Rehabilitación Accidente Cerebrovascular
En
los Estados Unidos más de 700.000 personas sufren un ataque cerebrovascular
1 cada año, y aproximadamente los
dos tercios de estas personas sobreviven y requieren rehabilitación.
Los objetivos de la rehabilitación son ayudar a los sobrevivientes
a ser lo más independiente posible y a lograr la mejor calidad de
vida posible. Aún cuando la rehabilitación no "cura" la apoplejía
ya que no revierte el daño cerebral, la rehabilitación puede ayudar
sustancialmente a las personas a lograr los mejores resultados posibles
a largo plazo.
La
rehabilitación ayuda a que los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular
aprendan de nuevo las habilidades que pierden cuando se daña parte
del cerebro. Por ejemplo, estas habilidades pueden incluir la coordinación
de los movimientos de las piernas para poder caminar o ejecutar
los pasos involucrados en cualquier actividad compleja. La rehabilitación
también le enseña a los sobrevivientes nuevas maneras de realizar
tareas para circunvalar o compensar cualquier discapacidad residual.
Puede ser que los pacientes necesiten aprender a bañarse y vestirse
usando una sola mano, o a comunicarse con eficacia cuando su habilidad
para usar el lenguaje ha sido afectada. Hay un fuerte consenso entre
los expertos en rehabilitación de que el elemento más importante
en cualquier programa de rehabilitación es la práctica repetitiva
cuidadosamente dirigida y bien enfocada, la misma clase de práctica
repetitiva que toda persona realiza cuando aprende una nueva destreza
como tocar el piano o lanzar una pelota de béisbol.
La
terapia de rehabilitación comienza en la sección de cuidados intensivos
del hospital después de que se haya estabilizado la condición médica
del paciente, a menudo entre 24 a 48 horas después del ataque cerebrovascular.
Los primeros pasos comprenden promover el movimiento independiente
ya que muchos pacientes están paralizados o seriamente debilitados.
A los pacientes se les instruye para que cambien de posición frecuentemente
mientras que estén acostados en la cama y que participen pasiva
o activamente en ejercicios de alcance para aumentar su movilidad
y fortalecer sus extremidades lesionadas por la apoplejía. (Los
ejercicios pasivos de alcance para aumentar la movilidad son aquellos
en los que el terapeuta ayuda físicamente al paciente a mover una
extremidad repetidamente, mientras que los ejercicios "activos"
son realizados por el paciente sin la ayuda física del terapeuta.)
Los pacientes van progresando de sentarse solos, y cambiarse de
la cama a una silla, a pararse, sosteniendo su propio peso y a caminar,
con o sin asistencia.
Las
enfermeras y los terapeutas de rehabilitación ayudan a los pacientes
a realizar tareas progresivamente más complejas y exigentes, como
bañarse, vestirse, y utilizar el inodoro, y les animan a que comiencen
a utilizar sus extremidades deterioradas por la apoplejía para realizar
estas tareas. La primera etapa en el retorno a una independencia
funcional del sobreviviente de un ataque cerebrovascular constituye
en comenzar a readquirir la capacidad de realizar estas actividades
básicas de la vida diaria.
Los
tipos y grados de discapacidad que resultan de una apoplejía dependen
del área del cerebro que ha sido dañada. Generalmente, una apoplejía
puede causar cinco tipos de discapacidades: parálisis o dificultad
para controlar el movimiento, perturbaciones sensoriales incluyendo
dolor, problemas para usar o comprender el idioma, problemas con
el pensamiento y la memoria, y perturbaciones emocionales.
Parálisis
o problemas para controlar el movimiento (control motriz)
La
parálisis es una de las discapacidades más comunes que resulta de
una apoplejía. Generalmente la parálisis es solamente en el lado
del cuerpo opuesto al lado del cerebro dañado por la apoplejía,
y puede afectar la cara, un brazo, una pierna, o un lado entero
del cuerpo. Esta parálisis de un solo lado se llama hemiplejía
(la debilidad de un solo lado se llama hemiparesia). Los
pacientes de una apoplejía con hemiparesia o hemiplejía pueden tener
dificultad para realizar las actividades diarias como caminar o
agarrar objetos. Algunos pacientes que sufrieron una apoplejía tienen
problemas para tragar, lo que se llama disfagia, debido
al daño a la parte del cerebro que controla los músculos para tragar.
Un daño a la parte inferior del cerebro llamado cerebelo puede afectar
la habilidad del cuerpo para coordinar el movimiento, es decir,
una discapacidad llamada ataxia, que conduce a problemas
con la postura corporal, el caminar y el equilibrio.
Perturbaciones
sensoriales incluyendo el dolor
Los
pacientes que han sufrido un ataque cerebrovascular pueden perder
su habilidad de sentir cuando los tocan, o de sentir el dolor, la
temperatura, o la posición. La falta de sensibilidad también puede
entorpecer la habilidad de los pacientes de reconocer los objetos
que sostienen y puede ser tan severa que hace que el paciente no
reconozca su propia extremidad. Algunos pacientes sienten dolor,
entumecimiento o sensaciones raras de hormigueo o picazón en las
extremidades paralizadas o debilitadas, lo que se conoce como parestesia.
Los
sobrevivientes de una apoplejía a menudo tienen una variedad de
síndromes de dolor crónico que resultan del daño inducido por el
ataque cerebrovascular al sistema nervioso (dolor neuropático).
Los pacientes que tienen un brazo seriamente debilitado o paralizado
a menudo sienten un dolor de moderado a severo que se extiende del
hombro hacia fuera. Más a menudo, el dolor resulta de la inmovilidad
de una articulación o coyuntura debida a la falta de movimiento
y a que los tendones y ligamentos alrededor de la articulación se
fijan en una sola posición. Comúnmente, esto se llama una articulación
"congelada"; el movimiento "pasivo" de la articulación de la extremidad
paralizada es esencial para evitar la dolorosa "congelación" y para
permitir que el paciente se mueva con facilidad siempre y cuando
regrese la fuerza motriz voluntaria. En algunos pacientes que han
tenido un ataque cerebrovascular, las vías de sensación del cerebro
se dañan causando la transmisión de señales falsas que resultan
en sensaciones de dolor en la extremidad o en el lado del cuerpo
que tiene el déficit sensorial. El más común de estos síndromes
de dolor se llama el "síndrome de dolor talámico", que puede ser
difícil de tratar aún con medicamentos.
La
pérdida de contingencia urinaria es bastante común inmediatamente
después de una apoplejía y a menudo resulta de una combinación del
déficit sensorial y el motriz. Los sobrevivientes de una apoplejía
pueden perder su habilidad para sentir la necesidad de orinar o
para controlar los músculos de la vejiga. A otros les puede faltar
la movilidad para alcanzar el inodoro a tiempo. También puede haber
una pérdida del control intestinal o contingencia fecal o el estreñimiento.
La incontinencia permanente después de una apoplejía no es común.
Sin embargo, aún la pérdida temporal del control de la vejiga o
del control intestinal puede ser emocionalmente difícil para los
sobrevivientes de un ataque cerebrovascular.
Problemas
en el uso y entendimiento del idioma (afasia)
Por
lo menos un cuarto de todos los sobrevivientes de un ataque cerebrovascular
sufren de algún deterioro en el lenguaje que involucra la habilidad
para hablar, escribir y comprender el idioma hablado y escrito.
Un daño inducido por un ataque cerebrovascular a cualquiera de los
centros de control del lenguaje del cerebro puede deteriorar severamente
la comunicación verbal. Un daño al centro del lenguaje localizado
en el lado dominante del cerebro, conocido como el área de Broca,
causa la afasia expresiva. Las personas con este tipo de
afasia tienen dificultad para expresar su pensamiento a través de
las palabras o por escrito. Pierden la habilidad para decir las
palabras que están pensando y para unir palabras en oraciones coherentes
y gramaticalmente correctas. En comparación, el daño a un centro
del lenguaje localizado en la parte trasera del cerebro, llamada
el área de Wernicke, resulta en una afasia receptiva. Las
personas con este problema tienen dificultad para comprender el
idioma hablado o escrito y a menudo tienen un habla incoherente.
Aunque pueden formar oraciones gramaticalmente correctas, a menudo
su habla no tiene sentido. La forma más severa de afasia, la afasia
global, está causada por un daño extensivo a varias áreas involucradas
en la función del lenguaje. Las personas con afasia global pierden
casi todas sus habilidades lingüísticas; no pueden entender el idioma
ni usarlo para expresar pensamientos. Una forma menos severa de
afasia, llamada afasia anómica o amnésica, ocurre cuando
solo hay un daño cerebral mínimo; sus efectos a menudo son muy leves.
Las personas con afasia anómica simplemente pueden olvidarse selectivamente
de grupos interrelacionados de palabras, como los nombres de personas
o clases específicas de objetos.
Problemas
con el pensamiento y la memoria
La
apoplejía puede dañar partes del cerebro responsables por la memoria,
el aprendizaje, y el discernimiento. Los sobrevivientes de una apoplejía
pueden tener la concentración dramáticamente reducida o pueden experimentar
déficit en la memoria a corto plazo. También pueden perder su habilidad
para hacer planes, comprender el significado de las cosas, aprender
tareas nuevas, o involucrarse en otras actividades mentales complejas.
Dos déficit bastante comunes que resultan de una apoplejía son la
anosognosia, una inhabilidad para aceptar la realidad de
los deterioros físicos que resultan de la apoplejía, y la negligencia
unilateral, es decir, la pérdida de la habilidad para responder
a objetos o estimulación sensorial en un lado del cuerpo, generalmente
el lado dañado por la apoplejía. Los sobrevivientes de un ataque
cerebrovascular que desarrollan apraxia pierden su habilidad
para planificar los pasos involucrados en una tarea compleja y para
llevar a cabo los pasos en la secuencia apropiada. Los sobrevivientes
de la apoplejía con apraxia también pueden tener problemas para
seguir una serie de instrucciones. Parece que la apraxia es causada
por una interrupción en las conexiones sutiles que existen entre
el pensamiento y la acción.
Perturbaciones
emocionales
Muchas
personas que sobreviven una apoplejía sienten miedo, ansiedad, frustración,
rabia, tristeza y una sensación de pesar por sus carencias físicas
y mentales. Estos sentimientos son una respuesta natural al trauma
psicológico de una apoplejía. Algunas perturbaciones emocionales
y cambios de personalidad son el resultado de los efectos físicos
del daño cerebral. La depresión clínica, que es una sensación de
desolación que interrumpe la habilidad de la persona para funcionar,
parece ser el trastorno emocional que los sobrevivientes de una
apoplejía sienten más a menudo. Las señales de una depresión clínica
incluyen perturbaciones en el sueño, un cambio radical en los patrones
de alimentación que pueden conducir a una pérdida o aumento repentino
de peso, letargo, reclusión social, irritabilidad, fatiga, auto-desprecio,
y pensamientos suicidas. La depresión después de la apoplejía se
puede tratar con medicamentos antidepresivos y terapia psicológica.
La
rehabilitación después de una apoplejía abarca médicos; enfermeras
de rehabilitación; terapeutas físicos, ocupacionales, de recreación,
del habla y del lenguaje, y vocacionales; y profesionales de la
salud mental.
Médicos
Los
médicos tienen la responsabilidad primaria del manejo y coordinación
del cuidado a largo plazo de los sobrevivientes de una apoplejía,
incluyendo la recomendación de los programas de rehabilitación que
mejor convengan las necesidades de cada paciente. Los médicos también
son responsables del cuidado general de la salud del sobreviviente
de un ataque cerebrovascular y de aconsejarle cómo prevenir un segundo
ataque apopléjico, por ejemplo, controlando la presión arterial
alta o la diabetes y eliminando factores de riesgo como el tabaquismo,
el peso excesivo, una dieta alta en colesterol, y un consumo elevado
de alcohol.
Los
neurólogos generalmente dirigen los equipos de cuidado intensivo
de ataques cerebrovasculares y el cuidado de los pacientes mientras
están hospitalizados. A veces se mantienen a cargo de la rehabilitación
a largo plazo. Sin embargo, los médicos especializados en otros
campos a menudo asumen la responsabilidad después de que la etapa
aguda ha pasado, incluyendo los fisiatras, que se especializan
en la medicina física y la rehabilitación.
Enfermeras
de rehabilitación
Las
enfermeras especializadas en la rehabilitación ayudan a los sobrevivientes
a volver a aprender cómo realizar las actividades básicas de la
vida diaria. También educan a los sobrevivientes sobre el cuidado
regular de la salud, por ejemplo, cómo seguir un horario de medicación,
cómo cuidar su piel, cómo moverse de la cama a una silla de ruedas,
y cómo atender las necesidades especiales de las personas con diabetes.
Las enfermeras de rehabilitación también trabajan con los sobrevivientes
para reducir los factores de riesgo que pueden causar una segunda
apoplejía, y proporcionan entrenamiento para los cuidadores.
Las
enfermeras están íntimamente involucradas en ayudar a los sobrevivientes
de un ataque cerebrovascular a manejar su cuidado personal, tales
cómo bañarse y controlar la incontinencia. La mayoría de los sobrevivientes
de una apoplejía recobran su habilidad para mantener su continencia,
a menudo con la ayuda de estrategias que aprenden durante su rehabilitación.
Estas estrategias incluyen el fortalecimiento de los músculos pélvicos
a través de ejercicios especiales y el mantenimiento de un itinerario
estricto para ir al baño. Si el problema con la incontinencia continúa,
las enfermeras pueden enseñar a los cuidadores de los pacientes
cómo insertar y manejar catéteres y a tomar medidas higiénicas especiales
para evitar que se desarrollen otros problemas de salud relacionados
con la incontinencia
Terapeutas
físicos
Los
terapeutas físicos se especializan en tratar discapacidades relacionadas
con problemas motores y sensoriales. Están entrenados en todos los
aspectos de la anatomía y fisiología asociados a la función normal,
con énfasis en el movimiento. Pueden evaluar la fortaleza, resistencia,
alcance de movimiento, anormalidades en el andar, y déficit sensorial,
para diseñar programas individualizados de rehabilitación dirigidos
para que los pacientes puedan recuperar el control sobre las funciones
motoras.
Los
terapeutas físicos ayudan a los sobrevivientes a recuperar el uso
de las extremidades lesionadas por la apoplejía, les enseñan estrategias
de compensación para reducir el efecto de los déficit restantes,
y establecen programas de ejercicio para ayudar a las personas a
retener las habilidades que acaban de recuperar. Las personas con
discapacidades tienden a evitar el uso de sus extremidades deterioradas,
un comportamiento llamado no uso aprendido. No obstante,
el uso repetitivo de las extremidades deterioradas fomenta la plasticidad
del cerebro 2 y ayuda a reducir
las discapacidades.
Las
estrategias utilizadas por los terapeutas físicos para fomentar
el uso de las extremidades deterioradas incluyen estimulación sensorial
selectiva como golpear suavemente o acariciar, ejercicios activos
y pasivos de alcance de movimiento, y la restricción temporal de
las extremidades saludables mientras que se practican las tareas
motrices. Algunos terapeutas físicos pueden usar una tecnología
nueva, la neuroestimulación eléctrica transcutánea, (TENS, por sus
siglas en inglés) que fomenta la reorganización cerebral y la recuperación
de la función. La TENS involucra el uso de una sonda pequeña que
genera una corriente eléctrica para estimular la actividad nerviosa
en las extremidades deterioradas por el ataque cerebrovascular.
En
general, la terapia física enfatiza la práctica de movimientos aislados,
alternando repetitivamente entre un tipo de movimiento y otro, y
practicando movimientos complejos que requieren gran cantidad de
coordinación y de equilibrio, como subir y bajar las gradas o moverse
con seguridad entre obstáculos. Las personas demasiado débiles para
soportar su propio peso pueden practicar los movimientos repetitivos
durante la hidroterapia (en la que el agua proporciona estimulación
sensorial al mismo tiempo que apoya el peso del paciente) o mientras
que están apoyadas por un arnés. Una tendencia reciente en la terapia
física destaca la eficacia de realizar actividades con una meta,
como juegos para promover la coordinación. Los terapeutas físicos
a menudo emplean la estimulación sensorial selectiva para promover
el uso de las extremidades deterioradas y ayudar a los sobrevivientes
con negligencia unilateral a recuperar la sensibilidad a los estímulos
en el lado negligente del cuerpo.
Terapeutas
ocupacionales y de recreación
Al
igual que los terapeutas físicos, los terapeutas ocupacionales se
preocupan de mejorar las habilidades motoras. Ayudan a los sobrevivientes
a que reaprendan las habilidades motoras necesarias para realizar
actividades auto-dirigidas - ocupaciones o tareas - como
la limpieza del hogar, la jardinería, y artes y manualidades. Los
terapeutas pueden enseñarles a algunos sobrevivientes cómo adaptarse
a manejar y proporcionarles entrenamiento en la carretera. A menudo
les enseñan a las personas cómo dividir una actividad compleja en
sus componentes, practicar cada componente, y después realizar la
secuencia entera de acciones. Esta estrategia puede mejorar la coordinación
y puede ayudar a las personas con apraxia a reaprender cómo realizar
acciones planificadas.
Los
terapeutas ocupacionales también enseñan a las personas cómo desarrollar
estrategias compensatorias y cómo cambiar aquellos elementos de
su medio ambiente que limitan las actividades con un propósito.
Por ejemplo, las personas que tienen uso de una sola mano pueden
sustituir los botones en su ropa con cerraduras de Velcro. Los terapeutas
ocupacionales también ayudan a los sobrevivientes de un ataque cerebrovascular
a usar aparatos de asistencia, como bastones, andadores, o sillas
de ruedas. Finalmente, muchos terapeutas ocupacionales enseñan a
las personas cómo hacer cambios en sus casas para aumentar la seguridad,
remover barreras, y facilitar el funcionamiento físico, por ejemplo,
instalando barras para agarrarse en los baños.
Los
terapeutas de recreación ayudan a las personas con una variedad
de discapacidades a desarrollar y usar su tiempo libre para mejorar
su salud, independencia, y la calidad de vida.
Patólogos
del habla y del lenguaje
Los
patólogos del habla y del lenguaje ayudan a los sobrevivientes con
afasia a reaprender a usar el lenguaje o a desarrollar medios alternativos
de comunicación. También les ayudan a mejorar su habilidad para
tragar.
Se
han desarrollado muchas técnicas terapéuticas especializadas para
ayudar a las personas con afasia. Algunas formas de terapia a corto
plazo pueden mejorar la comprensión rápidamente. Ejercicios intensos
como repetición de las palabras del terapeuta, práctica en seguir
instrucciones y ejercicios de lectura o escritura constituyen la
base de la rehabilitación del lenguaje. El entrenamiento y la práctica
de la conversación, así como el desarrollo de recordatorios o indicaciones
para ayudar a que las personas se acuerden de palabras específicas,
son algunas veces beneficiosos. Los patólogos del habla y del lenguaje
también pueden ayudar a los sobrevivientes de una apoplejía a desarrollar
estrategias para circunvalar las discapacidades del lenguaje. Estas
estrategias pueden incluir el uso de tablas de símbolos o del lenguaje
de señas. Los avances recientes en la tecnología informática han
impulsado el desarrollo de nuevos tipos de equipos para mejorar
la comunicación.
Los
patólogos del habla y del lenguaje usan técnicas no-invasivas de
imaginería para estudiar los patrones del tragar del sobreviviente
de una apoplejía e identificar la fuente exacta de su impedimento.
La dificultad para tragar puede ser causada por diferentes razones,
incluyendo el reflejo de deglución o de tragar retrasado, la inhabilidad
de manipular la comida con la lengua o la inhabilidad de detectar
la comida que se queda acumulada en las mejillas después de tragar.
Cuando se ha determinado la causa, los patólogos del habla y del
lenguaje trabajan con el paciente para ingeniar estrategias para
sobreponerse o para minimizar el déficit. A veces, sólo cambiando
la posición del cuerpo y corrigiendo la postura al comer se puede
lograr una mejoría. Se puede modificar la textura de los alimentos
para hacer que sean más fáciles de tragar, por ejemplo, se pueden
espesar los líquidos ligeros que a menudo hacen que una persona
se atore. Cambiar los hábitos de comer, por ejemplo, comiendo porciones
más pequeñas y masticando lentamente, también pueden ayudar a aliviar
la disfagia.
Terapeutas
vocacionales
Aproximadamente
un cuarto de todas las apoplejías ocurren entre las personas de
45 a 65 años de edad. Para la mayoría de las personas en esta edad,
el regresar al trabajo es una de las principales preocupaciones.
Los terapeutas vocacionales realizan muchas de las mismas funciones
que los consejeros vocacionales regulares. Pueden ayudar a las personas
con discapacidades residuales a identificar sus fortalezas vocacionales
y desarrollar curriculum vitaes que destaquen esas fortalezas.
También pueden ayudar a identificar a posibles empleadores, a buscar
trabajos específicos, y proporcionar referencias a agencias de rehabilitación
vocacional para personas que han sufrido un ataque cerebrovascular.
Lo
más importante es que los terapeutas vocacionales educan a las personas
con discapacidades sobre sus derechos y las protecciones que tienen
de acuerdo con la Ley para Americanos con Discapacidades de 1990.
Esta Ley requiere que los empleadores realicen "acomodaciones razonables"
para los empleados discapacitados. Los terapeutas vocacionales a
menudo actúan como mediadores entre los empleadores y los empleados
para negociar la provisión de acomodaciones razonables en el trabajo.
La
rehabilitación debe comenzar apenas el paciente del ataque cerebrovascular
se estabilice, a menudo de 24 a 48 horas después de la apoplejía.
Esta primera etapa de la rehabilitación generalmente ocurre en el
hospital de cuidados intensivos. Al momento de ser dado de alta
del hospital, el paciente y su familia, en coordinación con los
trabajadores sociales del hospital, deben localizar un lugar apropiado
para que viva el paciente. Muchos sobrevivientes de una apoplejía
regresan a su hogar, mientras que otros se mudan a algún tipo de
establecimiento médico.
Unidades
de rehabilitación para pacientes hospitalizados (inpatient)
Las
unidades para pacientes hospitalizados pueden ser independientes
o pueden ser parte de grandes complejos hospitalarios. Generalmente,
los pacientes permanecen en la instalación de 2 a 3 semanas, y se
involucran en un programa intensivo y coordinado de rehabilitación.
Tales programas a menudo comprenden por lo menos 3 horas diarias
de terapia activa, 5 ó 6 días a la semana. Las instalaciones para
pacientes hospitalizados ofrecen una serie completa de servicios
médicos, incluyendo la supervisión de un médico las 24 horas al
día, y acceso a un rango completo de terapeutas especializados en
la rehabilitación después de un ataque cerebrovascular.
Unidades
para pacientes no hospitalizados (outpatient)
A
menudo las instalaciones para pacientes no hospitalizados son parte
de un complejo hospitalario más grande y proporcionan acceso a médicos
y a un amplio rango de terapeutas especializados en la rehabilitación
después de un ataque cerebrovascular. Los pacientes típicamente
pasan varias horas, a menudo 3 días por semana, en la instalación
participando en sesiones de terapia coordinada y regresan a sus
hogares en la noche. Las instalaciones integrales para pacientes
no hospitalizados frecuentemente ofrecen programas de tratamientos
tan intensivos cómo aquellos de los pacientes hospitalizados, pero
también pueden ofrecer regímenes menos exigentes, dependiendo de
la capacidad física del paciente.
Instalaciones
con enfermeras
Los
servicios de rehabilitación disponibles en las instalaciones con
enfermeras son más variables que aquellos en las unidades para pacientes
hospitalizados o para pacientes no hospitalizados. Las instalaciones
de enfermería altamente capacitadas generalmente ponen mayor énfasis
en la rehabilitación, mientras que los hogares tradicionales enfatizan
el cuidado residencial. Además, se ofrecen menos horas de terapia
en comparación a las que se ofrecen en las unidades de rehabilitación
para pacientes hospitalizados y para pacientes no hospitalizados.
Programas
de rehabilitación en casa
La
rehabilitación en casa permite mayor flexibilidad de manera que
los pacientes puedan diseñar su propio programa de rehabilitación
y seguir un itinerario individual. Los sobrevivientes de un ataque
cerebrovascular pueden participar en un nivel de terapia intensivo
varias horas a la semana o seguir un régimen menos exigente. Estos
arreglos suelen ser los más convenientes para las personas que no
tienen transportación o que requieren tratamiento de un solo tipo
de terapeuta de rehabilitación. Los pacientes que dependen del programa
de Medicare para su rehabilitación deben cumplir con los requisitos
de Medicare de ser "confinado en casa" o "homebound" para
calificar para recibir estos servicios; por ahora, la falta de transportación
no constituye una razón válida para recibir la terapia en casa.
La mayor desventaja de los programas de rehabilitación en casa es
la falta de equipo especializado. Sin embargo, realizar el tratamiento
en casa le otorga a las personas la ventaja de practicar las destrezas
y desarrollar estrategias de compensación dentro de su propio ambiente.
Fuente
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/indice.htm
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