Dolor en el Paciente con Cáncer
DESCRIPCION
El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90 por ciento de los 8 millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor asociado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la gran mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todas las etapas de la enfermedad.
Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los clínicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer, o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. La tabla 1 contiene una lista de estas y otras barreras para un control eficaz del dolor. Cambios en la distribución del cuidado de salud puede crear una situación adicional carente de incentivos para que los clínicos practiquen un manejo eficaz del dolor.
La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, etapa de enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La figura 1 pone el énfasis en que la estrategia clínica que se recomienda está enfocada en la participación del paciente.
Puntos principales del tratamiento del paciente
El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El clínico deberá:
- Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.
- Animar a los pacientes para que sean participantes activos de su propio cuidado.
- Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.
- Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.
- Compartir con otros clínicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.
- Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre substancias controladas.
La figura 2 muestra la secuencia de actividades relacionadas con la evaluación y el control del dolor. El flujograma hace énfasis en el uso simultáneo de múltiples modalidades, empezando el tratamiento con las modalidades menos invasoras y avanzándolo para satisfacer las necesidades del paciente de aliviar su dolor.
EVALUACION DEL DOLOR
Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente es el no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al clínico como al paciente. hacerse:
- A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
- Cada vez que haya un nuevo informe de dolor.
- A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica, por ej., de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral.
La identificación de la etiología del dolor es esencial para su control. Los clínicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer(Tabla 2). El diagnóstico y tratamiento rápidos de estos síndromes pueden reducir la morbilidad asociada con el dolor no mitigado. En este contexto, podría ser necesario incoporar las diferentes influencias culturales, en una evaluación multidimencional del dolor[1]
El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su patofisiología y determinar su intensidad y su impacto sobre la habilidad de funcionar del paciente. Son esenciales para una evaluación inicial:
- Historia médica detallada.
- Reconocimiento físico.
- Evaluación psicosocial.
- Evaluación de diagnóstico.
El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo. Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los clínicos deberán enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El clínico deberá ayudar al paciente a que describa los siguientes factores:
- DOLOR. Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca de la calidad del dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor.
- UBICACION. Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende. Vea la muestra del formulario de historia del dolor en la sección "Instrumentos de Evaluación y Manejo".
- INTENSIDAD O SEVERIDAD. Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que dé un informe durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para informes personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual que se muestran en la sección "Instrumentos de Evaluación y Manejo".
- FACTORES AGRAVANTES Y MITIGANTES. Pídale al paciente que identifique los factores que le causan el mayor dolor y también qué le alivia el dolor.
- RESPUESTA COGNOSCITIVA AL DOLOR. Fíjese en la conducta que sugiera dolor en los pacientes que están incapacitados cognoscitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Use instrumentos apropiados (p. ej., más sencillos o traducidos) de evaluación del dolor.
- METAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR. Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).
Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la patofisiología del dolor. Características especificas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa sugieren un dolor neuropático. También es importantes identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.
La evaluación constante del dolor del cáncer es fundamental. Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (p. ej., relacionadas con la progresión o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).
Evaluación del resultado del control del dolor
Resultados relacionados con el dolor: Los clínicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y también usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los clínicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.
Resultados del consumo de drogas: Los clínicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raras pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta es esencial en el desempeño de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.
La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[2]
Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia previa necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[2] este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle a los pacientes con un historial previo de farmacodependencia con un manejo apropiado del dolor.
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Bibliografía:
Chung JW, Wong TK, Yang JC: The lens model: assessment of cancer pain in a Chinese context. Cancer Nursing 23(6): 454-461, 2000.
Passik SD, Kirsh KL, McDonald MV, et al.: A pilot survey of aberrant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients. Journal of Pain and Symptom Management 19(4): 274-286, 2000.
Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. Journal of Pain and Symptom Management 19(4): 265-273, 2000.
