El
Período de la "Ventana Fértil" en el Ciclo
Menstrual:
Estimados Específicos por Día en un Estudio Prospectivo
Resumen
Objetivos: proporcionar estimados específicos de la probabilidad
de aparición de los seis días fértiles (la
"ventana fértil") durante el ciclo menstrual.
Diseño:
estudio prospectivo de cohorte.
Participantes:
221 mujeres sanas que planeaban un embarazo.
Resultados principales:
El momento de la ovulación en 696 ciclos menstruales, estimado
en base a la presencia de metabolitos urinarios de estrógeno
y progesterona.
Resultados:
La “ventana fértil” ocurrió durante un rango
amplio de días en el ciclo menstrual. Entre los días
6 y 21, las mujeres tuvieron por lo menos un 10% de probabilidad
de estar en su ventana fértil en cada uno de ellos.
En las mujeres
no se puede predecir una ovulación tardía esporádica;
46% de las mujeres que todavía no habían reiniciado
sus ciclos eran potencialmente fértiles en la quinta semana.
Conclusiones:
Sólo en aproximadamente 30% de mujeres la “ventana fértil”
se presenta completamente dentro de los días del ciclo menstrual
mencionados en las pautas clínicas vigentes –esto es,
entre días 10 y 17 del ciclo menstrual. La mayoría
de las mujeres presentó la “ventana fértil”
antes y otras mucho después. Debe aconsejarse a las mujeres
que el inicio de la “ventana fértil” puede ser
imprevisible, aun cuando los ciclos normalmente sean regulares.
¿Qué
se sabe sobre este tema?
De acuerdo a las pautas clínicas, la mujer promedio está
potencialmente fértil entre los días 10 y 17 del ciclo
menstrual.
Hay dos supuestos:
que la ovulación ocurre exactamente 14 días antes
de la siguiente menstruación, y que la “ventana fértil”
se extiende antes y después de la ovulación, sin embargo
estos supuestos están basados en información desactualizada.
¿Qué
agrega este estudio?
El periodo de la “ventana fértil” es muy variable,
aún entre las mujeres que reportan ciclos regulares.
Más de
70% de las mujeres están en su “ventana fértil”
antes del día 10 o después del día 17 de su
ciclo menstrual.
Hay pocos días
del ciclo menstrual en los cuales algunas mujeres no son potencialmente
fértiles.
Introducción
Durante el ciclo menstrual de la mujer promedio hay seis días
en los que tener relaciones sexuales puede resultar en un embarazo;
esta "ventana fértil" comprende los cinco días
previos a la ovulación y el mismo día de ovulación.1-3
Como el día de ovulación varía de ciclo a ciclo
también lo hace el inicio de los seis días fértiles.
No de dispone de métodos confiables para predecir la ovulación,
por consiguiente predecir la “ventana fértil” tampoco
es confiable. Las pautas clínicas sugieren los días
del ciclo durante los cuales probablemente ocurrirá la “ventana
fértil”, pero estas pautas están desactualizadas.
Nosotros proporcionamos nuevas estimaciones basadas en un estudio
prospectivo en mujeres sanas.
Participantes
y métodos *
Nuestros datos fueron obtenidos de un estudio de embarazo temprano
realizado en Carolina del Norte.4 En total, se enrolaron 221 mujeres
al momento en que ellas descontinuaron su método contraceptivo.
El protocolo fue aceptado por el comité revisor de nuestro
instituto, y las participantes proporcionaron consentimiento informado.
Nosotros excluimos a las mujeres con problemas conocidos de infertilidad.
La mayoría de las voluntarias eran mujeres blancas entre
25 y 35 años y su nivel educativo era universitario; dos
tercios eran nulíparas. Al enrolamiento se preguntó
a las mujeres por la regularidad y la duración usual de sus
ciclos menstruales. Las participantes colectaron cada día
la primera muestra de orina de la mañana y registraron los
días durante los que ocurrieron las relaciones sexuales y
los sangrados menstruales. Durante el estudio, 136 mujeres (62%)
concibieron embarazos que terminaron en nacimientos vivos.
Los detalles
de los métodos del estudio, participantes, y resultados del
embarazo han sido publicados.1 4 5.
Los días
de la ovulación fueron estimados a partir de los cambios
en la proporción de concentraciones urinarias de estrona3
glucurónido (el metabolito principal de estradiol) y pregnandiol3glucurónido
(el metabolito principal de progesterona), medidos diariamente en
especimenes de orina.6 7
Aunque ningún
marcador de ovulación correlaciona perfectamente con la liberación
de los óvulos,8 la proporción del esteroide medido
en la primera muestra de orina de la mañana parece ser estadísticamente
tan precisa para identificar la ovulación como el pico en
la concentración de hormona luteinizante en orina o suero.9
10
El día
de ovulación es el punto de referencia que define los seis
días potencialmente fértiles del ciclo menstrual -eso
es, los cinco días previos y el mismo día de la ovulación.
En el presente
estudio se estimó la “ventana fértil”, los
resultados se confirmaron en un reanálisis de datos británicos,
y se reportó como hallazgo preliminar de un estudio europeo
multicéntrico.1 2 3 11
Análisis
estadístico
El día 1 del ciclo menstrual fue definido por el inicio del
sangrado menstrual. El algoritmo de la hormona estimó el
día de la ovulación para 696 ciclos de 213 mujeres.
Los ciclos de cada mujer fueron ponderados por la inversa de su
número de ciclos para evitar sobrerrepresentar a las mujeres
menos fecundas que contribuyeron con más ciclos.
La distribución
de frecuencias de los días de ovulación fue suavizada
por ajuste de una distribución t logarítmica con una
probabilidad de ovulación igual a cero para los primeros
tres días del ciclo.
La distribución
suavizada de días de ovulación proporciona un estimado
de la probabilidad que una mujer tenga la ovulación en un
día particular. La distribución también proporciona
la probabilidad que un día particular del ciclo caiga dentro
de la ventana fértil. Se calcularon -por día- las
probabilidades específicas de caer dentro de la ventana fértil
para todas las mujeres, para subgrupos -según si las mujeres
habían informado ciclos regulares o irregulares-, y para
las mujeres con ciclos regulares estratificadas por longitud usual
del ciclo. La probabilidad durante un día específico
sólo aplica a mujeres que están en ese día
de su ciclo -esto es, mujeres cuya menstruación todavía
no se ha reiniciado.
Este análisis
asume que la fertilidad inherente de un ciclo no está relacionada
con el día de la ovulación. Nosotros probamos este
supuesto como sigue. La proporción de embarazo clínico
por ciclo fue 21% en el total de 696 ciclos.
Esta proporción
era 20% entre ciclos con ovulación temprana (99 ciclos antes
del día 13) y 22% en ciclos con ovulación tardía
(113 ciclos después del día 21). Esta evidente falta
de asociación también se había encontrado en
análisis previos de estos datos.12
Resultados
La ovulación ocurrió tan pronto como el octavo día
y tan tarde como el día 60 del ciclo menstrual. La figura
1 muestra la distribución de los días fértiles,
generada por la distribución ajustada de los días
de ovulación. Globalmente, se estimó que 2% de las
mujeres estaban en su ventana fértil en el cuarto día
de su ciclo y 17% en el séptimo día (basado en 213
mujeres). La distribución presentó un pico en los
días 12 y 13, cuando 54% de mujeres estuvieron en su ventana
fértil. Si la ovulación es tardía, las mujeres
alcanzan sus días fecundos mucho después. Entre las
mujeres que llegaron a la quinta semana de su ciclo, 46% estuvo
en su ventana fértil.
Al enrolamiento,
16% de mujeres habían reportado que sus ciclos eran "irregulares"
(la duración de sus periodos generalmente no era la misma
de ciclo a ciclo). Durante el estudio, estas mujeres mostraron tendencia
a ovular más tarde y con más variabilidad, trayendo
como consecuencia que sus días fecundos se extiendan en un
rango más amplio en sus ciclos (Figura 2).
Fig 1 Probabilidad
de estar en la ventana fértil por día del ciclo menstrual
Fig 2 Probabilidad
que mujeres con ciclo regulares o irregulares estén en su
ventana fértil.
Fig 3 Probabilidad
que mujeres con ciclos regulares estén en su ventana fértil,
estratificada por duración usual del ciclo
La precisión
de las estimaciones puede ser mejorada usando los reportes de las
mujeres acerca de la duración usual de su ciclo. Las mujeres
reportaron ciclos tan cortos como 19 días y tan largos como
60 días, con 28 días como el más común.
Nosotros encontramos, durante el estudio, una correlación
entre la duración usual del ciclo reportada al enrolamiento
y el día de la ovulación (longitud de la fase folicular)
(R = 0.55, incluyendo todos los ciclos). Así, la duración
del ciclo reportada por la misma mujer puede ser útil para
predecir si ella está en la “ventana fértil”.
La figura 3
muestra la probabilidad de estar en su “ventana fértil”
en mujeres con ciclos regulares, agrupada por longitud usual del
ciclo. Las mujeres que informaron que sus ciclos normalmente duran
27 días o menos, en promedio ovularon antes durante el estudio
y por consiguiente tenían ventanas fértiles más
temprano que las mujeres con ciclos más largos. Se estimó
que un tercio de las 39 mujeres con ciclos cortos había alcanzado
su ventana fértil a fines de la primera semana, comparado
con sólo 7% de las 55 mujeres con ciclos largos (Figura 3).
Discusión
Durante la primera guerra mundial, un médico alemán
reportó 25 embarazos que habían sido el resultado
de actos sexuales únicos con soldados del ejército.13
Los días en los que ocurrió la concepción estuvieron
en el rango de 2 a 30 del ciclo menstrual. No conocemos de ningún
dato empírico más reciente acerca de los días
fecundos en el ciclo menstrual.
Nosotros estimamos
en las mujeres de nuestro estudio que la probabilidad de estar en
su “ventana fértil” era menos de 1% en el segundo
día del ciclo menstrual (Figura 1). Esta probabilidad, sin
embargo, se elevó rápidamente durante la segunda semana,
y para los días 12 y 13 un poco más de la mitad de
las mujeres estaba en sus días fértiles. Aunque la
ovulación tardía no ocurrió con frecuencia,
se observó en todos los subgrupos. Incluso las mujeres que
reportaron ciclos regulares tuvieron un 16% de probabilidad
de estar en su ventana fértil el día en que esperaban
su siguiente menstruación (Figura 3).
Interpretación
biológica
Tener relaciones sexuales en los días de la “ventana
fértil” no es suficiente para producir embarazo. El
embarazo depende de la viabilidad del esperma y del óvulo,
la receptividad del útero, y otros factores que varían
ampliamente entre parejas.3 12 Dentro de los seis días fértiles
de cada ciclo, la probabilidad de concebir es más baja en
el primer día.2 3
Esto es muy
pertinente para los primeros días del ciclo menstrual que
también son probablemente los primeros (y menos fecundos)
días de la ventana fértil.
Se ha pensado
que cuando la ovulación es temprana, esto indica un ciclo
menos fecundo. Por ejemplo, algunas autoridades sostienen que rara
vez un ciclo es fecundo cuando la ovulación ocurre antes
de día 13 del ciclo menstrual.14 Nosotros no encontramos
ninguna evidencia de esto. De hecho, la ovulación más
temprana en nuestro estudio (día 8 del ciclo) produjo un
infante saludable.
Pautas
clínicas
Las pautas clínicas
actuales sobre los días potencialmente fértiles de
una mujer se han basado en dos supuestos: que la ovulación
ocurre 14 días antes de la siguiente menstruación
y que las mujeres están fértiles varios días
antes y después de la ovulación.15. De ello se deriva
que en el ciclo menstrual usual de 28 días de duración,
los días fértiles caerían entre los días
10 y 17.15 Sin embargo, los supuestos mencionados están desactualizados.
En primer lugar,
sólo un porcentaje pequeño de mujeres ovula exactamente
14 días antes del inicio de la siguiente menstruación.10
16 Esto es cierto incluso para mujeres cuyos ciclos normalmente
son de 28 días de duración. En los 69 ciclos de 28
días de duración que observamos en nuestro estudio,
la ovulación ocurrió 14 días antes de la siguiente
menstruación sólo en 10%. El intervalo desde la ovulación
a la siguiente menstruación varió de 7 a 19 días
(días 10 a 22 del ciclo menstrual). Así, la ventana
fértil en el ciclo puede ocurrir antes o después de
lo que las pautas clínicas sugieren.
En promedio,
por lo menos 10% de las mujeres con ciclos regulares estuvieron
en su “ventana fértil” en cualquier día
entre los días 6 y 21 de su ciclo (Figura 2). El periodo
de la “ventana fértil” incluso es menos predecible
para las mujeres con ciclos menos regulares, que incluyen a las
adolescentes y mujeres en premenopausia.17
Con respecto
al segundo supuesto, la evidencia de días fértiles
después de la ovulación proviene de estudios que usan
medidas crudas de ovulación (por ejemplo, la medición
de la temperatura basal). Con medidas más precisas, no parece
que la ventana fértil se extienda más allá
del mismo día de la ovulación. 1 2
De ahí
que las mujeres alcanzan sus días fértiles más
temprano en el ciclo menstrual que lo sugerido por las pautas vigentes.
Por ejemplo, las mujeres con ciclos regulares de 28 días
probablemente son potencialmente fértiles en los días
815 de su ciclo menstrual (Figura 3).
Consejo
a las parejas
La Figura 1 puede ser útil para las parejas que desean programar
tener relaciones sexuales durante la “ventana fértil”
de la mujer. Esta aproximación puede ser mejorada teniendo
en cuenta la regularidad y la duración usual del ciclo de
la mujer (Figuras 2 y 3). Debido a que nosotros excluimos a las
parejas con problemas conocidos de esterilidad, nuestros datos no
necesariamente aplican a parejas que tienen problemas para concebir.
Cualquier pareja que desea tener un bebé puede evitar la
incertidumbre de predecir los días fértiles teniendo
relaciones sexuales dos o tres veces a la semana.1
La abstinencia
en días específicos del ciclo menstrual sigue siendo
un método de planificación familiar para muchas parejas
en todo el mundo.18 Las mujeres deben ser conscientes que ningún
método basado en el calendario es completamente eficaz. Nuestros
datos sugieren que en el ciclo menstrual hay pocos días en
los que algunas mujeres potencialmente no son capaces de salir embarazadas
-incluso el día del ciclo en el que esperan su siguiente
menstruación.
Reverendo B
Maurice Ritchie tradujo el artículo por Pryll.
Dr D Robert
McConnaughey procesó los datos y proporcionó los gráficos.
Joy Pierce dirigió
el trabajo de campo.
Dr Clarice Weinberg
es coinvestigadora del estudio original y dio sugerencias en muchas
fases.
Drs Curtis Eshelman,
Ruth Little, la Cañada Sandler, y Amy Sayle proporcionaron
comentarios útiles a versiones preliminares del manuscrito.
Nosotros agradecemos
a las mujeres que participaron. Más detalles del análisis
están disponibles en
http://dir.niehs.nih.gov/direb/supplem/hom
Colaboradores:
AJW diseñó y dirigió el estudio original, concibió
el análisis de los datos, interpretó los resultados,
y bosquejó el manuscrito; él actuará como garante.
DD desarrolló a los modelos estadísticos, dirigió
el análisis, y ayudó a interpretar los resultados
y el manuscrito. DDB co-dirigió el estudio, manejó
el análisis de esteroides, ayudó a interpretar los
resultados y a preparar el manuscrito.
Financiamiento:
Este proyecto se realizó como parte del programa de investigación
del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Medioambientales, Institutos
Nacionales de Salud.
Conflicto de
intereses: Ninguno declarado.
Fuente
Allen J Wilcox, David Dunson, Donna Day Baird
Translated and reprinted with permission from the BMJ Publishing
Group BMJ 2000;321:1259-1262. Publicado en:
Centro Centroamericano de Población
http://ccp.ucr.ac.cr/ac/wilcox.htm
1 Wilcox AJ,Weinberg
CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation:
effects on the probability of conception, survival of the pregnancy
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2 Wilcox AJ,Weinberg
CR, Baird DD. Postovulatory ageing of the human oocyte and
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3 Dunson DB,
Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. Dayspecific probabilities
of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures
of ovulation. Hum Reprod 1999;14:18359.
4 Wilcox AJ,Weinberg
CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence
of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:18994.
5 Wilcox AJ,
Weinberg CR, Wehmann RE, Armstrong EG, Canfield RE, Nisula BC. Measuring
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Basal body temperature, ovulation and the risk of conception with
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7 Baird DD,Weinberg
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Stat Med 1991;10:25566.
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9 Dunson DB,
Weinberg CR, Baird DD, Kesner JS, Wilcox AJ. Assessing human fertility
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10 Baird DD,
McConnaughey DR,Weinberg CR, Musey PI, Collins DC, Kesner JS, et
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12 Baird DD,
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18 Lamprecht
VM, GrummerStrawn L. Development of new formulas to identify
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(Accepted 30 August 2000
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