Dispositivos
Intrauterinos (DIU)
Información
general
Los dispositivos
intrauterinos (DIU) son dispositivos pequeños y flexibles hechos
de metal y/o plástico que previenen el embarazo al insertarse en
el útero a través de la vagina. Casi el 15 por ciento de las mujeres
en edad reproductiva—aproximadamente 160 millones de mujeres—actualmente
usa DIU.
Gran parte de
su popularidad radica en su eficacia y su larga duración. Los DIU
más ampliamente usados son los portadores de cobre. Los DIU inertes
(o no medicados) y los que liberan progestina (levonorgestrel o
progesterona) tienen una disponibilidad más reducida.
Para la mayoría
de las mujeres, los DIU son métodos anticonceptivos eficaces, seguros
y reversibles de efecto a largo plazo. No afectan la lactancia,
no interfieren en las relaciones sexuales ni tienen efectos hormonales
secundarios; sólo algunas afecciones ginecológicas y obstétricas
y ciertas infecciones impiden el uso de este método. La información
que se presenta a continuación se aplica a los DIU de cobre, a menos
que se indique lo contrario.
Características
de los DIU
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Eficacia
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Tasa de
fallos de 0,4% a 2,5% en el caso de los DIU de cobre, y de
0,1% en el caso de los DIU liberadores de hormona (levonorgestrel)
durante el primer año de uso típico.
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Restricciones
de edad
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No hay
restricciones para su uso en mujeres mayores de 20 años.
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Restricciones
de paridad
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No hay
restricciones para su uso en mujeres que ya han tenido hijos;
las nulíparas pueden usar un DIU siempre y cuando no tengan
antecedentes de infección pélvica, embarazo ectópico, o hayan
tenido múltiples parejas sexuales (o bien una pareja que tiene
más parejas sexuales).
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Mecanismo
de acción
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Trabaja
por medio de una serie de mecanismos: inhibe la migración
espermática hacia la parte superior del tracto reproductor
femenino, impide el transporte del óvulo, y provoca cambios
en el endometrio.
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Efectos
sobre el riesgo de ITS
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No protegen
de las ITS.
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Interacción con otros medicamentos
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Ninguna
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Duración
de uso
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La T de
Cobre T 380A es eficaz por 10 años; el Multi-load copper IUD
es eficaz por cinco años; el DIU liberador de levonorgestrel
es eficaz como mínimo por un período de cinco años. La mayoría
de las mujeres puede usar los DIU de manera segura durante
toda la etapa reproductiva (siempre y cuando la mujer esté
satisfecha con el método y no tenga problemas con él).
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Retorno
de la fertilidad
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Inmediatamente
después de extraer el DIU.
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Aspectos
Clave
El dispositivo
intrauterino es uno de los métodos más usados para la regulación
de la fertilidad, especialmente en los programas de los países en
desarrollo. Es un método seguro y eficaz para las mujeres que llevan
una relación monógama y que no están en riesgo de adquirir infecciones
de transmisión sexual (PATH/Outlook, 1992).
La OMS estima
que más de 100 millones de mujeres usan el DIU; sólo en China habría
74 millones de usuarias. El análisis de algunos estudios confirma
que: (1) los DIU no son abortivos; (2) los DIU nuevos y más completos
son mucho más eficaces y duran más; (3) los DIU pueden ser usados
de manera segura por mujeres que amamantan; (4) el uso del DIU no
está asociado con el aumento en el riesgo de presentar enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico o infertilidad en
el futuro (Chi, 1993).
Desde la década
de los 70, la OMS ha realizado 10 estudios de grandes dimensiones
para comparar y evaluar la seguridad y la eficacia de seis diferentes
DIU (WHO, 2002).. En 1989 se inició un estudio para comparar el
DIU de cobre T380A y el Multiload-375; en él participaron casi 4.000
mujeres de ocho países. A pesar de que todos los DIU modernos son
muy eficaces en la prevención del embarazo, esta comparación a largo
plazo reveló que el DIU de cobre T380A era casi dos veces más eficaz
que el DIU Multiload-375, con tasas de embarazo de 3,4 frente a
5,4 por ciento después de 10 años (WHO 2002).
El DIU y
la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
La Organización Mundial de la Salud llevó a cabo el análisis
de mayor autoridad acerca de la seguridad de los DIU, particularmente
en lo referente a la EPI, con 12 estudios en que participaron aproximadamente
23.000 usuarias de DIU a nivel mundial (Farley, 1992). Dicho
análisis concluyó que, en general, el índice de EPI entre las usuarias
de DIU era muy bajo, que el índice de EPI fue mayor durante los
primeros 20 días posteriores a la inserción y fue estable después
de eso, incluso entre las usuarias que llevaban un DIU por ocho
años o más. Se pudo constatar que la EPI entre las usuarias de DIU
estaba más relacionada con el proceso de inserción que con el dispositivo.
Esfuerzos llevados a cabo recientemente por el Technical Guidance
Working Group, un grupo de expertos en planificación familiar a
nivel mundial, han contribuido a perfeccionar las medidas de precaución
clave que ayudarán a los proveedores de DIU a minimizar el riesgo
de EPI durante la inserción; las principales medidas de precaución
son la práctica de pruebas de detección a las clientas y la técnica
de inserción aséptica (FHI, 1996).
Los resultados
de un estudio aleatorizado llevado a cabo en Nigeria, concluyeron
que el uso de antibióticos al momento de la inserción del DIU no
reducía significativamente la incidencia de EPI durante los tres
primeros meses de uso. Se sugirió que la realización de pruebas
para identificar las candidatas idóneas para ser usuarias de DIU
y que la práctica de la técnica de inserción estéril eran intervenciones
más costo-efectivas para el control de la EPI relacionada con el
DIU que una terapia con antibióticos, -que por lo demás tiene un
alto costo (Ladipo, 1991).
Un estudio reciente acerca de la profilaxis con antibióticos para
la inserción del DIU realizado por Cochrane Library (Grimes and
Schulz, 2002) confirmó que 200 mg de dioxiciclina o 500 mg de azitromicina
administrados por vía oral antes de la inserción del DIU otorgaba
pocos beneficios. Si bien el uso de la profilaxis con antibióticos
administrados antes de la inserción del DIU produjo una leve reducción
de la probabilidad de tener que acudir al centro de salud de manera
no planificada, no se observaron otros beneficios. Un resultado
que fue uniforme en los estudios fue el bajo riesgo de infecciones
relacionadas con los DIU, con o sin el uso de la profilaxis con
antibióticos.
La nueva
generación de DIU
La más reciente
generación de DIU de cobre combina altos índices de continuidad
con bajas tasas de embarazo (JHU/CCP, 1995). Dado que ya no se puede
hacer más para aumentar la efectividad de estos dispositivos, investigaciones
recientes se han centrado en desarrollar dispositivos que se encarguen
de disminuir los efectos secundarios, particularmente el sangrado
y el dolor, que son la causa de un considerable número de extracciones
del DIU. El DIU liberador de levonorgestrel, un dispositivo de alta
efectividad y aceptabilidad, reduce el sangrado menstrual comparado
con los niveles previos a la inserción (Luukkainen, 1995).
El DIU liberador
de levonorgestrel, Mirena®, ha estado disponible en Europa durante
los últimos 10 años y lo han usado más de 2 millones de mujeres;
recientemente se aprobó su venta en los Estados Unidos. Los DIU
que carecen de estructura de plástico, tales como Gynefix (Kishen,
1998; Van
Os, 1998; Wildermeersh,
1999) han sido especialmente diseñados para reducir el dolor
y los calambres.
Este dispositivo
consiste en un hilo de sutura de nylon con cilindros de cobre, el
cual se ‘ancla’ al fundus uterino durante la inserción.
Recientemente se puso a la venta en Europa y tiene licencia pare
ser usado por un período de cinco años. Hay estudios que sugieren
que el Gynefix es tan eficaz como la T de Cobre T380A, y las tasas
de expulsión son menores a 1 por cada 100 años-mujer.
Investigación
Existen estudios que buscan mejorar los servicios de DIU capacitando
al personal de salud no médico para proveer estos servicios. Cada
vez más inserciones de DIU son realizadas por personal de salud
no médico capacitado, y algunos países, como Filipinas, han iniciado
programas especiales para estos profesionales.
Estudios llevados
a cabo en Brasil, Turquía, y en Filipinas revelaron que el personal
de salud capacitado puede proveer servicios de DIU en muchas comunidades
de manera tan segura y efectiva como los médicos (Farr, 1998). Es
probable que sea necesario realizar capacitación adicional para
garantizar que el DIU (Gynefix) se fije correctamente en el fundus
uterino, reduciendo así la probabilidad de expulsiones. La capacitación
de personal de salud no médico en la provisión de servicios de DIU
de manera segura y eficaz puede incidir en un mayor uso de este
método.
Estudios recientes
han realizado investigaciones acerca de la posibilidad de que el
aumento del sangrado menstrual y las infecciones del tracto genital
superior, ambas afecciones asociadas al uso de DIU, puedan aumentar
el riesgo de VIH entre las usuarias de DIU. No obstante, no existe
información que demuestre un aumento de este riesgo (Mati,
1995; Martin,
1998). Por lo general, el uso de DIU no es recomendable para
mujeres que están en riesgo de contagio por ITS, incluido el VIH
(PATH/ Outlook 1999).
Fuente
Reproducido del sitio Reproductive Health Outlook (RHO)
http://www.icmer.org, 2008 PATH.
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