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Asma
en los Niños ¿Qué
es el asma en los niños?
La
palabra asma se origina de una antigua palabra griega que significa jadeante.
Esencialmente, el asma es una incapacidad de respirar adecuadamente. Cuando una
persona inhala, el aire pasa por los pulmones mediante las vías respiratorias
progresivamente más pequeñas llamadas los bronquiolos. Los pulmones
contienen millones de bronquiosolos, todos conducen a los alvéolos --bolsas
microscópicas donde oxígeno y dióxido de carbono se intercambian.
El asma euna condición crónica en la cual estas vías
respiratorias experimentan cambios cuando son estimuladas por alergenos u otros
factores ambientales provocadores que causan en los pacientes tos, sibilancia
y falta de aliento (disnea).
El asma parece tener dos etapas principales.
- Primero,
las vías respiratorias de las personas con asma tienen una exagerada o
hiperreactiva respuesta a los alergenos inhalados u otros irritantes que causan
en ellos una agitación. Los músculos lisos en las vías respiratorias
se estrechan, reduciéndose en exceso. Debe tomarse nota de que las vías
respiratorias en los pulmones de toda persona responden mediante el estrechamiento
cuando se exponen a alergenos o irritantes, sin embargo, las personas sin asma
pueden respirar profundamente relajando las vías respiratorias, y liberando
los pulmones del irritante. Cuando los asmáticos tratan de tomar aquellos
mismos alientos profundos, las vías respiratorias no se relajan y los pacientes
jadean por el aliento. Los músculos lisos en las vías respiratorias
de las personas con asma pueden tener un defecto, quizás la falta de un
crítico producto químico que previene que los músculos se
relajen.
- Esta
primera etapa es seguida por una segunda respuesta inflamatoria en la cual los
sistemas inmunitarios responden a los alergenos u otros factores provocadores
ambientales descargando glóbulos blancos y otros factores inmunes a las
vías respiratorias, que causan que las vías respiratorias se hinchen,
se llenen de líquido y produzcan un moco pegajoso y espeso. Esta combinación
de incidentes da lugar a tos, sibilancia, falta de aliento, incapacidad para respirar
adecuadamente y una tos que produce flema. La inflamación pulmonar parece
estar presente en todos los pacientes con asma, aún en los casos leves,
y juega una función clave en todas la formas de la enfermedad.
¿Qué
causa el asma?
Los mecanismos que causan asma son complejos y varían entre grupos de población
y aún entre individuos. La sensibilidad genética, que probablemente
incluye varios genes, junto con diversos componentes ambientales son las causas
principales del asma. Muchos enfermos de asma también tienen alergias y
los investigadores están investigando los factores en las respuestas alérgicas
que pueden causar asma en algunas personas. No todas las personas con alergias
tienen asma, y no todos los casos del asma pueden ser explicados por una respuesta
alérgica. Algunos expertos están buscando una conexión entre
las infecciones víricas y el desarrollo del asma en las personas genéticamente
susceptibles. Los investigadores también están detectando en algunos
pacientes con asma, una sobreproducción de una enzima muy potente llamada
endothelin, que es responsable por la reducción de los vasos sanguíneos
y las vías respiratorias, la hiperreactividad de la vía respiratoria,
la secreción de moco y quizá aún pueda desencadenar agentes
inflamatorios. Además de los problemas en las vías respiratorias,
los investigadores también están descubriendo que las anormalidades
en el tejido del pulmón mismo pueden contribuir al asma. La enfermedad
de reflujo gastroesofágico también contribuye a algunos casos de
asma.
La respuesta alérgica En
las personas que tienen asma causado por una respuesta alérgica, una serie
de acontecimientos no todavía completamente sobreentendidos, conducen a
inflamación e hiperreactividad en las vías respiratorias. Los factores
en esta orquesta de factores del sistema inmunitrio parecen ser los glóbulos
blancos llamados células-TH2, un subgrupo denominado células T auxiliares.
Estas células sobreproducen interleuquinas (IL, por siglas en inglés),
un subgrupo de factores inmunes conocidos como citoquina. De interés especial
son la IL 9 y la IL 5. La interleuquina 5, por ejemplo, parece atraer las células
eosinófilas que son importantes para la hiperreactividad de la vía
respiratoria. La interleuquina 9 estimula el descargo de los anticuerpos conocidos
como inmunoglobulinas E (IgE). Durante un ataque alérgico, estos anticuerpos
pueden unirse a diversas células en el sistema inmunitario, incluyendo
eosinófilos, basófilos y los mastocitos, que están generalmente
concentrados en los pulmones, la piel y las membranas mucosas. Una vez que el
IgE se une a los mastocitos, estas células se programan para liberar varios
productos químicos, en particular aquellos conocidos como leucotrienos,
que causan cambios inflamatorios en las vías respiratorias de los pulmones,
incluyendo la reducción de las vías respiratorias, la producción
de moco y la estimulación de las terminaciones nerviosas en el recubrimiento
de la vía respiratoria.
Factores genéticos
Los factores genéticos desempeñan una función en la
enfermedad; cerca de un tercio de todas las personas con asma comparten el problema
con un miembro cercano de la familia. En un reciente estudio principal, los investigadores
descubrieron que regiones genéticas específicas aumentan el riesgo
del asma en diferentes poblaciones étnicas, por ejemplo, los afroamericanos,
los hispanos y los caucásicos. Curiosamente, las regiones genéticas
asociadas con alergias e hiperrespuesta --factores ampliamente asociados con el
asma-- no fueron tan significativas como otras.
Factores
ambientales que precipitan un ataque de asma
Alergenos y otros factores desencadenantes comunes
Los alergenos son con mayor frecuencia el factor desencadenante del asma
en los niños. En un estudio con niños asmáticos en las ciudades
internas, cerca de 37% fueron alérgicos a las cucarachas, 25% a los ácaros
de polvo y un 23% a los gatos. Las alergias de gatos pueden desencadenar el asma
muy severo; en un estudio triplicaron el riesgo de hospitalización. En
el mismo estudio, se encontró que las alergias a las cucarachas duplicaban
el riesgo; las alergias a los ácaros de polvo, encontrados en el polvo
doméstico, y a los perros no parecían tener ningún efecto
en la hospitalización, aunque son capaces de desencadenar los ataques de
asma. Un ataque de asma también puede ser causado por el aire frío,
las tormentas con truenos, el ejercicio, extremas emociones emocionales y los
irritantes directos al pulmón como caspa de animales, humo de tabaco, polen,
mohos y hongos.
Contaminantes ambientales
La contaminación
ambiental se ha asociado con el desarrollo del asma. Contaminantes específicos
proyectados por su función en el desencadenamiento del asma incluyen ozono,
gases diesel, dióxido de azufre producido por las industrias papeleras
y de energía y dióxido de nitrógeno emitidos por los caños
de escape y los hornos de gas. Los niños parecen ser particularmente susceptibles
al hollín y a otras partículas pequeñas en el aire.
Humo de segunda mano
Estudios están descubriendo que el humo pasivo en el hogar aumenta
el riesgo del amsa en los niños. Este riesgo se extiende aun al feto de
las mujeres embarazadas que fuman.
Ejercicio
El correr o el ejercicio extremo puede precipitar un ataque en un 80% de
niños con asma. El asma inducido por ejercicio (EIA, por siglas en inglés)
es diferente al asma alérgico ordinario; algunas personas tienen solamente
un tipo de asma, otras tienen ambos. EIA ocurre con más frecuencia durante
ejercicio intenso en el aire seco frío.
Alergias alimentarias
Cerca de un 8% a un 10% de niños con asma también tienen alergias
alimentarias. Los niños asmáticos con alergias alimentarias también
parecen tener un alto riesgo de reacciones potencialmente fatales a tales alimentos.
En los infantes y los niños pequeños, parece ser que la alergia
a los huevos es un predictor principal del asma. Si los niños pequeños
muestran señales de, o son positivos al examen de las alergias alimentarias,
los padres deben usar extra precaución en prevenir la exposición
a cualquier factor común que desencadene el asma.
Bajo
peso al nacer
Parece ser que las personas que comenzaron sus vidas con bajo peso al nacer corren
el riesgo de padecer de asma, bronquitis y otra enfermedad del pulmón durante
toda sus vidas. Los expertos sugieren que las vías respiratorias se desarrollan
anormalmente en los fetos desnutridos.
Inmunizaciones
Una teoría que trata de explicar el aumento notable del asma infantil,
culpa la tasa mayor de inmunizaciones durante la niñez a ciertas enfermedades
infecciosas, incluyendo sarampión y tos ferina. Sin vacunación,
cunado los niños contraen estas infecciones, el sistema inmunitario descarga
glóbulos blancos llamados ayudantes T-1 (TH1, por siglas en inglés),
células que estimulan otros factores inmunes que luchan contra la infección.
Al mismo tiempo, TH1 suprime al combatiente de células T de infección
por suplentes llamado T-2 (TH2, por siglas en inglés); estos glóbulos
blancos comúnmente desencadenan los anticuerpos que atacan los alergenos
transportados por el aire y provocan la respuesta inflamatoria típica del
asma. Los expertos postulan que en algunos niños que se vacunan contra
estas enfermedades, las células TH2 permanecen activas y estimulan el asma.
Trastornos médicos contribuyentes
Tanto como un 89% de pacientes con asma también tienen enfermedad
de reflujo gastroesofágico (GERD, por siglas en inglés), la causa
de la pirosis. GERD puede desencadenar el asma en muchos casos a través
del derrame del ácido en la vías respiratorias que como resultado
desencadena una respuesta hiperreactiva. GERD puede ser sospechado en los pacientes
que no responden a los tratamientos contra el asma, a cuyos ataques de asma siguen
episodios de pirosis, o cuyos ataques son peores después de comer o hacer
ejercicio. En tales casos, el tratamiento de la pirosis puede resolver el asma
[vea Well-Connected, Informe #85 Heartburn and Gastroesophageal Reflux Disease].
La sinusitis y la rinitis (la inflamación de los senos y la cavidad nasal)
y los pólipos en la nariz pueden contribuir a los síntomas del asma.
¿Cuáles
son los síntomas del asma en los niños? Los
síntomas principales del asma son tos, sibilancia y la falta de aliento
(disnea). En los niños con síntomas asmáticos, es particularmente
importante que primero se considere como causa posible objetos extraños
inhalados como los cacahuetes, las infecciones víricas como el crup y las
infecciones bacterianas, que pueden ser acompañadas de fiebre elevada,
y progresan rapidamente. Cualquier niño que tiene tos frecuente o infecciones
respiratorias debe ser examinado para determinar la presencia de asma.
El asma se clasifica como leve cuando un niño experimenta uno o dos breves
episodios semanalmente; en el asma moderado, los episodios ocurren más
de dos veces por semana, y el asma severo es marcado por síntomas continuos.
De gran inquietud son estudios que dicen que las personas, incluyendo niños,
con asma potencialmente mortal, se vuelven insensibles a los síntomas y
quizás no reconocen los indicadores peligrosos. El asma es generalmente
peor durante la noche y los ataques ocurren a menudo entre las 2 y las 4 a.m.por
varias razones: los cambios químicos y de temperatura corporal causan la
inflamación y el reducimiento de las vías respiratorias; respuestas
alérgicas retardadas pueden ocurrir a causa de la exposición a los
alergenos durante el día; hacia la madrugada, los efectos de los medicamentos
inhalados pueden desaparecer y desencadenan un ataque.
Al comienzo de
un ataque, el niño siente típicamente la constricción, o
tirantes, en el tórax que es a menudo acompañada de una tos no productiva;
la respiración del niño puede convertirse audiblemente áspera.
La ansiedad y agitación son comunes. La sibilancia cuando se respira casi
siempre está presente durante un ataque. Los síntomas varían
en su gravedad, de episodios leves ocasionales acompañados por la falta
de aliento a la sibilancia diaria que persiste a pesar de grandes dosis de la
medicación. Generalmente, el ataque empieza con sibilancias y respiración
rápida y según se torna más severo, todos los músculos
de respiración se convierten visiblemente activos. Los músculos
del cuello se pueden contraer y la conversación puede tornarse difícil
o imposible. A menudo, el final de un ataque se marca por una tos que produce
un moco espeso y filamentoso.
Sin tratamiento eficaz durante un ataque,
el agotamiento puede contribuir al agravamiento de la dificultad respiratoria.
Cuando el tórax lucha para traer suficiente aire a los pulmones, la respiración
a menudo se torna llana. En una situación potencialmente mortal, la piel
se convierte de color azulado, la piel de alrededor de las costillas del tórax
parece ser hundida y el paciente empieza a perder el conocimiento.
Después
de un ataque inicial agudo, la inflamación persiste de días a semanas.
Un problema principal con el asma es que este segundo estadio puede que no cause
síntomas, no obstante, la inflamción debe tratarse porque generalmente
causa recaída con constricción renovada de las vías respiratorias
y los ataques subsecuentes.
Aunque la sibilancia es el sello distintivo
del asma, muchas otras enfermedades pueden producir sibilancia que imita el asma.
La mitad de todos los niños y bebés padecen de sibilancia en algún
momento, pero pocos contraen el asma. La mayoría de los bebés que
se presentan con sibilancia todavía tienen vías respiratorias subdesarrolladas
que no se normalizan según crecen. También pueden tener madres que
fuman. Los infantes con asma suelen tener antecedentes familiares de alergias
y asma. Pueden tener un sonido matraceador cuando tosen o la respiración
alterada, y pueden presentar con enfermedades respiratorias frecuentes.
¿Qué tipo de niños contraen el asma?
El asma afecta a cerca de 5 millones de niños menores de 18 años
de edad en los Estado Unidos y ha aumentado por todo el mundo en las últimas
décadas. Aproximadamente la mitad de todos los casos del asma se desarrollan
antes de la edad de 10 años, y otro tercio antes de la edad de 40 años.
Entre los niños más pequeños, el asma se desarrolla dos veces
más frecuentemente en los niños que en las niñas, pero después
de la edad de 10 años, el número de hombres y mujeres que contraen
la enfermedad es aproximadamente igual. Los niños afroestadounidenses tienen
un riesgo más alto que los niños caucásicos, pero los niños
hispanos, en particular los que viven en barrios pobres de las ciudades, parecen
enfrentarse al riesgo más alto de los tres grupos de la población.
En América solamente, el riesgo en los niños aumentó
en un 72.3% entre 1982 y 1994. Algunos estudios europeos atribuyen este fenómeno
no a un aumento de los casos verdaderos de asma sino a otros factores. Un estudio
británico indicó que los médicos en los consultorios de asma
tienden a diagnosticar la enfermedad en exceso, y los expertos que analizaron
16 estudios que notificaron una tasa mayor de asma encotraron fallas en la interpretación.
Creen que gran parte del aumento se debe a un mayor conocimiento por parte de
los padres de la enfermedad y las diferencias en los criterios de diagnóstico.
No obstante, otro estudio británico indicó que la enfermedad puede
ser subdiagnosticada; en el estudio, un tercio de los niños que reportaron
síntomas de asma no habían sido diagnosticados por los médicos
y no estaban recibiendo tratamiento.
No obstante, otras enfermedades
respiratorias, la sinusitis y las infecciones del oíodo están claramente
en aumento, sugiriendo que los factores de elementos transportados por el aire
o ambientales pueden estar implicados.
Las teorías que explican
este ascenso notable apuntan a mejores condiciones de vida en los países
industrializados. Un estudio reciente encontró que los niños en
guarderías tienen un mayor riesgo de la sibilancia y las infecciones de
las vías respiratorias inferiores. Algunos estudios indican que el riesgo
de asma es alto en los niños menores de cinco años que se presentan
con sibilancia, tienen resfriados del tórax con frecuencia o tienen una
tos crónica, aunque algunos expertos creen que tales infecciones en realidad
pueden proteger contra el asma en el futuro.
En los niños pequeños,
la sibilancia no predice necesariamente el asma. Otros científicos creen
que debido a que los niños ahora están pasando tres horas o más
de tiempo por día adentro ocupados en actividades sedentarias, incluyendo
ver televisión, jugar juegos de video o empleo de una computadora, son
sobreexpuestos a los alergenos internos y contraen el asma.
Cerca de
un 75% a un 80% de niños con asma tienen alergias. Un estudio australiano
informó que la prevalencia de los ácaros de polvo, un alergeno identificado,
subió junto con la aparición del asma en los niños entre
1978 y 1991.
¿Qué
tan serio es el asma en los niños?
El asma ahora se categoriza por gravedad como: -
leve intermitente
-
leve persistente
-
moderado persistente
-
severo persistente
La
subestimación de la gravedad de la enfermedad plantea la mayor amenaza.
El asma es la tercera causa principal de hospitalización en los niños
menores de 15 años. Es especialmente serio en los niños, en particular
aquellos menores de cinco años; sus vías respiratorias son más
estrechas que las de los adultos, causando que tengan menos reserva para el intercambio
de aire y ellos no responden tan bien a los broncodilatadores (medicamentos que
abren los pasajes de aire en los pulmones).
Tristemente, la hospitalización
y las tasas de fatalidad entre los niños y los jóvenes adultos con
asma están en aumento; estas cifras casi se duplicaron entre 1980 y 1993.
Los niños afroestadounidenses tienen más de seis veces la tasa de
mortalidad comparado con los anglo-estadounidenses en los grupos de edades de
4 años y menores y de 15 a 24 años.
Otros factores que
se asocian con un mayor riesgo de muerte por asma, incluyen episodios previos
potencialmente mortales de asma, la falta de atención médica adecuada
y continua y problemas de comportamiento significativos. La muerte en los niños
por una ataque de asma es, afortunadamente, todavía muy rara. En los Estados
Unidos, de unas 6,000 defunciones por asma, cerca de 500 niños mueren por
año; los ancianos representan 90% de estas muertes. Lamentablemente, un
estudio en niños encontró que casi 40% de niños con síntomas
asmáticos no sabían que tenían el trastorno.
Perspectivas
a largo plazo
Aunque la respuesta bronquial mejora en muchos niños
cuando alcanzan la adolescencia, el mejoramiento generalmente no es completo y
el asma puede surgir nuevamente y permanecer un problema durante toda la edad
adulta. En un estudio, 72% de los hombres y 86% de las mujeres tuvieron síntomas
asmáticos quince años después de un diagnóstico inicial.
Sin embargo, sólo 19% de estas personas, todavía estaban viendo
a un médico y sólo 32% tomaban cualquier medicación de mantenimiento.
Casi la mitad de los niños con asma alérgico tienen anormalidades
de los senos nasales y se encuentran en peligro de sinusitis recurrente o crónica.
Los niños cuya enfermedad es bastante grave como para requerir esteroides
tienen menos probabilidad de resolver el asma que otros. Hay ahora alguna evidencia
de que el asma severo puede causar daño duradero y posiblemente cicatrización
permanente, indicando que es muy importante introducir los medicamentos antiinflamatorios
tan pronto como sea posible. ¿Qué
confirmará el diagnóstico del asma en los niños?
Antecedentes médicos
El médico
considerará seriamente un diagnóstico de asma si el niño
tiene unos antecedentes de ataques periódicos de disnea, tos y sibilancia,
quizás acompañados por la estrechez del tórax. Los padres
deben describir el modelo de los síntomas y los factores de la precipitación
posibles, incluyendo si los episodios a menudo ocurren en la noche, si son más
frecuentes durante la primavera o el otoño (estaciones comunes de la alergia),
y si el ejercicio, una infección respiratoria o la exposición al
aire frío alguna vez ha desencadenado un ataque. El médico debe
estar informado sobre cualquier miembro de la familia que tenga unos antecedentes
de trastornos alérgicos, como el eczema, urticaria o la rinitis (inflamación
de los pasajes nasales).
Pruebas de función
pulmonar
Si se sospecha el asma, el médico generalmente
realizará las pruebas de función pulmonar para confirmar el diagnóstico
y determinar la gravedad de la enfermedad. Empleando un espirómetro, un
instrumento que mide el aire tomado y espirado por los pulmones, el médico
determinará varios valores: (1) la capacidad vital (VC, por siglas en inglés),
que es el máximo volumen de aire que puede inhalarse o espirarse; (2) la
tasa del flujo espiratorio de punto máximo (PEFR, por siglas en inglés),
que es la máxima tasa del flujo que puede generarse durante una exhalación
forzada; (3) y el volumen espiratorio forzado (FEV1, por siglas en inglés),
que es el máximo volumen de aire caducado en un segundo. Durante un ataque.
la reducción de las vías respiratorias disminuirá el PEFR
y FEV1.
Si estas mediciones indican que un grado de obstrucción
de vías respiratorias está presente, el médico puede administrar
un broncodilatador (un medicamento que abre los pasajes de aire) y luego medir
la función del pulmón nuevamente --revocación de la obstrucción
confirma un diagnóstico de asma. Si no hay señales de obstrucción
del paso del aire en el momento que el paciente se examina, el médico puede
realizar una prueba de reto al administrar un medicamento (histamina o methacholine)
para inducir un aumento en la resistencia de las vías respiratorias. Una
respuesta positiva a esta prueba indica que el niño tiene asma.
Diagnóstico del asma inducido por el ejercicio
Una prueba sencilla se puede emplear para examinar el asma inducido por el
ejercicio en una escuela u oficina médica. Después de respirar en
un espirómetro, el niño sube y baja un escalón hasta que
un ritmo cardíaco de 150 a 200 latidos por minuto es mantenido, detectado
con un monitor sujetado al tórax del niño. Después de tres
y diez minutos, el niño respira en el espirómetro; si FEV1 ha descendido
más de 15%, se sospecha el asma y el niño es remitido a un especialista
de asma.
Pruebas de laboratorio
El médico puede también realizar pruebas adicionales para descartar
otras enfermedades o para obtener más información acerca de las
causas del asma en el niño. Tales pruebas pueden incluir unas radiografías
del tórax y el seno, recuento de sangre completo, examen del esputo para
determinar la presencia de eosinófilos (glóbulos blancos que son
sumamente característicos del asma) y pruebas de piel para medir la respuesta
del niño a los alergenos inhalados comunes.
¿Cómo
se trata el asma en los niños? El
evitar alergenos, las farmacoterapias y adecuada vigilancia en los hogares son
elementos claves en la prevención de los ataques peligrosos de asma y la
hospitalización.
Las farmacoterapias ahora son categorizadas
por su capacidad de: -
Controlar la inflamación persistente a largo plazo
- Aliviar
los síntomas agudos del asma.
Las
drogas principalmente utilizadas para controlar la inflamación son los
corticosteroides, los leucotrieno-antagonistas y cromolyn. En general, los medicamentos
que alivian los síntomas son broncodilatadores, que abren las vías
respiratorias durante un ataque de asma; incluyen agonistas adrenérgicos
de beta (agonistas beta 2), teofilina y ciertos agentes anticolinérgicos.
Un estudio reciente indica una tasa alta del incumplimiento en la farmacoterapia
de asma entre las personas de ocho a doce años de edad. Los investigadores
también encontraron una marcada diferencia entre el cumplimiento informado
al médico y el cumplimiento real. En promedio, menos de la mitad de niños
se adhieren a sus regímenes de medicamento. Las crisis de asma son mucho
más comunes en los niños que no cumplen con el tratamiento prescrito.
Enfoques generales de tratamiento
Un
ataque agudo puede requerir hospitalización, durante la cual beta-agonistas
son generalmente administrados con un nebulizador (un aparato que administra el
medicamento en forma de rocío fino), aunque un estudio reciente informó
que la mayoría de los pacientes responden bien a la administración
de beta-agonistas inhalados cada hora. El oxígeno se da generalmente, aunque
un estudio reciente encontró que dar 100% oxígeno a los pacientes
asmáticos muy enfermos puede ser perjudicial. Un esteroide puede ser administrado
si el paciente no responde a los tratamientos toher.
En los niños
los agonistas beta son generalmente usados para tratar los síntomas del
asma leve. Tratar los síntomas por la noche para que la variación
diaria en el flujo espiratorio de punto máximo sea menor de 10% parece
tener una repercusión positiva en el mejoramiento de la función
mental normal durante el día. Es particularmente importante tratar una
infección respiratoria o de seno coexistente en los niños con asma
porque quizás no responden a los tratamientos de asma a menos que, en primer
lugar, se despeje la infección.
Dado que ahora se sabe que la
inflamación desempeña una función clave en todas las formas
del asma, los medicamentos antiinflamatorios actualmente se recomiendan como la
terapia principal para cualquier enfermedad asmática más grave que
los episodios ocasionales del asma leve. El cromolyn, medicamento inflamatorio
sin esteroides, se emplea para el asma moderado, y las drogas antiinflamatorias
de corticosteroide se consumen para el asma severo. Ahora es recomendado por algunos
expertos que cromolyn se comience si los síntomas ocurren más a
menudo que un día por semana. (Anteriormente el aceleramiento a cromolyn
ocurría cuando los síntomas tomaban lugar más de tres días
por semana.) El médico puede recomendar un ensayo clínico de cuatro
a seis semanas del sodio cromolyn; si no mejora los síntomas, luego el
paciente puede tratar un esteroide inhalado.
Las combinaciones que emplean
los agonistas beta 2 de acción prolongada, como salmeterol o teofilina,
con dosis bajas o moderadas de los esteroides están resultando muy eficaces
en reducir los síntomas y mejorar la función del pulmón.
Tales regímenes de combinación pueden ser complicados, sin embargo,
en particular para los niños. Otros medicamentos bajo investigación
para los niños incluyen los leucotrienos. Para mayor información
sobre estos medicamentos vea abajo.]
Métodos
de administración de medicamentos
Algunos medicamentos
de asma pueden tomarse por vía oral pero la mayoría se inhalan.
El uso de los dispositivos de inhalación puede plantear problemas especiales
en los niños. La mayoría de los niños mayores de cinco años
de edad pueden usar un inhalador de dosis a medida (MDI, por siglas en inglés),
que permite que las dosis precisas se entreguen directamente a los pulmones, pero
los adultos siempre deben supervisar la administración del medicamento.
El uso de un dispositivo espaciador a menudo les permite a los niños
más pequeños (de tres a cinco años) emplear un MDI. El dispositivo
espaciador proporciona una cámara en la cual se pueden retener las partículas
de la medicación del dispositivo con la inhalación (a menudo un
problema para los niños pequeños). Para los niños de más
de tres años, los dispositivos de polvo seco no presurizados activados
por el aliento (Diskhaler, Turbohaler) pueden ser eficaces. De todas maneras,
la prohibición de fluorohydrocarbons empleados en los aerosoles deberá
hacer los inhaladores presurizados obsoletos.
Debido a que la dosis dada
en realidad depende de muchos factores, los expertos han hecho las siguientes
recomendaciones: La dosis deberá ser administrada con varias acutaciones
repetidas cada una seguida por la inhalación; el niño debe inhalar
cuanto antes después de la actuación; y la electricidad estática,
que reduce la dosis, puede evitarse mediante el lavado y el secado del inhalador
antes del primer uso y luego regularmente.
Un espaciador de gran volumen
se recomienda para los niños mayores, porque reduce el riesgo de que el
medicamento sea depositado en la boca y la garganta, causando efectos colaterales
en esta área, para mejor cumplimiento, sin embargo, el espaciador seleccionado,
debe ser uno que el niño prefiera. A menudo los dispositivos siguen entregando
el propulsor después de que la droga se haya consumido; los pacientes deben
controlar su medicina y desechar el dispositivo cuando la última dosis
ha sido administrada.
Para los niños más jóvenes
de tres años y para los niños mayores que tienen dificultades en
emplear el MDI durante un ataque agudo, el uso de un nebulizador, las máquinas
que convierten el líquido en un rocío fino, puede ser apropiado.
Los nebulizadores son, sin embargo, costosos, difíciles de transportar
y entregan cantidades más grandes del medicamento, de ese modo aumentando
el riesgo de la toxicidad y los efectos colaterales severos.
Tratamiento y prevención de un ataque de asma agudo
A
un niño que se presenta con un ataque de asma moderado o severo se le debe
administrar la medicación de acuerdo a la prescripción del médico.
Incluso después del tratamiento, sin embargo, el niño puede encontrarse
con un malestar considerable y otras técnicas pueden ser necesitadas para
reducir la gravedad de los síntomas restantes y aliviar la ansiedad. Estas
técnicas también pueden ser útiles si la medicación
no está disponible o hay retraso en obtenerla.
Estrategias
de manejo que no son médicas
El asma desencadena un ciclo vicioso físico emocional. La falta de
aliento y la sibilancia incitan un temor de la sofocación y la muerte,
aún en los niños muy pequeños. Esta ansiedad produce constricción
adicional en los músculos alrededor de las vías respiratorias, que
causa que la respiración sea aun más difícil.
Los
prestadores de asistencia deberán en primer lugar concentrarse en aliviar
su propia ansiedad, que puede aumentar los propios temores del niño. El
próximo paso es ayudar a relajar al niño. Por ejemplo, se le puede
decir al niño que se siente comodamente doblándose un poco hacia
adelante con los ojos cerrados y con las manos colocadas suavemente sobre el ombligo.
Luego, se le dice al niño que pretenda que el estómago es un globo;
éste debe ser reventado, y las manos empujadas hacia afuera mediante la
inhalación, no la exhalación. Cuando el niño respira, el
globo debe desinflarse. Este ejercicio relaja al niño y desalienta la respiración
de poca profundidad y oxígeno precario. El hacerle masajes al niño
en círculos suaves en el tórax es relajante y también puede
aflojar el moco.
Un niño también puede encontrar alivio
acostándose de estómago sobre varias almohadas para que la cabeza
esté un poco más abajo del tórax mientras el prestador de
asistencia les da palmadas suaves en la espalada entre los omóplatos. Dar
al niño líquidos calientes como la sidra o sopa caliente, es eficaz
en aflojar el moco y también puede relajar los músculos bronquiales.
Deben evitarse líquidos fríos, así como el aire frío.
Debe tomarse nota de que la sobrehidratación --demasiado líquido--
puede ser nociva, por lo que estas bebidas no deben forzarse en el niño.
El aire húmedo y cálido de los vaporizadores puede aliviar y moderar
enormemente los ataques de asma.
Agonistas Beta
2 de corta acción
Los agonistas Beta 2 sirven como broncodilatadores,
relajando y abriendo las vías respiratorias restringidas durante un ataque
agudo. Aunque alivian los síntomas de los ataques agudos, estos medicamentos
no controlan la inflamación subyacente siempre presente en el asma --inclusive
en sus formas más leves o cuando hay síntomas activos. Un agonista
beta 2 inhalado de acción corta, tomado según sea necesario, es
a menudo la única medicación empleada por los niños con asma
leve crónico. Es la medicación preferida para tratar episodios agudos
del asma en todos los pacientes y es también útil para el pretratamiento
del asma inducido por ejercicio.
Los niños con asma crónico
moderado o severo pueden tomar el sodio cromolyn, los corticosteroides o la teofilina
de distribución sostenida, solo o en combinación, para terapia de
mantenimiento y los agonistas de beta 2 inhalados sólo para el alivio durante
los ataques agudos.
Los agonistas Beta 2 son administrados en general
mediante la inhalación. El albuterol (Proventil, Ventolin) --conocido fuera
de los Estados Unidos como salbutamol-- es el agonista beta 2 de acción
corta estándar en América. Otros agonistas beta 2 de acción
corta son isoproterenol (Isuprel, Norisodrine, Medihaler-Iso), la orciprenalina
(Alupent, Metaprel), pirbuterol (Maxair), la terbutalina (Brethine, Brethaire,
Bricanyl), bitolterol (Tornalate) e isoetharine (Bronkometer, Bronkosol), que
está disponible sólo en los nebulizadores en los EE.UU. Debe tomarse
nota de que algunas de estas marcas deben emplearse sólo en los niños
de más de 12 años de edad. Estos medicamentos son eficaces por tres
a seis horas.
Los efectos secundarios de estos agentes incluyen palpitaciones,
taquicardia (latido rápido del corazón), nervosidad y temblor. Tienen
graves interacciones con ciertos medicamentos y los padres deben hablarle al médico
de otros medicamentos que su niño esté tomando. Estos medicamentos
deben ser tomados con cuidado por lo niños con diabetes o antecedentes
de crisis convulsivas. Un agonista beta 2 oral puede ser dado a los niños
pequeños, que pueden tener dificultad en emplear la formulación
inhalada, sin embargo, la terapia inhalada de agonista beta 2 se prefiere y debe
emplearse cuando un niño es capaz de utilizar un dispositivo de inhalación.
Los agentes inhalados producen mayor broncodilatación, menos efectos colaterales,
actúan más rápidamente y logran resultados deseados a dosificaciones
inferiores a las formas orales.
El uso de los agonistas beta 2 para
los lactantes con sibilancia es muy polémico, en particular porque la sibilancia
en los lactantes es un problema común del desarrollo y a menudo no indica
asma. Un estudio reciente bien diseñado, no encontró mejora en los
lactantes a quien se les dio el salbutamol comparado con aquellos dados una solución
salina sencilla. El uso de estos agentes para la sibilancia en los lactantes debe
ser consultado cuidadosamente con el médico.
Controversia ha
existido sobre si los agonistas beta 2 son responsables por el aumento en la tasa
de las defunciones por asma al volverse menos eficaz cuando se toma regularmente
con el transcurso del tiempo, causando el sobreuso y aumentando el riesgo de la
sobredosis. Varios estudios, sin embargo, no han soportado una asociación
entre las tasas mayores de mortalidad y los agonistas beta 2.
Investigación
bastante concluyente ha indicado que la mayoría de los pacientes con asma
leve pueden consumir estas drogas diariamente por meses y todavía pueden
tener una buena respuesta. Un estudio ha indicado, sin embargo, que algunas personas
con asma pueden estar genéticamente predispuestas a contraer una insensibilidad
contra agonistas beta 2.
Otro estudio reciente informó que el
uso regular del salbutamol, en realidad, aumentó la presencia en las vías
respiratorias de las células eosinófilas, células inmunes
liberadas durante un ataque de alergias que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
Algunos expertos creen que esta acción puede causar una respuesta posterior
a los alergenos, y otros piensan que pueden interferir con las acciones de cualquier
cortocosteroide que sea tomado al mismo tiempo. La toma de los agonistas beta
2 en un régimen regular no proporciona beneficio adicional sobre tomarlos
sólo cuando ocurren síntomas. El mejor consejo, en este momento,
para los pacientes con asma leve es usar estas drogas sólo para aliviar
los síntomas durante los ataques de asma o como premedicación para
el asma inducido por el ejercicio. Sin embargo, si los síntomas son severos
o frecuentes, el paciente debe consultar con un médico antes de aumentar
el uso del inhalador.
La teofilina
La teofilina (Theo-Dur,
Theolair, Slo-Phylin, Slo-bid, Constant-T, Respbid) es un broncodilatador leve
moderado que se ha empleado para tratar el asma en la niñez durante más
de 30 años. Dado que es particularmente útil para tratar el asma
nocturno, algunos niños emplean una dosis de un medicamento que se receta
2 veces por día, como el Slo-licite o el Theo-dur. Cuando se combina con
agonistas beta 2 inhalados, puede producir mayor broncodilatación.
La teofilina debe ser administrada y vigilada muy cuidadosamente. Los lactantes
tienden a metabolizar el medicamento sumamente lentamente y en consecuencia deben
recibir dosis muy bajas. Sin embargo, cuando los niños asmáticos
alcanzan un año de edad, metabolizan el medicamento más rapidamente
que los adultos. Los efectos secundarios incluyen cambios en el comportamiento,
el estado de ánimo y la memoria.
Recientemente, ha habido inquietud
acerca de los incidentes potencialmente fatales, como las crisis convulsivas y
la arritmia cardíaca, que puede ocurrir con altos niveles del medicamento.
La náusea y los vómitos son las señales tempranas más
comúnes de la sobredosis de teofilina. Si un niño está tomando
la teofilina en forma sistemática, el médico debe vigilar el nivel
del medicamento al comienzo de la terapia y en intervalos de seis a 12 meses posteriormente.
La fiebre y ciertos antibióticos pueden desacelerar la velocidad a la cual
se elimina teofilina del cuerpo; en tales casos, el médico quizás
quiera reducir la dosificación de teofilina.
La aminofilina,
una forma intravenosa de la teofilina, se ha empleado comúnmente con los
niños que se han hospitalizado por asma agudo. Los estudios no han logrado
demostrar beneficio, y en efecto, el uso de la aminofilina causó algunos
efectos secundarios muy desagradables, incluyendo náusea, dolor de cabeza
y vómitos. Hay disponibles varias mezclas de medicamentos que contienen
teofilina y medicamentos similares junto con sustancias que alivian los síntomas
de la congestión y las alergias. Estos no son eficaces para el asma agudo
y no deben ser empleados por los niños.
Tratamiento de la inflamación y los efectos
a largo plazo del asma
Cromolyn
Debido a su historia comprobada de inocuidad, cromolyn (Intal) ha sido el
agente antiinflamatorio preferido para la prevención de los ataques de
asma en los niños mayores de cuatro años con asma moderado crónico.
Es un medicamento antiinflamatorio sin esteroides, inhalado que ayuda
a prevenir el reducimiento de los pasajes de aire y las respuestas asmáticas
tanto tempranas como tardías a los alergenos. Es particularmente eficaz
después del ejercicio y después de la exposición al aire
seco frío o los contaminantes de aire. No es eficaz para los ataques de
asma.
En general, cromolyn produce sólo efectos colaterales mínimos,
como tos durante la inhalación de la formulación en polvos. Cromolyn
puede ser administrado por un inhalador de aerosol de dosis medida, un inhalador
de polvo seco, o como una solución de nebulizadores. Se toma de dos a cuatro
veces al día. Debe ser administrado antes del ejercicio en los pacientes
con asma causado por el ejercicio. Los estudios indican que cromolyn reduce las
tasas de hospitalización casi así como los corticosteroides, y hasta
70% de niños que necesitan terapia de mantenimiento contra el asma responden
bien a cromolyn. Sin embargo, otro estudio con niños menores de cuatro
años informó que no tenía beneficio real para este grupo.
Nedocromil (Tilade) es similar al cromolyn. Puede tener un sabor desagradable
y algunas personas se han quejado de la náusea, dolor de cabeza y espasmos
bronquiales, pero ningún efecto secundario grave se ha reportado. Un vaporizador
nasal de cromolyn llamado Nasalcrom está actualmente bajo consideración
para la aprobación sin prescripción por el FDA; se aprobará
inicialmente sólo para aliviar la congestión nasal causada por las
alergias y los pacientes asmáticos no deben automedicarse sin el asesoramiento
de un médico.
Corticosteroides de aerosol
Los corticosteroides inhalados, también llamados glucorticoides o
esteroides, ahora se recomiendan como terapia primaria para el asma moderado o
severo en los niños. Los expertos difieren en el punto en el cual un niño
es candidato para corticosteroides inhalados y los padres deben considerar todos
los riesgos y beneficios de este tratamiento con su médico.
Los
corticosteroides son los medicamentos antiinflamatorios más potentes disponibles
para el tratamiento del asma y pueden aumentar la eficacia de los agonistas beta
2. Deben tomarse regularmente; pueden tomar un mes para percibir sus efectos y
hasta un año para lograr beneficios totales. Un estudio reciente reveló
que redujeron la tasa de hospitalización por asma en un 50%; los agonistas
beta 2 no ejercieron tal efecto. Cerca de 10% no responden.
Los inhalantes
más viejos de corticosteroides son el beclomethasone (Beclovent, Vancenase,
Beconase, Vanceril) y la dexametasona (Decadron Phosphate Respihaler y otros).
Los esteroides más nuevos y más potentes inhalados o intranasales
incluyen triamcinolone (Azmacort y otros), flunisolide (Aerobid), budesonide (Rhinocort)
y fluticasone (Flovent).
Los estudios comparativos indican que el fluticasone
es el más potente, seguido por budesonide, luego flunisolide, triamacinolone,
beclomethasone y la hidrocortisona (la versión oral). Fluticasone es el
primer corticosteroide aprobado por la FDA para la prevención del asma
en niños de cuatro a 11 años de edad. Es administrado en forma de
polvo empleando un inhalador especial. En un estudio de niños ingleses,
fluticasone fue superior comparado con el cromolyn y tuvo menos efectos secundarios.
Los resultados de un estudio adulto que comparó fluticasone y
budesonide indicaron, sin embargo, que fluticasone es significativamente más
potente que budesonide en suprimir la función suprarrenal, la causa de
los principales efectos colaterales que ocurren al retirar los esteroides orales
y que luego puede aplicarse al retiro de este inhalante [vea los corticosteroides
orales abajo]. Los estudios también están demostrando que una sola
dosis de uno de los más nuevos esteroides como flunisolide o triamcinolone,
puede ser tan eficaz como dos o aún cuatro dosis diarias. Vanceril, una
marca de beclomethasone, ahora está también disponible en dosis
solas. La sincronización de la dosis es importante y puede variar según
la medicación.
Los agentes inhalados causan efectos adversos
con poca frecuencia. Los efectos colaterales comunes de los corticosteroides son
irritación de garganta, ronquera y sensación de sequedad en la boca.
Las erupciones, sibilancia, el hinchamiento facial (edema), las infecciones causadas
por hongos (candidiasis) en la boca y la garganta, y moretones son también
posibles. Estos efectos pueden reducirse al mínimo o prevenirse mediante
el empleo de un dispositivo espaciador y el enjuague de la boca después
de cada tratamiento. Algunos niños experimentan cambios en el estado de
ánimo, memoria y comportamiento, pero no son permanentes. El uso prolongado
de dosis altas puede aumentar el riesgo de glaucoma, pérdida de la densidad
ósea, cambios en el azúcar sanguíneo y sensibilidad a las
infecciones --efectos colaterales generalmente asociados sólo con corticosteroides
orales.
Un estudio de un año de niños con asma leve a moderad
o informó que aunque el beclomethasone esteroideo inhalado fue significativamente
más eficaz que salmeterol, los niños en esteroides experimentaron
reducción en crecimiento y el beneficio del medicamento desapareció
dos semanas después de que se retiró.
Los estudios sobre
si el uso a largo plazo impide el crecimiento han sido problemáticos ya
que el asma severo mismo puede ejercer efectos adversos sobre el crecimiento.
Parece que los niños se actualizan en su crecimiento más adelante,
y un estudio de seis años no encontró reducción en la densidad
ósea. Si hay un efecto en el crecimiento normal, parece ser pequeño
y no significativo --cerca de la mitad de una pulgada.
Los padres que
están preocupados acerca de los efectos secundarios poco comunes deben
discutir la toma de los suplementos de calcio para prevenir la pérdida
ósea y los suplementos de la vitamina C y E para reducir el riesgo de cataratas
(algo muy raro en los niños). Aunque se recomienda el uso a largo plazo,
algunos pacientes cuyas enfermedades se habían estabilizado pudieron cesar
de emplear los esteroides inhalados después de dos años sin experimentar
deterioración en su enfermedad. Nadie debe cesar de tomar estos medicamentos
sin consultar con un médico en primer lugar, y si se retiran los esteroides,
la vigilancia regular es necesaria.
Corticosteroides orales
Los
corticosteroides orales se reservan generalmente para el tratamiento a corto plazo
del asma severo. Los corticosteroides comúnmente usados son prednisona,
prednisolona y methylprednisolone. Para los niños que se presentan con
un ataque de asma agudo quienes no responden completamente a los broncodilatadores,
el uso temprano de los corticosteroides orales de dosis alta en la sala de emergencia
ha reducido la necesidad de hospitalización posterior.
Un estudio
encontró que una sola inyección de la dexametasona esteroidea puede
ser tan eficaz como un régimen de tres días de esteroides orales.
Cuando los corticosteroides orales se necesitan a largo plazo para controlar el
asma severo crónico, la terapia de día alternado empleando la dosis
más baja posible, se emplea, en general, para reducir al mínimo
tales efectos adversos.
Los efectos adversos de los corticosteroides
orales a largo plazo pueden incluir crecimiento retardado, cambios del estado
de ánimo, redondamiento de la cara, presión arterial alta, diabetes,
infecciones, osteoporosis, supresión suprarrenal, glaucoma y cataratas.
El uso a largo plazo de los medicamentos esteroideos acaba por suprimir
la secreción de las hormonas de esteroides naturales por el sistema suprarrenal.
Después de la revocación de estos medicamentos, esta denominada
supresión de suprarrenales persiste y le toma al cuerpo tiempo (a veces
hasta un año) para restaurar su capacidad de producir nuevamente esteroides
naturales. Rara vez, el cambiar de esteroides orales a esteroides inhaladas ha
causado severa insuficiencia suprarrenal y, en raros casos ha dado lugar a la
muerte. Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre medidas para prevenir
la insuficiencia severa, en particular durante los momentos estresantes que aumentan
el riesgo.
Agonistas de acción prolongada Beta 2
Los agonistas Beta 2 de acción prolongada están ahora disponibles
para prevenir --pero no para tratar-- un ataque de asma. El primer medicamento
aprobado fue salmeterol (Serevent); otros incluyen formoterol (Foradil) y bambuteral.
Los efectos de una dosis de salmeterol duran cerca de 12 horas, por eso es particularmente
eficaz durante la noche y para la prevención del asma inducido por ejercicio
en las personas que hacen ejercicio o se esfuerzan durante largas horas.
Un estudio informó que después de tomar salmeterol para el asma
inducido por ejercicio por más de un mes, perdió la eficacia después
de unas pocas horas. La no administración diaria puede ser útil.
Salmeterol está siendo agregado a algunos programas de mantenimiento con
esteroides a largo plazo para permitir las dosificaciones reducidas de los corticosteroides
antiinflamatarios.
Debe señalarse que aunque salmeterol reduce
eficazmente los síntomas del asma, empleado por si solo, no ejerce efecto
sobre la inflamación y los estudios varían en cuanto a su beneficio
en la función del pulmón. En un estudio de un año que se
concentró en los efectos de los niños con asma entre leve y moderado,
el medicamento no fue tan eficaz como el beclomethasone del corticosteroide, pero
redujo los síntomas de asma, y sin retrasar el crecimiento.
El
asesoramiento médico es necesario antes de emplearlo. Salmeterol es casi
cuatro veces más potente que el salbutamol pero toma hasta 20 minutos para
hacer efecto. Una dosis dura cerca de 12 horas. Debido a su acción lenta,
se han reportado muertes durante ataques de asma cuando las personas intentaron
hacer má rápido el efecto del salmeterol tomando demasiado y, por
lo tanto, murieron de dosis excesivas. (Tales casos se notificaron, sin embargo,
principalmente en los pacientes viejos con asma severo.) Formoterol parece tener
una acción más rápida (menos de 15 minutos) que salmeterol.
Leucotrieno-Antagonistas
Los leucotrienos de
bloque de leucotrienos antagonistas, factores del sistema inmunitario potentes
que son importantes en causar constricción de vías respiratorias
y la producción de moco en el asma relacionado con alergia. Se emplean
para la prevención a largo plazo, no para el tratamiento de los ataques
de asma agudo. Zafirlukast (Accolate), montelukast (Singulaire) y zileuton (Ziflo)
están ahora disponibles, aunque montelukast es el único actualmente
creado para tanto los niños mayores de seis años de edad como para
los adultos.
Otros antagonistas-leucotrieno, incluyendo cinalukas y
los medicamentos conocidos como inhibidores de proteína activante 5-lipoxygenase
(FLAP, siglas en inglés) están demostrando ser prometedores. Leucotrienos-antagonistas
pueden ser particularmente eficaces para el asma inducido por la aspirina, los
sulfitos y el ejercicio. También están resultando un compañero
eficaz en el tratamiento de los agonistas beta 2 para el asma leve moderado y
pueden permitir que los pacientes eviten o reduzcan el uso de los esteroides.
Todavía se necesitan estudios que comparen estos medicamentos
con los esteroides. Están mostrando promesa específica para el asma
inducido por la aspirina, los sulfitos y el ejercicio. Pocos efectos colaterales,
excepto la aflicción al tubo digestivo, se han asociado con el uso de leucotrieno-antagonistas.
De alguna preocupación, sin embargo, son informes del síndrome de
Chur-Strauss en unas pocas personas que estaban disminuyendo los esteroides y
comenzando a tomar zafirlukast; esta enfermedad es muy rara, pero causa inflamación
del vaso sanguíneo en los pulmones, síntomas similares a la gripe
y puede ser potencialmente mortal.
Inmunoterapia
La inmunoterapia (inyección contra la alergia) a menudo se les da a los
niños que tienen asma relacionado con las alergias, en particular del polvo
en la casa, caspa de gatos, el polen de pasto y el moho. Aunque es raro, efectos
colaterales --a veces severos-- pueden ocurrir si son administradas dosis excesivas
del alergeno.
A las personas que están presentando sibilancia
no se les debe administrar la inmunoterapia. Un estudio encontró que las
inyecciones contra las alergias no fueron de ningún beneficio adicional
para los niños con asma moderado-severo que se sometieron a los tratamientos
estándar. Había algunas limitaciones en el estudio, sin embargo,
muchos expertos advierten a los padres que no paren las inyecciones contra las
alergias de sus niños.
La inmunoterapia puede seguir siendo útil
contra el inicio temprano del asma alérgico, contra los casos leves, y
para los niños cuyo asma no está controlándose bien con medicación.
Una forma oral de la inmunoterapia está bajo investigación y está
resultando segura y moderadamente eficaz en los estudios pequeños.
Tratamientos experimentales
La lidocaína, una anestésica común, que es también
un agente antiinflamatorio, está demostrando promesa como una alternativa
a los esteroides. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, incluyendo
cyclosporine, pueden resultar eficaces y seguros cuando son usados en la forma
de rocío; pueden tener muy graves efectos colaterales, sin embargo, y se
necesita investigación adicional.
Otros medicamentos que están
diseñándose para bloquear los agentes en el proceso inflamatorio
incluyen rhuMAb-E25 y CTLA4-IgG, que actúan contra el anticuerpo IgE y
rPAF-AH, que controla otro factor inmunitario.
La heparina, un medicamento
comúnmente usado para prevenir los coágulos sanguíneos, puede
ser tan eficaz como cromolyn y prevenir los ataques de asma inducidos por ejercicio
cuando se inhalan una hora antes del ejercicio.
El magnesio intravenoso
conjuntamente con los antagonistas beta 2 y los corticosteroides parecen ser beneficiosos
para los niños con el asma moderado severo quienes no responden bien al
tratamiento estándar.
¿Cómo se pueden prevenir los ataques
de asma y síntomas
del asma en los niños?
Los padres pueden reducir considerablemente la frecuencia y la gravedad de los
ataques asmáticos asegurándose que los niños usen los medicamentos
como fueron indicados por el médico. Debido a que hay tantas sustancias
que desencadenan respuestas alérgicas, la identificación y evitación
a un alergeno o alergenos puede ser muy difícil. Se pueden tomar medidas
relativamente sencillas, sin embargo, para evitar los problemas más obvios
y comunes. El envolvimiento de los padres es crítico en prevenir los ataques
y las situaciones potencialmente fatales.
Cambios
del modo de vida
Resfriados y sinusitis
Un estudio reciente encontró que el resfriado común
desencadena la mayoría de los ataques de asma en los niños en edad
escolar. El lavado de las manos es una medida preventiva muy sencilla pero eficaz.
El tratamiento de la rinitis (el resfriado común) y la sinusitis en los
niños con asma también puede reducir los síntomas del asma.
En cualquier caso, es importante tratar cualquier infección del seno coexistente
en las personas con asma porque quizás no respondan a los tratamientos
de asma a menos que se despeje la infección en primer lugar.
Los
padres siempre deben consultar a un médico antes de administrarles a los
niños cualquier antihistamínico, y a los niños pequeños
no deben administrárseles los remedios contra alergias de combinación
que contienen descongestionadores y antihistamínicos.
Prevención
de las infecciones respiratorias y sinusitis
Los padres deben
hablar con el médico sobre las vacunaciones contra la influenza en el otoño
y una única vacunación contra la neumonía neumocócica.
Prevención
interior.
Los limpiadores de aire, los filtros para los acondicionadores
de aire y las aspiradoras con filtros de HEPA pueden ayudar a eliminar las partículas
y los alergenos pequeños encontrados en el interior. La American Lung Association
recomienda que los limpiadores de aire tengan filtros que sean eficaces por al
menos varios meses y que no produzcan niveles de ozono sobre 0.05 ppm. Deben contener
unos medios fibrosos cargados o descargados.
Los limpiadores de aire
ayudan con algunas partículas transportadas por el aire pero ejercen poco
efecto contra las alergias de gatos o las heces de ácaros de polvo que
se acumulan en las alfombras y las ropas de cama. Sin embargo, otro estudio encontró
que las aspiradoras de HEPA son eficaces en prevenir el descargue de alergenos
de gatos al aire. Las aspiradoras no extraen los ácaros y pueden, en efecto,
agitarlos en el aire.
Nuevos limpiadores de aire que convierten los
contaminantes dañinos a las sustancias inocuas están demostrando
ser prometedores. Los humidificadores continuos pueden ser contraproducentes porque
los ácaros de polvo prosperan con la humedad, y ya que pueden desarrollar
moho si no se limpian diariamente con una solución de vinagre; los niveles
de humedad no deben exceder un 40%.
Es mejor evitar alfombras o considerar
tratarlas con un producto químico que mate los ácaros, como Acarosan.
El producto químico también debe aplicarse a las áreas alfombradas
bajo muebles. Las cortinas deben reemplazarse con percianas o cortinas de tiro,
y la ropa de cama debe ser lavada usando la más alta temperatura en la
lavadora. Las almohadillas de colchón semipermeables y las almohadas reducen
significativamente los niveles de ácaros de polvo.
Los estudios
han encontrado que las almohadas sintéticas presentan un riesgo para los
ataques severos de asma en los niños que es tres veces más alto
que el riesgo de las almohadas de pluma o ninguna almohada.
Las cubiertas
de colchón de vinilo limitan el paso del aire y también pueden exacerbar,
o aún causar, asma en los niños. Las cocinas eléctricas deben
reemplazar los hornos de gas que liberan el dióxido de nitrógeno.
La exterminación de cucarachas con trampas a prueba de niños,
lavar las latas y las botellas a fondo y almacenar los alimentos descubiertos
solamente en el refrigerador es esencial. De alguna inquietud son informes sobre
la alta infestación de cucarachas en las escuelas. Los padres que están
preocupados pueden considerar plantear este tema con funcionarios escolares.
Prevención exterior
El acampar y los viajes de caminata no deben programarse durante los tiempos de
recuento de polen alto (en los estados del norte, mayo y junio para polen de pasto
y mediados de agosto a octubre para ambrosía). Debe tomarse nota de que
el ozono puede afectar los pulmones de los excursionistas aún durante los
meses de polen bajo.
Los pacientes que son alérgicos al moho
deben evitar graneros, el heno, rastrillar las hojas y la siega del pasto. (Un
estudio reciente, sin embargo, encontró que el moho no se asoció
con mayor riesgo de asma severo en los adolescentes.) La exposición a los
gases del automóvil y los hongos en los acondicionadores de aire del automóvil
puede empeorar el asma.
Los animales domésticos
Los animales domésticos plantean problemas específicos; pueden
desencadenar el asma pero son a menudo emocionalmente importantes en el hogar,
en particular para los niños. Los gatos alojan alergenos significativos;
los perros presentan generalmente menos problemas. El lavado de los gatos y los
perros una vez por semana puede reducir los alergenos. Los champús secos,
como Allerpet, están ahora disponibles tanto para gatos como para perros
que eliminan los alergenos de la piel y el pelaje y son más fáciles
de administrar que los champús líquidos. Los baños deben
ser dados por una persona no alérgica, preferentemente al aire libre.
Para los niños pequeños los animales de pelusa pueden servir
como un reemplazo que les da confort, aunque pueden alojar los ácaros de
polvo. Un experto sugirió poner los animales de pelusa en el congelador
durante 24 horas, lo cual mata los ácaros de polvo, y luego lavarlos. El
proceso debe hacerse semanalmente.
Los medicamentos
La aspirina y los productos
que contienen aspirina pueden causar ataques asmáticos amenazantes de vida
en individuos que son susceptibles. Aunque el asma inducido por aspirina es más
común en los adultos, las aspirina debe emplearse con cuidado en los niños
de cualquier manera, ya que pueden desarrollar síndrome de Reyes si la
aspirina se toma durante la varicela y ciertas infecciones víricas. El
paracetamol (como el tylenol) es una alternativa para el alivio del dolor leve.
Un farmacéutico debe ser consultado si no se conocen los ingredientes de
ningún preparativo sin prescripción. Varios medicamentos interactúan
con medicamentos de asma, por eso todos los medicamentos que son tomados deben
ser discutidos con el médico.
Los alimentos
Aunque
los pacientes frecuentemente culpan las alergias alimentarias por los ataques
de asma, las alergias alimentarias raramente son la causa. De todas maneras, los
niños que experimentan reacciones a los alimentos, como las nueces o las
fresas, deben evitar estos alimentos. En efecto, algunos médicos ahora
aconsejan a todos los niños con asma que eviten nueces totalmente.
Los padres pueden querer que sus hijos eviten sulfitos comúnmente
empleados como preservativos alimentaros, incluyendo el atún enlatado y
los alimentos condimentados con glutamato monosódico (MSG, por siglas en
inglés). Los suplementos de la vitamina C y E y el calcio pueden ser útiles,
en particular, en los niños que toman esteroides. Un estudio reciente encontró
que, contrario a la creencia popular, los productos lácteos no plantean
riesgos para los niños asmáticos.
Humo del cigarrillo
La exposición
al humo del tabaco es un riesgo ambiental importante para todos los niños
asmáticos. Se ha demostrado que el tabaquismo paterno aumenta la respuesta
de la vía respiratoria de los lactantes ya en los primeros dos a 10 semanas
de vida. A los padres que fuman se les aconseja que realicen esfuerzos estrenuos
para dejar el hábito.
Prevención
del asma inducido por ejercicio
El asma inducido por ejercicio (EIA, por siglas en inglés) ocurre con mayor
frecuencia en los niños y los adultos jóvenes con asma. Se diferencia
del asma alérgico ordinario y las personas pueden tener uno o ambos tipos.
Aunque el asma inducido por ejercicio tiene los mismos síntomas
que el asma alérgico, no es peligroso y no requiere hospitalización.
La consecuencia principal de EIA es la limitación colocada en las actividades
físicas, que pueden ser particularmente perturbadoras en los jóvenes.
EIA ocurre con mayor frecuencia durante el ejercicio intenso en el aire seco
y frío. Afortunadamente, el tratamiento es excelente y les deja a los jóvenes
con EIA ejercitar con vigor, aún al nivel de la competencia olímpica.
A los niños asmáticos se les debe aconsejar que naden y jueguen
deportes, como el béisbol, los cuales presentan menos dificultades para
ellos. Las actividades intensas que duran menos de dos minutos como carreras de
velocidad o natación competitiva, son menos problemáticas que los
ejercicios que son más largos. Los deportes de verano causan menos estrés
que los de invierno. Los períodos de precalentamiento antes del ejercicio
vigoroso pueden ayudar considerablemente a limitar la reducción bronquial
y la obstrucción.
La premedicación con agonistas beta
2 puede ser sumamente útil. Los padres de los niños con asma inducido
por ejercicio deben consultar a sus médicos sobre un programa de ejercicios
convenientes que tome en cuenta la condición específica del paciente.
La vítamina C puede ser protectora para algunos niños con asma inducido
por ejercicio.
Vigilancia
Los estudios revelan que las personas que autocontrolan su enfermedad empleando
la vigilancia diaria del flujo de aire máximo y ajustando sus medicamentos
según sea necesario, tienen menos hospitalizaciones y visitas al médico
no planificadas y, en general, una mejor calidad de vida que los que dependen
solamente de una visita ocasional médica o a la sala de urgencias para
el control de los síntomas. El médico demostrará la manera
correcta de emplear el metro de fuljo, lo cual puede ser dominado por niños
hasta de cuatro años de edad. Algunos médicos recomiendan tomar
las lecturas dos o tres veces al día, aunque para el asma leve o moderado
una sola medición cada mañana generalmente es suficiente. Es importante
emplear el metro al mismo tiempo cada día y pararse o sentarse en la misma
posición para mantener un registro exacto. Un registro continuo de las
lecturas del flujo máximo del niño ayuda a los padres a detectar
una condición de agravamiento y ajustar los medicamentos. Los padres también
deben mantener un registro de los ataques, la exposición a cualquier alergeno
o factores desencadenantes y los medicamentos. Para los niños que son demasiado
jóvenes para metros de flujo máximo, los padres deben mantener un
diario de todas la quejas respiratorias de sus niños y cualquier incidente
o alergeno que los pueda haber desencadenado.
Administración
de los factores psicológicos
Los
factores psicológicos y emocionales desempeñan una función
importante en el asma. Un estudio encontró que los niños asmáticos
de los padres que tienen dificultades emocionales tienen mayor probabilidad de
tener síntomas severos. Esto apoya otro estudio que encontró que
los niños que están tristes eran más susceptibles a los cambios
asmáticos.
A los niños se les debe proporcionar seguridad
y consuelo en todas la edades. Además de confrontar la ansiedad esencial
que evoca el asma, los niños de edad escolar también se enfrentan
con la vergüenza social. Con asma moderado a severo, a menudo pierden tiempo
considerable de escuela --a veces hasta una tercera parte del año.
Los adolescentes y los preadolescentes pueden tener dificultad específica
haciendo frente a lo que perciben como el estigma social del asma. A menudo, negarán
su condición y se niegan a cumplir con su régimen de medicamentos.
Un estudio no encontró repercusión adversa en el desempeño
académico, sin embargo, en los niños cuyo asma estaba siendo vigilado
y cuidadosamente tratado. A menudo, los padres mismos están bajo presión
financiera y emocional. La ansiedad, la culpa y frustración pueden crear
problemas en todas las relaciones importantes familiares. Los padres y los niños
mayores no deben vacilar en buscar la ayuda de grupos de apoyo, los médicos,
los amigos o los miembros de la familia.
Fuente:
www.noah-health.org Si
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Aviso La
información que usted encontrará en este artículo tiene solo fines
educativos. No pretende substituir el necesario consejo médico o la necesidad
de un tratamiento profesional médico para una dolencia o transtorno en
su salud. Siempre
debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar
un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico
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