El
Período de la "Ventana Fértil" en el Ciclo Menstrual:
Estimados Específicos por Día en un Estudio Prospectivo
Resumen
Objetivos:
proporcionar estimados específicos de la probabilidad de aparición
de los seis días fértiles (la "ventana fértil")
durante el ciclo menstrual. Diseño:
estudio prospectivo de cohorte. Participantes:
221 mujeres sanas que planeaban un embarazo. Resultados
principales: El momento de la ovulación en 696 ciclos menstruales, estimado
en base a la presencia de metabolitos urinarios de estrógeno y progesterona.
Resultados: La
“ventana fértil” ocurrió durante un rango amplio de días
en el ciclo menstrual. Entre los días 6 y 21, las mujeres tuvieron por
lo menos un 10% de probabilidad de estar en su ventana fértil en cada uno
de ellos. En
las mujeres no se puede predecir una ovulación tardía esporádica;
46% de las mujeres que todavía no habían reiniciado sus ciclos
eran potencialmente fértiles en la quinta semana. Conclusiones:
Sólo en aproximadamente 30% de mujeres la “ventana fértil”
se presenta completamente dentro de los días del ciclo menstrual mencionados
en las pautas clínicas vigentes –esto es, entre días 10 y 17
del ciclo menstrual. La mayoría de las mujeres presentó la “ventana
fértil” antes y otras mucho después. Debe aconsejarse a las
mujeres que el inicio de la “ventana fértil” puede ser imprevisible,
aun cuando los ciclos normalmente sean regulares. ¿Qué
se sabe sobre este tema?
De
acuerdo a las pautas clínicas, la mujer promedio está potencialmente
fértil entre los días 10 y 17 del ciclo menstrual. Hay
dos supuestos: que la ovulación ocurre exactamente 14 días antes
de la siguiente menstruación, y que la “ventana fértil”
se extiende antes y después de la ovulación, sin embargo estos supuestos
están basados en información desactualizada. ¿Qué
agrega este estudio?
El periodo de la “ventana fértil”
es muy variable, aún entre las mujeres que reportan ciclos regulares. Más
de 70% de las mujeres están en su “ventana fértil” antes
del día 10 o después del día 17 de su ciclo menstrual. Hay
pocos días del ciclo menstrual en los cuales algunas mujeres no son potencialmente
fértiles. Introducción
Durante el ciclo menstrual de la mujer promedio hay seis días
en los que tener relaciones sexuales puede resultar en un embarazo; esta "ventana
fértil" comprende los cinco días previos a la ovulación
y el mismo día de ovulación.1-3 Como el día de ovulación
varía de ciclo a ciclo también lo hace el inicio de los seis días
fértiles. No de dispone de métodos confiables para predecir la ovulación,
por consiguiente predecir la “ventana fértil” tampoco es confiable.
Las pautas clínicas sugieren los días del ciclo durante los cuales
probablemente ocurrirá la “ventana fértil”, pero estas
pautas están desactualizadas. Nosotros proporcionamos nuevas estimaciones
basadas en un estudio prospectivo en mujeres sanas. Participantes
y métodos *
Nuestros
datos fueron obtenidos de un estudio de embarazo temprano realizado en Carolina
del Norte.4 En total, se enrolaron 221 mujeres al momento en que ellas descontinuaron
su método contraceptivo. El protocolo fue aceptado por el comité
revisor de nuestro instituto, y las participantes proporcionaron consentimiento
informado. Nosotros excluimos a las mujeres con problemas conocidos de infertilidad.
La mayoría de las voluntarias eran mujeres blancas entre 25 y 35 años
y su nivel educativo era universitario; dos tercios eran nulíparas. Al
enrolamiento se preguntó a las mujeres por la regularidad y la duración
usual de sus ciclos menstruales. Las participantes colectaron cada día
la primera muestra de orina de la mañana y registraron los días
durante los que ocurrieron las relaciones sexuales y los sangrados menstruales.
Durante el estudio, 136 mujeres (62%) concibieron embarazos que terminaron en
nacimientos vivos. Los
detalles de los métodos del estudio, participantes, y resultados del embarazo
han sido publicados.1 4 5. Los
días de la ovulación fueron estimados a partir de los cambios en
la proporción de concentraciones urinarias de estrona3 glucurónido
(el metabolito principal de estradiol) y pregnandiol3glucurónido
(el metabolito principal de progesterona), medidos diariamente en especimenes
de orina.6 7 Aunque
ningún marcador de ovulación correlaciona perfectamente con la liberación
de los óvulos,8 la proporción del esteroide medido en la primera
muestra de orina de la mañana parece ser estadísticamente tan precisa
para identificar la ovulación como el pico en la concentración de
hormona luteinizante en orina o suero.9 10 El
día de ovulación es el punto de referencia que define los seis días
potencialmente fértiles del ciclo menstrual -eso es, los cinco días
previos y el mismo día de la ovulación. En
el presente estudio se estimó la “ventana fértil”, los
resultados se confirmaron en un reanálisis de datos británicos,
y se reportó como hallazgo preliminar de un estudio europeo multicéntrico.1
2 3 11 Análisis
estadístico
El día 1 del ciclo menstrual fue definido
por el inicio del sangrado menstrual. El algoritmo de la hormona estimó
el día de la ovulación para 696 ciclos de 213 mujeres. Los ciclos
de cada mujer fueron ponderados por la inversa de su número de ciclos para
evitar sobrerrepresentar a las mujeres menos fecundas que contribuyeron con más
ciclos. La distribución
de frecuencias de los días de ovulación fue suavizada por ajuste
de una distribución t logarítmica con una probabilidad de ovulación
igual a cero para los primeros tres días del ciclo. La
distribución suavizada de días de ovulación proporciona un
estimado de la probabilidad que una mujer tenga la ovulación en un día
particular. La distribución también proporciona la probabilidad
que un día particular del ciclo caiga dentro de la ventana fértil.
Se calcularon -por día- las probabilidades específicas de caer dentro
de la ventana fértil para todas las mujeres, para subgrupos -según
si las mujeres habían informado ciclos regulares o irregulares-, y para
las mujeres con ciclos regulares estratificadas por longitud usual del ciclo.
La probabilidad durante un día específico sólo aplica a mujeres
que están en ese día de su ciclo -esto es, mujeres cuya menstruación
todavía no se ha reiniciado. Este
análisis asume que la fertilidad inherente de un ciclo no está relacionada
con el día de la ovulación. Nosotros probamos este supuesto como
sigue. La proporción de embarazo clínico por ciclo fue 21% en el
total de 696 ciclos. Esta
proporción era 20% entre ciclos con ovulación temprana (99 ciclos
antes del día 13) y 22% en ciclos con ovulación tardía (113
ciclos después del día 21). Esta evidente falta de asociación
también se había encontrado en análisis previos de estos
datos.12 Resultados
La ovulación
ocurrió tan pronto como el octavo día y tan tarde como el día
60 del ciclo menstrual. La figura 1 muestra la distribución de los días
fértiles, generada por la distribución ajustada de los días
de ovulación. Globalmente, se estimó que 2% de las mujeres estaban
en su ventana fértil en el cuarto día de su ciclo y 17% en el séptimo
día (basado en 213 mujeres). La distribución presentó un
pico en los días 12 y 13, cuando 54% de mujeres estuvieron en su ventana
fértil. Si la ovulación es tardía, las mujeres alcanzan sus
días fecundos mucho después. Entre las mujeres que llegaron a la
quinta semana de su ciclo, 46% estuvo en su ventana fértil.
Al enrolamiento, 16%
de mujeres habían reportado que sus ciclos eran "irregulares"
(la duración de sus periodos generalmente no era la misma de ciclo a ciclo).
Durante el estudio, estas mujeres mostraron tendencia a ovular más tarde
y con más variabilidad, trayendo como consecuencia que sus días
fecundos se extiendan en un rango más amplio en sus ciclos (Figura 2).
Fig
1 Probabilidad de estar en la ventana fértil por día del ciclo menstrual
Fig 2 Probabilidad
que mujeres con ciclo regulares o irregulares estén en su ventana fértil.
Fig
3 Probabilidad que mujeres con ciclos regulares estén en su ventana fértil,
estratificada por duración usual del ciclo
La
precisión de las estimaciones puede ser mejorada usando los reportes de
las mujeres acerca de la duración usual de su ciclo. Las mujeres reportaron
ciclos tan cortos como 19 días y tan largos como 60 días, con 28
días como el más común. Nosotros encontramos, durante el
estudio, una correlación entre la duración usual del ciclo reportada
al enrolamiento y el día de la ovulación (longitud de la fase folicular)
(R = 0.55, incluyendo todos los ciclos). Así, la duración del ciclo
reportada por la misma mujer puede ser útil para predecir si ella está
en la “ventana fértil”. La
figura 3 muestra la probabilidad de estar en su “ventana fértil”
en mujeres con ciclos regulares, agrupada por longitud usual del ciclo. Las mujeres
que informaron que sus ciclos normalmente duran 27 días o menos, en promedio
ovularon antes durante el estudio y por consiguiente tenían ventanas fértiles
más temprano que las mujeres con ciclos más largos. Se estimó
que un tercio de las 39 mujeres con ciclos cortos había alcanzado su ventana
fértil a fines de la primera semana, comparado con sólo 7% de las
55 mujeres con ciclos largos (Figura 3). Discusión
Durante la primera guerra mundial, un médico alemán
reportó 25 embarazos que habían sido el resultado de actos sexuales
únicos con soldados del ejército.13 Los días en los que ocurrió
la concepción estuvieron en el rango de 2 a 30 del ciclo menstrual. No
conocemos de ningún dato empírico más reciente acerca de
los días fecundos en el ciclo menstrual. Nosotros
estimamos en las mujeres de nuestro estudio que la probabilidad de estar en su
“ventana fértil” era menos de 1% en el segundo día del
ciclo menstrual (Figura 1). Esta probabilidad, sin embargo, se elevó rápidamente
durante la segunda semana, y para los días 12 y 13 un poco más de
la mitad de las mujeres estaba en sus días fértiles. Aunque la ovulación
tardía no ocurrió con frecuencia, se observó en todos los
subgrupos. Incluso las mujeres que reportaron ciclos regulares tuvieron un 16%
de probabilidad de estar en su ventana fértil el día en que esperaban
su siguiente menstruación (Figura 3). Interpretación
biológica
Tener
relaciones sexuales en los días de la “ventana fértil”
no es suficiente para producir embarazo. El embarazo depende de la viabilidad
del esperma y del óvulo, la receptividad del útero, y otros factores
que varían ampliamente entre parejas.3 12 Dentro de los seis días
fértiles de cada ciclo, la probabilidad de concebir es más baja
en el primer día.2 3 Esto
es muy pertinente para los primeros días del ciclo menstrual que también
son probablemente los primeros (y menos fecundos) días de la ventana fértil.
Se ha pensado
que cuando la ovulación es temprana, esto indica un ciclo menos fecundo.
Por ejemplo, algunas autoridades sostienen que rara vez un ciclo es fecundo cuando
la ovulación ocurre antes de día 13 del ciclo menstrual.14 Nosotros
no encontramos ninguna evidencia de esto. De hecho, la ovulación más
temprana en nuestro estudio (día 8 del ciclo) produjo un infante saludable.
Pautas
clínicas Las
pautas clínicas actuales sobre los días potencialmente fértiles
de una mujer se han basado en dos supuestos: que la ovulación ocurre 14
días antes de la siguiente menstruación y que las mujeres están
fértiles varios días antes y después de la ovulación.15.
De ello se deriva que en el ciclo menstrual usual de 28 días de duración,
los días fértiles caerían entre los días 10 y 17.15
Sin embargo, los supuestos mencionados están desactualizados.
En primer lugar, sólo
un porcentaje pequeño de mujeres ovula exactamente 14 días antes
del inicio de la siguiente menstruación.10 16 Esto es cierto incluso para
mujeres cuyos ciclos normalmente son de 28 días de duración. En
los 69 ciclos de 28 días de duración que observamos en nuestro estudio,
la ovulación ocurrió 14 días antes de la siguiente menstruación
sólo en 10%. El intervalo desde la ovulación a la siguiente menstruación
varió de 7 a 19 días (días 10 a 22 del ciclo menstrual).
Así, la ventana fértil en el ciclo puede ocurrir antes o después
de lo que las pautas clínicas sugieren. En
promedio, por lo menos 10% de las mujeres con ciclos regulares estuvieron en su
“ventana fértil” en cualquier día entre los días
6 y 21 de su ciclo (Figura 2). El periodo de la “ventana fértil”
incluso es menos predecible para las mujeres con ciclos menos regulares, que incluyen
a las adolescentes y mujeres en premenopausia.17 Con
respecto al segundo supuesto, la evidencia de días fértiles después
de la ovulación proviene de estudios que usan medidas crudas de ovulación
(por ejemplo, la medición de la temperatura basal). Con medidas más
precisas, no parece que la ventana fértil se extienda más allá
del mismo día de la ovulación. 1 2 De
ahí que las mujeres alcanzan sus días fértiles más
temprano en el ciclo menstrual que lo sugerido por las pautas vigentes. Por ejemplo,
las mujeres con ciclos regulares de 28 días probablemente son potencialmente
fértiles en los días 815 de su ciclo menstrual (Figura 3).
Consejo
a las parejas
La
Figura 1 puede ser útil para las parejas que desean programar tener relaciones
sexuales durante la “ventana fértil” de la mujer. Esta aproximación
puede ser mejorada teniendo en cuenta la regularidad y la duración usual
del ciclo de la mujer (Figuras 2 y 3). Debido a que nosotros excluimos a las parejas
con problemas conocidos de esterilidad, nuestros datos no necesariamente aplican
a parejas que tienen problemas para concebir. Cualquier pareja que desea tener
un bebé puede evitar la incertidumbre de predecir los días fértiles
teniendo relaciones sexuales dos o tres veces a la semana.1 La
abstinencia en días específicos del ciclo menstrual sigue siendo
un método de planificación familiar para muchas parejas en todo
el mundo.18 Las mujeres deben ser conscientes que ningún método
basado en el calendario es completamente eficaz. Nuestros datos sugieren que en
el ciclo menstrual hay pocos días en los que algunas mujeres potencialmente
no son capaces de salir embarazadas -incluso el día del ciclo en el que
esperan su siguiente menstruación. Reverendo
B Maurice Ritchie tradujo el artículo por Pryll. Dr
D Robert McConnaughey procesó los datos y proporcionó los gráficos.
Joy Pierce dirigió
el trabajo de campo. Dr
Clarice Weinberg es coinvestigadora del estudio original y dio sugerencias en
muchas fases. Drs
Curtis Eshelman, Ruth Little, la Cañada Sandler, y Amy Sayle proporcionaron
comentarios útiles a versiones preliminares del manuscrito. Nosotros
agradecemos a las mujeres que participaron. Más detalles del análisis
están disponibles en
http://dir.niehs.nih.gov/direb/supplem/hom
Colaboradores: AJW diseñó
y dirigió el estudio original, concibió el análisis de los
datos, interpretó los resultados, y bosquejó el manuscrito; él
actuará como garante. DD desarrolló a los modelos estadísticos,
dirigió el análisis, y ayudó a interpretar los resultados
y el manuscrito. DDB co-dirigió el estudio, manejó el análisis
de esteroides, ayudó a interpretar los resultados y a preparar el manuscrito.
Financiamiento:
Este proyecto se realizó como parte del programa de investigación
del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Medioambientales, Institutos Nacionales
de Salud. Conflicto
de intereses: Ninguno declarado. Fuente
Allen
J Wilcox, David Dunson, Donna Day Baird
Translated
and reprinted with permission from the BMJ Publishing Group BMJ 2000;321:1259-1262.
Publicado en:
Centro Centroamericano de Población
http://ccp.ucr.ac.cr/ac/wilcox.htm
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