolor de la metástasis ósea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados así responden a un segundo tratamiento si recurre el dolor.
La escisión curativa de un tumor o su reducción paliativa pueden reducir directamente el dolor, aliviar los síntomas de obstrucción o compresión, y mejorar el pronóstico, aun aumentando la sobrevivencia a largo plazo. Los cirujanos oncólogos y otros proveedores de cuidados de la salud deben estar familiarizados con la acción recíproca que puedan tener la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogénicas. Deberán reconocer también los síndromes característicos del dolor que ocurre después de procedimientos quirúrgicos específicos.
Las propuestas analgésicas menos invasoras deben preceder las propuestas paliativas invasoras. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia de la conducta, la terapia física y la de fármacos no alivian el dolor, la terapia invasora puede ser útil.
El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un anestésico local o de un agente neurolítico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias razones:
Se puede utilizar la neurocirugía para implantar dispositivos que suministran fármacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor debería reservarse, así como el bloqueo neurolítico, para situaciones en las cuales otras terapias son ineficaces o poco toleradas. La Guideline proporciona una lista de las indicaciones para procedimientos específicos. En general, la elección de un procedimiento neuroquirúrgico está basada en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferentación), la condición general del paciente y su expectativa de vida, y la pericia y el tratamiento de los cuales se dispone.
Control del dolor de procedimientos
Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Trate profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento e integre las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.
Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.
Las intervenciones del comportamiento y cognoscitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. Se ofrecen ejemplos de relajación en la sección de "Instrumentos de Evaluación y Manejo." Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando están informados de lo que pueden esperar.
Ofrezca la opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo.
Es posible que el paciente y los familiares tengan dificultad en recordar los detalles del plan para controlar el dolor. Por eso, se les deberá entregar un plan escrito para el control del dolor. Consulte el folleto del paciente Managing Cancer Pain (publicación núm. 94-0595 de la AHCPR) para ver un ejemplo de un plan de control del dolor y un diario del dolor. El paciente y la familia deben recibir instrucciones claras para saber con quien se deben comunicar por teléfono si tienen preguntas más urgentes relacionadas con el manejo del dolor.
Como otros adultos, los pacientes de mayor edad requieren una evaluación completa y un control agresivo del dolor. Sin embargo, los pacientes ancianos corren el riesgo de no recibir suficiente tratamiento para el dolor debido a que se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que ellos toleren bien el dolor y debido a conceptos erróneos acerca de su capacidad de beneficiarse del uso de los opioides. Los puntos para evaluar y tratar el dolor de cáncer en pacientes de más edad incluyen:
Tabla 1. Barreras para el control del dolor relacionado con el cáncer
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Problemas relacionados con el personal profesional médico
Conocimientos inadecuados sobre control del dolor
Evaluación deficiente del dolor.
Preocupación por la regulación de substancias controladas.
Temor de la adicción del paciente.
Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos.
Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.
Problemas relacionados con los pacientes
Resistencia a decir que tienen dolor.
Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad
subyacente.
Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
Preocupación de no ser un "buen" paciente.
Resistencia a tomar medicamentos para el dolor.
Temor de la adicción o de ser considerado un adicto.
Preocupación de efectos secundarios incontrolables.
Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
Problemas relacionados con el sistema de cuidado de la salud
Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.
Reembolsos inadecuados.
El tratamiento más apropiado puede no ser reembolsado o puede resultar
demasiado costoso para los pacientes y sus familias.
Regulación restrictiva de las substancias controladas.
Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
Tabla 2. Síndromes comunes de dolor relacionado con el cáncer debidos a lesión
del nervio periférico
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Síndrome del dolor Signos y síntomas asociados Nervios afectados
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Infiltración Dolor constante, ardiente, con Periférico
del tumor en un disestesia en un área de pérdida
nervio periférico sensorial
El dolor es radicular y con frecuencia
unilateral
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Disección Sensación tensa, ardiente en el área Nervios craneales
posradical de pérdida sensorial bajos
del cuello Plexo cervical
Se pueden presentar disestesias y
dolores como de choque
Puede ocurrir un dolor musculoesquelético
debido a un síndrome de hombro caído
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Dolor de Dolor tenso, restringente, ardiente en Intercostobra-
postmastectomía el brazo posterior, la axila y en la quial
pared anterior del tórax
Dolor exacerbado por el movimiento
del brazo posiblemente debido a
disfunción musculoesquelético o edema
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Dolor de Sensación de dolor en la distribución Intercostal
postoracotomía de la incisión con pérdida sensorial
con o sin cambios autonómicos
Con frecuencia ternura viva localizada
en los puntos más centrales y
sobresalientes de la cicatriz con un
punto específico de desencadenamiento
en el músculo
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Dolor de Adormecimiento, repleción o pesadez Nervios cutáneos
postnefrectomía en el costado, abdomen anterior y en superficiales
la ingle
Las disestesias son comunes
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Dolor de El persistente dolor del miembro Nervios y sus
Postamputación fantasma en una minoría de pacientes proyecciones
Periférico El dolor del muñón se resuelve con la centrales
curación de la herida aunque el dolor
asociado con la sensibilidad de la
cicatriz pueda surgir años más tarde
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Neuropatía Parestesias y disestesias dolorosas Nervios
periférica periféricos
inducida por Hiporreflexia (p. ej.,
quimioterapia polineuropatía)
Menos frecuentemente: pérdida motora
y sensorial; raramente: disfunción
autonómica
Comúnmente asociado con los alcaloides
de la vinca, el cisplatino y el Taxol
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Tumores La radioterapia puede promover un Nervios
de nervios fibrosarcoma maligno Periféricos
periféricos
Masa dolorosa que se agranda en un
área previamente irradiada.
Los pacientes con neurofibromatosis
son más susceptibles
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Neuropatías Dolor severo de la cabeza con Los craneales V,
craneales disfunción del nervio craneal VII, IX, X, XI, y
XII son los más
Enfermedad leptomeníngea comunes
Metástasis en la base del cráneo
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Neuralgia Parestesia y disestesia dolorosas Los más comunes
aguda y son el torácico
posherpética Dolor constante, ardiente y y el craneal
persistente (V)
Dolor paroxístico como de choque
La inmunosupresión de la enfermedad o
del tratamiento es un factor de
riesgo; la incidencia de neuropatía
posherpética aumenta con la edad
Tabla 3. Datos de dosificación para el acetaminofeno y los NSAID
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Fármaco Dosis usual para adultos Dosis usual para
y niños >/= 50 Kg de peso adultos(1) <50 Kg
corporal de peso corporal
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Acetaminofeno administrado oralmente y los NSAID sin receta
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Acetaminofeno (2) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h
975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h
(rectal)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Aspirina(3) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h
975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h
(rectal)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Ibuprofeno (Motrin, 400-600 mg q 6 h
otros)
---------------------------------------------------------------------------------
NSAID recetado
---------------------------------------------------------------------------------
Carprofeno (Rimadyl) 100 mg tid
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trisalicilato de colina 1,000-1,500 mg q 6-8h 25 mg/kg q 6-8h
y magnesio(4)
(Trilisate)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato de colina 870 mg q 3-4 h
(Artropan)(4)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Diflunisal (Dolobid)(5) 500 mg q 12 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Etodolac (Lodine) 200-400 mg q 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Fenoprofeno cálcico 300-600 mg q 6 h
(Nalfon)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Ketoprofeno (Orudis) 25-60 mg q 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trometamina 10 mg q 4-6 h hasta un
ketorolaco(6) máximo de 40 mg/día
(Toradol)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato de magnesio 650 mg q 4 h
(Doan's, Magan,
Mobidin, otros)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Meclofenamato sódico 50-100 mg q 6 h
(Meclomen)(7)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Acido mefenámico (Ponstel) 250 mg q 6 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Naproxeno (Naprosyn) 250-275 mg q 6-8 h 5 mg/kg q 8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Naproxeno sódico 275 mg q 6-8 h
(Anaprox)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato sódico 325-650 mg q 3-4 h
(Genérico)
---------------------------------------------------------------------------------
NSAID parenterales
---------------------------------------------------------------------------------
Ketorolaco
trometamina (6,8)
(Toradol) 60 mg inicialmente,
luego 30 mg q 6 h
La dosis intramuscular
no se debe exceder de
5 días
--------------------------------------------------------------------------------
(1) La dosificación de acetaminofeno y de NSAID para adultos que pesen menos
de 50 kg se deberá ajustar al peso
(2) El acetaminofeno carece de las actividades antiinflamatorias y
antiplaquetarias periféricas de los otros NSAID.
(3) La norma contra la que se comparan otros NSAID. Puede inhibir la
agregación plaquetaria por más de 1 semana y puede causar sangrado.
(4) Puede tener una mínima actividad antiplaquetaria.
(5) La administración con antiácidos puede disminuir la absorción.
(6) Para usarse no más de 5 días.
(7) Con uso prolongado se ha asociado anemia hemolítica autoinmune por
prueba positiva de Coombs
(8) Tiene los mismos efectos tóxicos GI de los NSAID orales.
Nota: Sólo los NSAID de la lista de arriba han sido aprobados por la FDA para
usarse como analgésicos simples, pero se ha obtenido experiencia clínica
también con otros fármacos.
Claves: q=cada. tid=tres veces al día.
Tabla 4. Equivalentes de dosis para analgésicos opioides en adultos sin
experiencia en opioides.
>/= 50 kg peso corporal (1)
---------------------------------------------------------------------------------
Fármaco Dosis equianalgésica Dosis inicial común para
aproximada dolor moderado o severo
---------------------------- --------------------------
Oral Parenteral Oral Parenteral
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Agonista opioide(2)
Morfina(3) 30 mg q 3-4 h 10 mg q 3-4 h 30 mg q 3-4 h 10 mg q
(dosificación 3-4 h
para repetir
las 24 h)
60 mg q 3-4 h
(dosis única
o dosificación
intermitente)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Morfina, 90-120 mg q N/D 90-120 mg q N/D
acción 12 h 12 h
controlada(3,4)
(MS Contin,
Oramorph)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidromorfona(3) 7,5 mg q 1,5 mg q 6 mg q 3-4 h 1,5 mg q
(Dilaudid) 3-4 h 3-4 h 3-4 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Levorfanol 4 mg q 6-8 h 2 mg q 6-8 h 4 mg q 6-8 h 2 mg q
(Levo- 6-8 h
Dromoran)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Meperidina(5) 300 mg q 100 mg q 3 h N/R 100 mg q
(Demerol) 2-3 h 3 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Metadona 20 mg q 6-8 h 10 mg q 6-8 h 20 mg q 6-8 h 10 mg q
(Dolophine, 6-8 h
otros)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Oximorfona(3) N/D 1 mg q 3-4 h N/D 1 mg q
(Numorphan) 3-4 h
---------------------------------------------------------------------------------
Preparaciones de opioide y NSAID en combinación(6)
---------------------------------------------------------------------------------
Codeína(7) (con 180-200 mg q 130 mg q 60 mg q 3-4 h 60 mg q 2 h
aspirina o 3-4 h 3-4 h
acetaminofeno)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidrocodona (en 30 mg q 3-4 h N/D 10 mg q 3-4 h N/D
Lorcet, Lortab,
Vicodin, otros)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Oxicodona 30 mg q 3-4 h N/D 10 mg q 3-4 h N/D
(Roxicodone,
también en
Percocet,
Percodan, Tylox,
otros)
---------------------------------------------------------------------------------
(1) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con un
peso menor de 50 kg. Para las dosis iniciales recomendadas para
adultos con peso corporal de menos de 50 kg, vea la tabla 5.
(2) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con
insuficiencia renal o hepática u otra condición que afecte el
metabolismo y cinética del fármaco.
(3) Precaución: Para la morfina, la hidromorfona y la oximorfona, la
administración rectal es una vía alternativa para los pacientes
que no pueden tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgésicas
pueden diferir de las dosis orales y parenterales a causa de las
diferencias farmacocinéticas. Nota: un opioide de acción corta se
deberá usar normalmente para la terapia inicial de dolor moderado a
severo.
(4) El fentanil transcutáneo (Duragesic) es otra opción.
La dosificación de fentanil transcutáneo no está calculada como
equianalgésico de una sola dosis de morfina. Consulte la información dentro
del empaque para calcular la dosificación. Las dosis mayores de 25 mcg
no deben usarse en pacientes que no tengan experiencia con los opioides.
(5) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves.
Cambie a otro opioide para terapias a largo plazo.
(6) Precaución: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones
de opioides y NSAID en combinación también tienen que ajustarse al
peso del paciente.
(7) Precaución: las dosis de codeína mayores de 65 mg suelen no ser
apropiadas debido a que el incremento de analgesia disminuye según aumenta
la dosis, mientras que las nauseas, el estreñimiento y otros efectos
secundarios siguen aumentando.
Nota: Las tablas que se han publicado varían en cuanto a las dosis que sugieren
como equianalgésicas a la morfina. La respuesta clínica es el criterio que se
debe aplicar para cada paciente; es necesaria la valoración según la respuesta
clínica. Debido a que no hay una tolerancia cruzada completa entre estos
fármacos, suele ser necesario usar una dosis inferior a la equianalgésica al
cambiar de fármacos y volver a ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta.
Claves: q=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda
IM=intramuscular. SC=subcutáneo.
Tabla 5. Dosis equivalentes de analgésicos opioides en adultos
sin experiencia con opioides y que pesan menos de 50 kg
---------------------------------------------------------------------------------
Fármaco Dosis equianalgésica Dosis común inicial para
aproximada dolor moderado a severo.
---------------------------- --------------------------
Oral Parenteral Oral Parenteral
---------------------------------------------------------------------------------
Agonista opioide(1)
---------------------------------------------------------------------------------
Morfina(2) 30 mg q 3-4 h 10 mg q 3-4 h 0,3 mg/kg 0,1 mg/kg
(dosificación q 3-4 h q 3-4 h
para repetir
las 24 horas
al día)
60 mg q 3-4 h
(dosis única
o dosificación
intermitente)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Morfina de 90-120 mg N/D N/D N/D
acción q 12 h
controlada(2,3)
(MS Contin,
Oramorph)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidromorfona(2) 7,5 mg 1,5 mg 0,06 mg/kg 0,015 mg/kg
(Dilaudid) q 3-4 h q 3-4 h q 3-4 h q 3-4 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Levorfanol 4 mg q 6-8 h 2 mg q 6-8 h 0,04 mg/kg 0,02 mg/kg
(Levo-Dromoran) q 6-8 h q 6-8 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Meperidina(4) 300 mg 100 mg q 3 h N/R 0,75 mg/kg
(Demerol) q 2-3 h q 2-3 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Metadona 20 mg q 6-8 h 10 mg q 6-8 h 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg
(Dolophine, q 6-8 h q 6-8 h
otros)
---------------------------------------------------------------------------------
Preparaciones de opioides y NSAID en combinación(5)
---------------------------------------------------------------------------------
Codeína(6) 180-200 mg 130 mg 0,5-1 mg/kg N/R
q 3-4 h q 3-4 h q 3-4 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidrocodona (en 30 mg q 3-4 h N/D 0,2 mg/kg N/D
Lorcet, Lortab, q 3-4 h
Vicodin, otros)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Oxicodona 30 mg q 3-4 h N/D 0,2 mg/kg N/D
(Roxicodona, q 3-4 h
también en
Percocet,
Percodan, Tylox,
otros)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
(1) Precaución: Las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con
insuficiencia renal o hepática u otras condiciones que afecten el
metabolismo y cinética de los fármacos.
(2) Precaución: Para morfina, hidromorfona y oximorfona, la administración
rectal es una vía alternativa para los pacientes que no pueden tomar
medicamentos orales. Las dosis equianalgésicas pueden diferir de las
dosis orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocinéticas.
Nota: Un opioide de corta acción se deberá usar normalmente para la
terapia inicial de un dolor que va de moderado a severo.
(3) El fentanil transcutáneo (Duragesic) es otra opción.
La dosificación de fentanil transcutáneo no está calculada como
equianalgésico de una sola dosis de morfina. Consulte la información dentro
del empaque para calcular la dosificación. Las dosis mayores de 25 mcg
no deben usarse en pacientes que no tengan experiencia con los opioides.
(4) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves.
Cambie a otro opioide para terapias de largo plazo.
(5) Precaución: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones
de opioides y NSAID en combinación también tienen que ajustarse al
peso del paciente.
(6) Precaución: Algunos clínicos recomiendan no excederse de 1,5 mg/kg de
codeína a causa de una mayor incidencia de efectos secundarios con
dosis más elevadas.
Nota: Las tablas que se han publicado varían en cuanto a las dosis que sugieren
como equianalgésicas a la morfina. La respuesta clínica es el criterio que se
debe aplicar para cada paciente; es necesaria la valoración según la respuesta
clínica. Debido a que no hay una tolerancia cruzada completa entre estos
fármacos, suele ser necesario usar una dosis inferior a la equianalgésica al
cambiar de fármacos y volver a ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta.
Claves: q=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda.
Tabla 6. Ventajas y desventajas de la administración intraespinal del fármaco
---------------------------------------------------------------------------------
Sistema Ventajas Desventajas
------------------ ---------------------------- ------------------------
Catéter temporal Se usa extensamente tanto Los problemas mecánicos
percutáneo intraoperatoriamente incluyen desalojamiento,
como postoperatoriamente. torceduras o migración
del catéter.
til cuando el pronóstico
es limitado (<1 mes).
------------------ ---------------------------- -------------------------
Epidural La implantación de un
permanente catéter es una intervención
de hule y silicona menor.
El desalojamiento y la
infección son menos comunes
que con catéteres temporales.
Puede entregar inyecciones de
bolo, infusiones continuas o
PCA (siglas en inglés para:
patient controlled analgesia,
analgesia controlada por el
paciente), (con o sin entrega
continua).
------------------ ---------------------------- -------------------------
Puerto Aumento de estabilidad, La implantación es más
subcutáneo menos riesgo de invasora que los
de inyección desalojamiento. catéteres externos.
implantada
Puede entregar inyecciones Aprobada sólo para
de bolo o infusiones catéter epidural en
continuas (con o sin PCA) los Estados Unidos.
El potencial de infección
aumenta con la frecuencia
de las inyecciones.
------------------ ---------------------------- -------------------------
Receptáculo Potencialmente, se reduce Acceso difícil y puede
subcutáneo las infecciones en ocurrir fibrosis después
comparación con un sistema de repetidas inyecciones
externo.
------------------ ---------------------------- -------------------------
Bombas implantadas Potencialmente, se reduce Necesita intervención
continuas y el riesgo de infección. quirúrgica más extensa.
programables)
Necesita equipo especializado
con sistemas programables.
Tabla 7. Vías de administración y fármacos no recomendados para el tratamiento
del dolor relacionado con el cáncer.
---------------------------------------------------------------------------------
Clase Fármaco Razón para no recomendarlo
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Opioides Meperidina Analgesia de corta duración (2-3 horas).
repetidos La administración repetida puede llevar
a toxicidad del SNC (temblores, confusión
o convulsiones).
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Varios Cannabinoides Los efectos secundarios de disforia, sopor,
hipotensión y bradicardia impiden su uso
rutinario como analgésicos.
---------------- ----------------------------------------
Cocaína No ha demostrado eficacia como analgésico
o coanalgésico en combinación con opioides.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Opioides Pentazocina Riesgo de precipitar supresión en pacientes
agonistas- Butorfanol farmacodependientes de los opioides.
antagonistas Nalbufina Tope analgésico. Posible producción de
efectos psicotomiméticos desagradables
(p. ej., delusiones, disforia, alucinaciones).
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Agonistas Buprenorfina Tope analgésico. Puede precipitar
parciales supresión.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Antagonistas Naloxona Puede precipitar supresión. Se limita su
Naltrexona uso al tratamiento de la depresión
respiratoria que ponga la vida en peligro.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Preparaciones Solución de No hay prueba de que el uso de la solución
en combinación Brompton de Brompton ofrezca ventaja analgésica sobre
cada analgésico opioide por separado.
---------------- ----------------------------------------
DPT (Meperidina, Su eficacia es pobre comparada con la de
Prometacina otros analgésicos. Alta incidencia de
y Cloropromacina) efectos secundarios.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Ansiolíticos Benzodiacepina Propiedades analgésicas no demostradas
solos (p. ej., a excepción de algunas instancias de dolor
alprazolam) neuropático. La sedación que se añade con
los ansiolíticos puede limitar la
dosificación de los opioides.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Fármacos Barbitúricos Propiedades analgésicas no demostradas.
sedantes/ Benzodiacepina La sedación que se añade con los fármacos
hipnóticos sedantes/hipnóticos limita la dosificación
solos de los opioides.
---------------------------------------------------------------------------------
Vías de administración Razones para no recomendarlas
--------------------------------- ----------------------------------------------
Intramuscular (IM) Dolorosa. Absorción incierta. No debe
usarse en niños o pacientes que
tienen la tendencia a sufrir de edema
dependiente o en pacientes con
trombocitopenia.
--------------------------------- ----------------------------------------
Transnasal El único fármaco aprobado por la FDA
para administración transnasal, por el
momento, es el butorfanol, un fármaco
agonista-antagonista que generalmente no se
recomienda. (Vea opioides agonistas-
antagonistas más arriba).
---------------------------------------------------------------------------------
Escalas de intensidad del dolor
---------------------------------------------------------------------------------
Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor(1)
|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
Ningún Dolor Dolor Dolor Dolor Peor
dolor leve moderado fuerte muy dolor
fuerte posible
Escala numérica 0-10 de intensidad del dolor(1)
|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún Dolor Peor
dolor moderado dolor
posible
Escala análoga visual (VAS, por sus siglas en inglés)(2)
|-----------------------------------------------------------|
Ningún Dolor más
dolor fuerte que
pudiera existir
---------------------------------------------------------------------------------
(1) Si se usa como una escala gráfica de clasificación, se recomienda una
línea de base de 10 cm.
(2) Se recomienda una línea de base de 10 cm para las escalas VAS.
---------------------------------------------------------------------------------
Inventario breve del dolor (formulario corto)
---------------------------------------------------------------------------------
Núm. de ID del estudio_________________ Hospital#______________
No escriba arriba de esta línea
Fecha: _______/_______/_______ Hora:___________________
Nombre:____________________________ ____________________________ __________
Apellido Nombre Inicial
1) A través de nuestra vida, la mayoría de nosotros hemos tenido dolores
ocasionales (como pequeños dolores de cabeza, torceduras y dolores
de muela). ¿Ha tenido usted hoy algún dolor que no sea de ese
tipo de dolor ordinario? 1. Sí 2. No
2) En el diagrama, sombree las áreas en donde usted siente dolor. Ponga una
X en el área que más le duele [Nota: se ha omitido el diagrama en esta
versión de la Guía de consulta rápida].
3) Por favor clasifique su dolor encerrando en un círculo el número que mejor
describe su dolor en el PEOR momento de las últimas 24 horas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse
4) Por favor clasifique su dolor encerrando en un círculo el número que mejor
describe su dolor en el momento MENOS intenso de las últimas 24 horas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse
5) Por favor clasifique su dolor encerrando en un círculo el número que mejor
describe su dolor como PROMEDIO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse
6) Por favor clasifique su dolor encerrando en un círculo el número que indica
cuánto dolor usted tiene EN ESTE MOMENTO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse
7) ¿Qué tratamientos o medicamentos está usted recibiendo para su dolor?
______________________________________________________________
8) En las últimas 24 horas, ¿cuánto alivio le han proporcionado los
tratamientos o medicamentos? Por favor encierre en un círculo el
porcentaje que mejor indica cuánto alivio usted ha recibido.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ningún Alivio
alivio completo
9) Encierre en un círculo el número que describe cómo, durante las últimas
24 horas, el dolor ha interferido con su(s):
A. Actividad general
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
B. Humor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
C. Habilidad para caminar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
D. Trabajo normal (incluye trabajo fuera de casa y doméstico)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
E. Relaciones con otras personas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
F. Sueño
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
G. Disfrute de la vida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente
---------------------------------------------------------------------------------
Fuente: Pain Research Group, Departamento de Neurología, Universidad de
Wisconsin-Madison. Uso autorizado. Se puede reproducir y usar en la práctica
clínica.
Ejercicios
de relajación
Ejercicio 1. Respiración rítmica lenta para relajarse
---------------------------------------------------------------------------------
1. Aspire lenta y profundamente.
2. Al exhalar lentamente, sienta que usted mismo está empezando a
relajarse; sienta la tensión salir de su cuerpo.
3. Ahora aspire y exhale lenta y regularmente, al ritmo que sea cómodo para
usted. Tal vez quiera intentar la respiración abdominal.
4. Para ayudarle a concentrar en su respiración y respirar lenta y
rítmicamente:
(a) aspire al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "adentro,
dos, tres"; (b) exhale al mismo tiempo que se dice a sí mismo en
silencio, "afuera, dos, tres." O también,
Cada vez que exhale, dígase a usted mismo una palabra como "calma" o
"relájate."
5. Haga los pasos del 1 al 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 hasta por
20 minutos.
6. Termine con una respiración lenta y profunda. Al exhalar, dígase a sí
mismo, "Me siento alerta y relajado."
---------------------------------------------------------------------------------
Fuente: McCaffery y Beebe, 1989. Adaptado y copiado con permiso
Ejercicio 2. Toques sencillos, masaje o calor para la relajación
---------------------------------------------------------------------------------
Los toques y el masaje son métodos seculares para ayudar a otros a
relajarse. Algunos ejemplos son:
(1) Toques breves o masaje, p. ej., tomar las manos o tocar o frotar
brevemente el hombro de una persona.
(2) Remojar los pies en una vasija con agua caliente, o envolver los pies en
una toalla mojada, caliente.
(3) Un masaje (de 3 a 10 minutos) puede darse a todo el cuerpo o limitarse
a la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es recatado o no se
puede mover o voltear fácilmente en la cama, piense en un masaje de manos
y pies.
- Use un lubricante caliente, p. ej., un tazón pequeño de loción para
las manos se puede calentar en el horno de microondas, o una botella
de loción se puede calentar poniéndola en un lavamanos con agua
caliente por unos 10 minutos.
- El masaje para relajar generalmente se da al pasar la mano con
movimientos suaves, largos y lentos. (Los movimientos rápidos,
circulares y los apretones de los tejidos tienden a estimular la
circulación y a aumentar la excitación.) Sin embargo, trate diversos
grados de presión junto con diferentes tipos de masaje, p. ej.,
sobando y frotando suavemente. Determine cuál se prefiere.
Especialmente para las personas ancianas, el frotar la espalda para producir
efectivamente relajación puede consistir en un máximo de 3 minutos de toques
lentos y rítmicos (cerca de 60 golpes por minuto) a ambos lados de la espina
dorsal, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. Las manos se
mantienen en contacto continuo con la espalda al empezar con una mano hacia abajo
de la espalda al mismo tiempo que la otra mano se detiene en la parte baja de la
espalda y se levanta. Dedique tiempo al masaje con regularidad. Esto le ofrece
al paciente la oportunidad de poder anticipar y depender de algo.
---------------------------------------------------------------------------------
Fuente: McCaffery y Beebe, 1989. Adaptado y copiado con permiso.
Ejercicio 3. Experiencias pasadas apacibles
---------------------------------------------------------------------------------
Quizás le ha pasado algo a usted hace tiempo que le produjo paz y calma. Usted
podría aprovechar esa experiencia pasada para que le proporcione paz o calma
ahora. Piense en estas preguntas:
1. ¿Recuerda usted alguna situación, hasta en su infancia, en la que
usted sintió calma, paz, seguridad, esperanza, tranquilidad?
2. ¿Ha soñado usted alguna vez despierto acerca de algo apacible? ¿En qué
pensaba?
3. ¿Cuando escucha música, le llega a usted una sensación de estar soñando?
¿Cuál es su música favorita?
4. ¿Tiene usted alguna poesía favorita que le parece alentadora o
tranquilizadora?
5. ¿Ha estado usted alguna vez activo en alguna religión? ¿Tiene usted
lecturas, oraciones o cantos favoritos? Aun cuando no las haya oído o haya
pensado en ellas por muchos años, las experiencias religiosas de su infancia
todavía pueden resultar muy tranquilizantes.
Puntos adicionales: Es muy probable que algunas de las cosas de las cuales usted
se recuerda como respuesta a estas preguntas puedan ser grabadas para usted, como
su música preferida o una oración. Luego, usted puede escuchar la cinta cuando
lo desee. O, si tiene buena memoria, puede cerrar simplemente los ojos y
recordar los acontecimientos o las palabras.
---------------------------------------------------------------------------------
Fuente: McCaffery y Beebe, 1989. Adaptado y copiado con permiso.
Ejercicio 4. Escuchar activamente música grabada
---------------------------------------------------------------------------------
1. Obtenga lo siguiente:
- Una grabadora de casete o de cintas. (Las pequeñas, de
baterías son más convenientes.)
- Audífonos o juego de auriculares. (Este es un estímulo más exigente
que tener un altavoz a unos cuantos pies de distancia y evita
molestar a otros.)
- Casete de la música que le gusta. (La mayoría de la gente prefiere
música rápida, viva, pero algunos escogen música relajante. Otras
opciones son las rutinas cómicas, eventos deportivos, programas
viejos de radio o narraciones.)
2. Marque el ritmo de la música; por ejemplo, siga el ritmo tamborileando con
los dedos o moviendo la cabeza. Esto le ayuda a concentrarse en la música
y no en su malestar.
3. Mantenga abiertos los ojos y enfóquelos continuamente en un punto u objeto
fijos. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo sobre la música.
4. Escuche la música a un volumen cómodo. Si aumenta el malestar, trate de
aumentar el volumen; disminuya el volumen cuando disminuya el malestar.
5. Si esto no es suficientemente efectivo, trate de añadir o cambiar uno o
varios de los siguientes: dése un masaje al ritmo de la música; pruebe otra
música; marque el ritmo de la música en más de una forma; por ejemplo,
golpee con el pie y con el dedo al mismo tiempo.
Puntos adicionales: Muchos pacientes han encontrado que esta técnica les ayuda.
Tiende a ser muy popular, probablemente porque, por lo general, el equipo es
fácil de conseguir y es algo de la vida diaria. Otras ventajas son que es fácil
de aprender y no es exigente ni física ni mentalmente. Si usted tiene mucho
cansancio, puede simplemente escuchar la música y omitir marcar el ritmo o
concentrarse en un punto.
---------------------------------------------------------------------------------
Fuente: McCaffery y Beebe, 1989. Adaptado y reimpreso con permiso.
American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and chronic cancer pain: a concise guide to medical practice. Skokie, IL: American Pain Society; 1992.
Bonica JJ, editor. The management of pain. 2nd ed. Vols. 1 & 2. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990.
Breitbart W. Cancer pain and suicide. In: Foley KM, Bonica JJ, Ventafridda V, editors. Proceedings of the Second International Congress on Cancer Pain, Rye, New York, July 14-17, 1988. Vol. 16. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, Ltd.; 1990a. p. 399-412.
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Esta Guía de consulta rápida para clínicos contiene puntos principales de la Clinical Practice Guideline on Management of Cancer Pain, la cual fue preparada por un grupo de consumidores y expertos en atención médica del sector privado. Se presenta aspectos seleccionados en materia de evaluación y control del dolor en adultos con dolor producido por el cáncer. Entre los temas tratados figuran la evaluación inicial, el tratamiento farmacológico, la administración de medicamentos, efectos secundarios de los medicamentos, medicamentos adyuvantes, intervenciones de la conducta cognoscitiva y la discusión de otras técnicas paliativas más invasoras. Se incluye un flujograma que muestra la secuencia de eventos para evaluar y controlar el dolor relacionado con el cáncer, así como tablas de dosificación de fármacos y formularios para ayudar al clínico y al paciente a describir y evaluar adecuadamente el dolor.
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Fuente
Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
http://cancernet.nci.nih.gov/clinpdq