Actualmente
no es posible una prevención primaria del cáncer de mama mediante una reducción
de la exposición a los factores de riesgo: los factores de riesgo conocidos se
asocian a riesgos relativos poco importantes (generalmente menos de 2) y no pueden
a menudo modificarse. El
papel de la alimentación aún no se comprende muy bien y son necesarias otras investigaciones;
no se puede dar ningún consejo alimentario específico. La quimioprevención mediante
el empleo de suplementos dietéticos o de tamoxifen se está evaluando en varios
países, gracias a amplios ensayos randomizados. Mientras no se disponga de los
resultados de estas pruebas no pueden hacerse recomendaciones aplicables al conjunto
de la población. Para
reducir el azote de la mortalidad por cáncer de mama en la Unión Europea, hay
que concentrar esfuerzos en la prevención secundaria mediante la detección
precoz. El objetivo general de la detección precoz es identificar los tumores
de mama cuando son pequeños, se encuentran en una fase inicial y tienen otras
características que apuntan a un pronóstico favorable. Hay
indicios fundados de que esto puede reducir la mortalidad por cáncer de mama.
Algunos estudios de supervivencia a largo plazo ponen de manifiesto una clara
asociación entre menor supervivencia y mayor tamaño o fase más avanzada del tumor
primario. En ensayos de screening de cáncer de mama se ha evidenciado que
los índices acumulados de tumores en "estadio II+", tanto en las mujeres que se
sometieron a screening como en las que no, apuntan muy nítidamente hacia
una mortalidad subsiguiente por cáncer de mama. En la definición de Tabar se incluyen
en el estadio II+ los tumores pequeños de nódulos positivos; está claro que la
detección debe perseguir ser lo suficientemente precoz para evitar la positividad
de los nódulos aun en tumores pequeños. Otras
pruebas indirectas de la importancia de una comparecencia precoz son las derivadas
de las comparaciones de los patrones internacionales de incidencia y de mortalidad,
entre los que la correlación es escasa. Los índices de mortalidad van en aumento
en muchos países, incluidos la mayoría de los de la Unión Europea, pero disminuyen
por cohorte de nacimiento en los Estados Unidos, Canadá, Australia, el Reino Unido,
Suiza y los países escandinavos. Estas disminuciones pueden atribuirse en parte
a los cambios de las poblaciones en cuanto a los factores de riesgo conocidos,
y, en particular, a las edades a las que se crean las familias. Sin embargo, se
considera que una mayor concienciación en materia de salud mamaria y el screening
son responsables de gran parte de la reducción. Efecto
de seguir los consejos A
partir de pruebas randomizadas llevadas a cabo en los Estados Unidos, Suecia y
Escocia, en las que participaron 250.000 mujeres, ha podido establecerse que los
screenings mamográficos periódicos de mujeres de edades comprendidas entre
los 50 y los 70 años aproximadamente reducen la mortalidad por cáncer de mama.
Los cálculos más optimistas indican que la reducción puede ser del 30% si se da
una buena participación en el screening y si el estándar de control de
calidad es alto. Según
lo observado en las pruebas suecas, el riesgo relativo de mortalidad era 0,71
en el grupo randomizado y con un screening de 95% de intervalo de confianza,
de 0,57-0,89 para mujeres de edades comprendidas entre 50 y 59 años al iniciarse
la prueba. Los resultados entre mujeres de edades comprendidas entre 60 y 69 años
fueron casi idénticos. Hasta el momento no ha quedado demostrado que el screening
sea beneficioso para mujeres de más edad, y también es cierto que éstas tienen
menos deseos de someterse a tal detección. Lo
que es más importante, los resultados para mujeres más jóvenes (menores de 50
años) son ambiguos; ninguna prueba tiene el suficiente valor estadístico para
proceder a un análisis separado de estas mujeres. No hay resultados estadísticamente
significativos para este grupo de edad, pero sí estimaciones puntuales en las
que figuran tanto disminuciones como aumentos de la mortalidad por cáncer de mama
entre las mujeres a quienes se ofreció un screening mamográfico antes de
que cumplieran los 50. Por
desgracia, no se dispone actualmente de programas organizados de screening
mamográfico dirigidos a las mujeres de todos los países de la Unión Europea, si
bien se han llevado a cabo estudios piloto en todos los Estados miembros que no
disponen de un programa nacional organizado de screening mamográfico. Actualmente,
el uso de un screening mamográfico sigue siendo un tema de investigación,
más que de asistencia sanitaria de rutina. Pese a que el 41% de los años de vida
perdidos por causa de cáncer de mama diagnosticado antes de la edad de 80 años
son atribuibles a casos que presentan una sintomatología entre los 35 y los 49
años. Esto subraya la necesidad de llevar a cabo la necesaria investigación sobre
este tema. El
autoexamen mamario es un método sencillo de detección precoz que pueden aplicar
todas las mujeres. No obstante, su evaluación formal en un único estudio realizado
en el Reino Unido arrojó resultados decepcionantes. La mortalidad por cáncer de
mama se redujo en sólo uno de los dos centros ingleses en los que se había introducido
la enseñanza del autoexamen mamario. Como explicación de esta diferencia se propuso
la divergente gestión corriente. Por
otra parte, la práctica del examen de la mama entre las mujeres implicadas puede
no haberse visto especialmente influenciada por la enseñanza que se les ofreció.
En ausencia de mejores alternativas, una mayor conciencia individual en materia
de salud mamaria y el autoexamen mamario sólo deberían recomendarse a las mujeres
europeas cuando no se disponga de programas organizados de screening mamográfico
y, en casos necesarios, entre dos exámenes mamográficos de rutina. Si
se siguen estos consejos, la incidencia del cáncer de mama no disminuirá, sino
que, de hecho, puede que aumente. El efecto primario será una reducción de la
mortalidad. Otros beneficios serán la reducción de la incidencia total (así como
sencillamente de la incidencia proporcional) de tumores mayores y en estadios
más avanzados, así como una mayor utilización de la tumorectomía y otras terapias
menos mutilantes. Referencias
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