EL
PAPEL DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO EN LOS BROTES DE DIARREA
REPORTADOS EN COSTA RICA EN EL PERIODO 1999-2001
Carmen
Valiente y Darner Mora
Laboratorio
Nacional de Aguas
Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados.
Apdo. 5120-1000. San José, Costa Rica.
RESUMEN
El presente estudio recopila los resultados de veintidos brotes
de diarrea reportados en Costa Rica, durante el período
comprendido entre marzo 1999 y marzo del 2001, con el objetivo
de evaluar el papel del agua para consumo humano como canal
de transmisión de los potenciales agentes causantes;
para lograrlo se estableció un "Sistema Cualitativo
de Valoración del Grado de Importancia del Agua para
Consumo Humano en la Transmisión de las Diarreas".
Los resultados indican que cinco brotes (22.7%) se clasifican
en la categoría I, es decir el agua tuvo un 100% de
responsabilidad en la transmisión del agente etiológico;
ya que este se aisló tanto en las heces de los pacientes
como en el agua para consumo de las poblaciones respectivas.
Dos brotes se ubicaron en la categoría II (9.1%); en
este caso, aunque se aislaron los mismos géneros bacterianos
en las heces y el agua, diferían en la especie o en
alguna otra característica. En diez brotes no se logró
aislar el agente patógeno en el agua de consumo (45.0%),
sin embargo, las poblaciones afectadas utilizaban agua de
calidad no potable, ubicándose en la categoría
III. En la categoría IV se clasificó solo un
brote (4.5%), ya que no se pudo comprobar la presencia del
agente patógeno en el agua de consumo y esta no presentaba
contaminación fecal (catalogada como potable), pero
se aislaron bacterias patógenas oportunistas en las
fuentes de abastecimiento. En la categoría V se ubican
cuatro brotes (18.2%), pues las poblaciones afectadas usaban
agua potable pero no se logró aislar ningún
patógeno oportunista en el preciado líquido.
Otro aporte de este trabajo es que demuestra que la mayoría
de los brotes de diarrea se presentan en la época de
verano, principalmente en los meses de febrero y marzo. Además,
en el 36.0% de los brotes se aisló la bacteria Shigella
(flexneri y sonnei), seguida por Aeromonas (hydrophila y caviae)
en el 14%. En uno de los brotes se aisló Salmonella
serogrupo B y en otro Escherichia coli enteroinvasiva. Por
último, el trabajo realiza un análisis de la
atención integral de los brotes de diarrea en el país.
Palabras
claves:
Diarreas, Agua para consumo Humano, Agua, Brotes , EDA`s Cólera,
Vigilancia Epidemiológica.
INTRODUCCION
Mas de
un billón de personas alrededor del mundo consumen
agua contaminada, y cada año 3.4 millones de estas,
principalmente niños, mueren a causa de enfermedades
de transmisión hídrica; de estas muertes 2.2
millones son causadas por enfermedades diarréicas.
El 90% ocurren en los niños principalmente en países
en vías de desarrollo. La diarrea puede reducirse a
un 26% cuando se implementan medidas básicas de higiene
y desinfección del agua, por lo que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) está promoviendo la implementación
de soluciones tecnológicas de bajo costo tales como
la cloración del agua, la desinfección del agua
por luz solar y cambios de comportamiento en la población
(1).
La diarrea es un incremento en el volumen, fluidez o frecuencia
de las deposiciones fecales. Normalmente las heces contienen
entre un 60 y 90% de agua; la diarrea ocurre cuando se supera
el 90% (2). Este síndrome puede ser causado por muchos
factores como la ingesta de alimentos, fármacos y microorganismos
patógenos como virus, bacterias y protozoarios (3).
Dichos microorganismos pueden transmitirse por la vía
ano-mano-boca, o por la ingesta de alimentos y agua contaminada.
Ejemplo reciente ha sido la sétima pandemia de Cólera,
la cual se esparció a los países latinoamericanos
a través de su entrada por Perú (1991), con
más de 1,3 millones de casos y 12,000 muertes (4).
Esta epidemia fue agravada por las deficiencias en el saneamiento
básico de las poblaciones afectadas, tanto en el agua
para consumo como en la disposición de excretas.
Históricamente, el papel del agua para consumo humano
(ACH) ha sido fundamental, tanto en la prevención como
en la transmisión de agentes causantes de diarreas
y otras enfermedades como hepatítis A, polio y parasitosis
por protozoarios y helmintos; dentro de estas tenemos las
amebiasis, giardiasis, cryptosporidiasis y helmintiasis como
la provocada por el Ascaris lumbricoides. La diferencia entre
prevenir o transmitir este tipo de enfermedades de orígen
hídrico, depende de varios factores, siendo los principales
la calidad y la continuidad del servicio.
El ACH participa en la transmisión de enfermedades
por medio de cuatro vías: la primera es la ingesta
de microorganismos patógenos o de sustancias químicas
tóxicas, la segunda se da por contacto directo con
el agua contaminada (higiene personal, natación), la
tercera es la relacionada con la ausencia o escasez del agua
para la higiene personal, lo cual favorece la transmisión
orofecal (ano-mano-boca) y colabora en la exacerbación
de otras enfermedades de la piel, ojos y oídos y la
última es la transmisión de enfermedades por
vectores acuáticos (Dengue, Malaria, etc.) (5).
Con respecto a la cobertura y calidad del ACH, es importante
indicar que Costa Rica ha logrado grandes avances en las últimas
tres décadas, alcanzando una cobertura de un 97.4%
de su población (3.722.133 habitantes) y un suministro
de agua de calidad potable del 76% (6). Este avance se ha
visto reflejado en el mejoramiento de los indicadores de salud,
como la mortalidad infantil, que pasó de 80 a 10.2
por 1000 nacidos vivos entre el período 1960 y 2000
(7y8). Sin embargo, en los últimos años se ha
observado un incremento en los brotes de diarrea, provocado
en parte por las deficiencias de calidad del ACH que se suministra
a la población (24% de la población recibe agua
de calidad no potable) y por el aumento de inmigrantes portadores
de agentes infecciosos los cuales son diseminados en el ambiente.
Por otro lado, debido a que los agentes etiológicos
de las diarreas pueden ser transmitidos por otras vías
(ano-mano-boca y contaminación de alimentos) es difícil
demostrar el verdadero papel que juega el agua en los brotes
de esta enfermedad.
Existen varios aspectos que limitan la demostración
de la relación epidemiológica del ACH en la
incidencia de brotes de diarrea en la población. El
primer aspecto, es que la diarrea es multicausal; es decir,
puede ser provocada por la ingesta de agua y alimentos contaminados
con microorganismos patógenos, fármacos como
los antiácidos, alimentos en forma natural (jugos de
manzana, pera, leche, etc.); además de la transmisión
de gérmenes por la vía ano-mano-boca. El segundo
aspecto, es la dificultad de aislar e identificar el microorganismo
patógeno en el ACH con respecto al aislamiento en las
heces del paciente. Mientras que las heces son un medio rico
en sustancias orgánicas para permitir el crecimiento
de microorganismos, el agua es un diluente y un medio estresante
para la mayoría de los microbios causantes de la enfermedad.
En este sentido, es más difícil aislar e identificar
una Shigella en el ACH, que en las heces del paciente. A la
luz de lo anterior, podría suceder que ante la imposibilidad
de identificar el agente causal de la diarrea en el ACH, se
descarte la importancia o la relación epidemiológica
entre el agua y el respectivo brote de diarrea.
El presente trabajo tiene como objetivo general evaluar el
grado de importancia del ACH en el desarrollo de 22 brotes
de diarrea en diferentes lugares del país, durante
los años 1999-2001, creando un sistema de valoración
del grado de importancia del agua en la transmisión
de diarreas en cada uno de estos brotes. Los objetivos específicos
del trabajo son recopilar los brotes de diarrea de posible
transmisión hídrica reportados al Laboratorio
Nacional de Aguas durante el período ubicado anteriormente;
analizar la calidad del agua suministrada a las diferentes
poblaciones en donde ocurrieron los respectivos brotes; aislar
e identificar el posible agente etiológico causante
de los mencionados brotes de diarrea; estudiar el posible
agente patógeno aislado en el ACH por métodos
microbiológicos convencionales; comparar la cepa del
agente etiológico aislada en el agua con la aislada
en humanos y finalmente establecer un sistema de evaluación
que permita determinar el grado de importancia que jugó
el ACH en los diferentes brotes de diarrea.
En este
sentido, el presente trabajo recopila información de
22 brotes de diarrea ocurridos de marzo de 1999 a marzo de
2001, evaluando la importancia que tuvo el suministro de ACH
en el desarrollo de los mismos y proponiendo un sistema para
evaluar el mencionado impacto.
MÉTODOS
El Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) forma parte de la Red
Nacional de EDA`s Cólera (Enfermedades Diarréicas
Agudas y Cólera) y de la Subcomisión Nacional
de Diagnóstico de EDA´s Cólera en Costa
Rica, colaborando en el estudio de brotes de diarrea que se
presentan en el territorio nacional através del análisis
microbiológico del agua. La finalidad de estas acciones
radica en aislar e identificar el agente etiológico
responsable de los brotes y realizar en las comunidades afectadas
inspecciones sanitarias de los sistemas de abastecimiento
de agua; todo esto con el fin de emitir las recomendaciones
necesarias para corregir las deficiencias encontradas.
El LNA realiza como parte de sus funciones la evaluación
sistemática de la calidad del ACH suministrada a la
población costarricense, mediante la elaboración
y ejecución de programas de muestreo para análisis
físico-químicos y microbiológicos del
agua. En el caso de los brotes de diarrea, además de
la determinación de coliformes fecales se busca aislar
e identificar bacterias patógenas de las familias Enterobacteriaceae
y Vibrionaceae.
En razón de lo anterior y con el afán de evaluar
el verdadero papel del ACH en los 22 brotes de diarrea presentados
en el período de marzo1999 a marzo del 2001; se establece
la siguiente metodología:
- Recopilación
de la Información:
los datos del brote se recopilan en dos formularios previamente
diseñados para este fin. En el primer formulario
se tendrán los datos epidemiológicos del brote
y en el segundo formulario los datos relacionados con el
abastecimiento de agua en los lugares afectados.
- Muestreo
y Análisis de Aguas:
el muestreo se realiza de forma inmediata, procediendo a
recolectar muestras en cada sistema de distribución
de agua en los lugares afectados. Esto incluye las fuentes
de abastecimiento (nacientes, pozos, ríos), los tanques
de almacenamiento y las redes de distribución; en
estas últimas se recolecta un mínimo de tres
muestras de agua para lo cual se seleccionan los lugares
en donde habitan o frecuentan las personas afectadas por
el brote, como casas de habitación, escuelas, iglesias,
salones comunitarios. En cada fuente de abastecimiento se
recolecta un galón de agua; en los tanques de almacenamiento
y la red de distribución se recolecta un mínimo
de un litro de agua; en ambos casos las muestras se recogen
en frascos estériles y se transportan en hieleras
aproximadamente a 4ºC. Una vez en el LNA se realizan
los análisis microbiológicos de coliformes
fecales siguiendo las directrices del "Standard Methods"
(9).
- Procesamiento
de las muestras para análisis microbiológicos:
en el laboratorio se filtra la muestra de agua a través
de una membrana de nitrocelulosa de 0,45m y 47mm de diámetro.
Para el enriquecimiento se utiliza medio caldo GN o agua
peptonada pH 7.2 en erlenmeyer de 500ml estériles.
Cada membrana se coloca en este medio y se incuba por 18
- 24 horas a 37°C.
- Identificación
de enterobacterias:
a partir del medio de enriquecimiento se procede a inocular
los siguientes medios de cultivo: XLD y Tergitol 7 sin TTC.
Se incuban los medios a 37°C por 18-24 horas y se procede
a la identificación de las colonias para lo cual
se realiza la prueba de oxidasa y tinción de Gram.
Deben seleccionarse cuantas colonias sean necesarias de
todas las placas inoculadas y proceder a la identificación
bioquímica. La confirmación de las cepas de
Shigella y Salmonella se realiza por medio de API y serología.
- Identificación
de Aeromonas sp:
se procede a inocular con dos asadas del medio de enriquecimiento
el medio GSP para aislamiento e identificación de
Pseudomonas-Aeromonas. Se incuba el medio a temperatura
de 37ºC por 24 horas. Se procede a la identificación
de las colonias para lo cual se realiza inicialmente la
prueba de oxidasa y la tinción de Gram. Deben seleccionarse
varias colonias sospechosas y proceder a realizarles pruebas
bioquímicas.
- Sistema
Cualitativo de Valoración del Grado de Importancia
del Agua para Consumo Humano en la Transmisión de
Diarreas:
Antes de analizar la importancia epidemiológica que
ha tenido el ACH en la aparición de los brotes de
diarrea, reportados en Costa Rica de marzo de1999 a marzo
del 2001, es indispensable describir el sistema cualitativo
de valoración del grado de importancia del ACH en
la transmisión de las diarreas. En este sentido,
lo ideal es que el Centro de Referencia para EDA`s Cólera,
los hospitales o las clínicas de salud aislen el
agente patógeno en las heces de los pacientes y el
LNA proceda al aislamiento en el agua utilizada por los
mismos, para luego comparar las dos cepas aisladas por medio
de su resistencia a los antibióticos y/o por otros
métodos mas sofisticados, y así relacionar
directamente al agua en la transmisión de la enfermedad.
Debido a que en los brotes estudiados la población
afectada contaba con ACH intradomiciliar, este sistema de
valoración no toma en cuenta el impacto que tiene
la escasez o ausencia total del agua en la población
afectada, lo cual es un factor importante en la propagación
de enfermedades entéricas.
RESULTADOS
En razón
de lo expuesto con anterioridad se establece el Sistema Cualitativo
de Valoración del Grado de Importancia del ACH en la
Transmisión de Diarreas (Tabla
Nº1). El sistema consta de cinco categorías
clasificadas de acuerdo a la importancia encontrada del ACH
en el estudio de cada brote. Luego cada categoría se
relaciona con el grado de importancia que ha tenido el ACH
en el brote de diarrea estudiado, ubicando esta importancia
en intensidad y porcentaje. Las categorías de clasificación
se basan en los siguientes parámetros:
- Se
aisla la misma cepa microbiana en las heces de los pacientes
y en el ACH utilizada por los mismos.
- Se
aisla el mismo género microbiano en las heces de
los pacientes y en el ACH usada por la población
afectada; pero varía la especie o el serotipo de
las cepas. Ejemplo: en el brote del 21/09/00 Aeromonas hydrophila
(Agua) y Aeromonas caviae (Heces).
- Situaciones
en donde no es posible atribuir el brote a ninguno de los
microorganismo aislados en el ACH, pero la población
afectada consume agua de calidad no potable, debido a su
contenido en coliformes fecales.
- Brotes
que no pueden atribuirse a ninguno de los microorganismo
aislados en el ACH. La población consume agua sin
contaminación fecal (potable), pero la misma contiene
otro tipo de bacterias patógenas o patógenas
oportunistas.
- La
población afectada consume agua de calidad potable,
sin coliformes fecales, pero además no contiene bacterias
patógenas oportunistas.
En la
Tabla
Nº2, se resumen los 22 brotes de diarrea reportados
entre marzo de 1999 y marzo del 2001, por lugar, población
abastecida por el acueducto, determinación de cloro
residual y el o los microorganismos aislados en el agua de
consumo humano, respectivo.
En la
Tabla
Nº3 se presentan los brotes de diarrea estudiados
en este período, agrupados de acuerdo al Sistema Cualitativo
para Evaluar el Grado de Importancia del ACH en la Transmisión
de Diarreas descrito en la Tabla
Nº1. Se complementa la clasificación
de los brotes de diarrea con la fecha, lugar, número
de personas afectadas y microorganismo aislado en las heces
de las personas y en el agua.
En la figura
1, se observa el número de brotes de diarrea
reportados por mes de ocurrencia en los años del estudio.
En la figura
2 se presenta la distribución de
los brotes de diarreas de acuerdo con el sistema cualitativo
de clasificación en Costa Rica para el período
marzo 1999-marzo 2001.
En la figura 3
se observa el porcentaje de los aislamientos positivos
en el agua del agente etiológico responsable de brotes
de diarrea en el período mencionado.
En la figura 4
se observan los porcentajes de aislamientos en los Estados
Unidos de América, clasificados según el agente
etiológico aislado (10), lo cual nos permitirá
comparar la misma situación con Costa Rica.
DISCUSIÓN
La recopilación
y el estudio de los 22 brotes de diarrea, ocurridos en el
periodo de marzo 1999 a marzo del 2001, y su clasificación
por medio del sistema cualitativo para evaluar el grado de
importancia del agua en la transmisión de diarreas,
descrito en la Tabla
Nº1, permite separar el análisis de
resultados en varios aspectos:
- Clasificación
de los brotes de diarrea.
La aplicación del sistema cualitativo para evaluar
el grado de importancia del ACH en la transmisión
de los 22 brotes de diarrea (Tabla
3 y figura
2), permite observar que en cinco brotes se comprobó
en un 100% la importancia del ACH en la transmisión
del agente causal de los mismos.
Es decir, el 22, 7% de los brotes se clasifican en la categoría
I del sistema cualitativo. Dos brotes de ubican en la categoría
II (9.1%), en este caso aunque se aislaron los mismos géneros
bacterianos, en las heces de los pacientes y en el ACH,
estos diferían en alguna característica, por
ejemplo en el brote del 31-05-2000 no fue posible demostrar
la enteroinvasividad en la cepa aislada en el agua y en
el brote del 21-09-2000 (Tablas 2y3) se aisló en
las heces de los pacientes Aeromonas caviae y en el agua
de consumo Aeromonas hydrophila.
En 10 brotes no se logró aislar el agente patógeno
en el ACH, sin embargo, las poblaciones afectadas utilizaban
agua de calidad no potable, ubicándose en la categoría
III (45,0%). En la categoría IV, se clasifica sólo
el brote ocurrido en Alajuela Centro, el 23-02-2001 (4.5%)
en donde no se pudo comprobar el agente patógeno
debido a que cuando se realizaron los análisis de
laboratorio el agua había sido clorada, obteniendo
resultados negativos por coliformes fecales (agua de calidad
potable)(11y12); sin embargo, se aislaron bacterias patógenas
oportunistas como Aeromonas hydrophila en la fuente de agua
que abastecía a la población afectada. En
la categoría V, se ubicaron cuatro brotes, en donde
la población afectada consumía agua de calidad
potable (18.2%) pero además, no se aislaron microorganismos
patógenos oportunistas. Es decir, el agua de consumo
humano no jugó ningún papel en la transmisión
de estos brotes.
En resumen, el sistema cualitativo de evaluación
de la importancia del ACH en la transmisión de los
brotes diarreicos, logró demostrar que en el 31,8%
(categoría I y II) el agua tuvo un papel fundamental
en la transmisión de 7 brotes. Además, debido
a la calidad del agua que consumían los afectados
de 11 brotes (categoría III y IV), consideramos que
el agua tuvo una importancia relativa en la transmisión
de los mismos. Por último, en cuatro brotes, se determinó
que el ACH no jugó ningún papel en la transmisión
de la enfermedad.
- Aislamientos
e identificación de agentes etiológicos.
Como se indicó anteriormente, existen dificultades
para aislar e identificar el agente causal de los brotes
de diarrea en las heces de los pacientes y en mayor grado
en el agua de consumo por los afectados. En el país
más desarrollado del mundo, los Estados Unidos de
América, existen dificultades para identificar estos
agentes patógenos, sobre todo virus y protozoarios.
En la figura
4, se presenta el comportamiento del aislamiento
e identificación de los agentes etiológicos
en los brotes de gastroenteritis transmitidos por el agua,
en donde en el 52% de los brotes el agente causal es desconocido,
12% son virus, 22% bacterias, 7% sustancias químicas
y el mismo porcentaje es provocado por protozoarios.
Por su lado, en Costa Rica la presente investigación
logra demostrar que en el 31.8% de los casos se aisló
e identificó el agente etiológico en el agua
de consumo humano y heces de los pacientes, ver figura 3
(categorías I y II). Es decir, en un 68.2% no se
identificó el agente causal de los brotes; lo cual
demuestra la necesidad del sistema cualitativo propuesto
para evaluar la importancia del agua en la transmisión
del síndrome diarréico.
En la tabla
1 y tabla
2 se resumen la lista de agentes bacterianos,
unos patógenos y otros patógenos oportunistas
aislados en las aguas de consumo utilizados por las poblaciones
afectadas. Entre ellos, se aisló en ocho ocasiones
en las heces (INCIENSA 2000) y dos en el ACH respectivas,
el género Shigella (sonnei y flexnneri), con lo que
se comprueba que el 36% de los brotes fue causado por esta
bacteria, lo que además, indica que la Shigella se
ha esparcido por todo el país. Otras bacterias, patógenas
oportunistas, son Aeromonas hydrophila y Aeromonas caviae,
las cuales provocaron tres brotes (14%). Además,
se identificó en un caso la bacteria Salmonella serogrupo
B y en otro Escherichia coli enteroinvasiva (INCIENSA 2000).
De éstos siete brotes (categorías I y II)
se aisló el agente etiológico en el ACH, para
un 31.8% señalado anteriormente (ver
figura 3).
Por último, es importante anotar que en al menos
cuatro brotes, clasificados como categoría I, el
agua de consumo humano de las zonas afectadas, ante la ausencia
de coliformes fecales, se evaluaría como de calidad
potable pero en las mismas aguas se aislaron los agentes
causales de los mencionados brotes, por ejemplo: en el brote
en Barrio Jesús de Santa Bárbara de Heredia
ocurrido en marzo de 1999, con mas de 700 personas afectadas,
cuando se recolectaron las muestras de agua para realizarle
el análisis bacteriológico especial ya habían
sido implementadas las medidas de lavado de tanques y desinfección
con cloro.
En este caso en el agua no se detectaron bacterias coliformes
fecales, por lo que según las normas el agua era
de calidad potable, pero se aisló la bacteria Shigella
sonnei, la cual es un patógeno extremadamente peligroso
para la población dada sus características
intrínsecas de patogenicidad y su baja dosis infecciosa.
Esto nos demuestra que en circunstancias especiales es recomendable
el realizar además del control de calidad del agua
(coliformes fecales), estudios específicos de detección
de patógenos. Esto debe llamar a la reflexión
sobre el uso del grupo coliforme fecal para evaluar la calidad
del agua de consumo humano en estas circunstancias.
- Aislamientos
e identificación de patógenos oportunistas:
En los últimos tiempos se ha observado un aumento
en el diagnóstico de la bacteria Aeromonas hydrophila
en las muestras de agua y en algunos brotes se ha asilado
tanto del agua como de las heces de los pacientes (Instituto
Nacional de Investigaciones en Salud, INCIENSA 2000), por
lo que podría considerarse como la responsable de
los brotes estudiados en el Penitenciario La Reforma, Los
Olivos y San Bosco de Monteverde de Puntarenas y Santa María
de Dota.
Esta bacteria puede ser un agente importante en las diarreas
de orígen hídrico, aunque como hasta el momento
no se encuentra en el protocolo de patógenos en diarreas,
en muchos lugares no se considera para el diagnóstico,
por lo que este agente etiológico puede estar pasando
desapercibido. Este aspecto cada vez se vuelve más
importante, debido no solo a la presencia de las bacterias
patógenas y patógenas oportunistas ya mencionadas,
sino al surgimiento o al resurgimiento de nuevos microorganismos
causantes de enfermedades con fuertes implicaciones en la
salud pública de las poblaciones. Dentro de estos
microorganismos existen algunos cuya vía de transmisión
podría ser hídrica, como Cryptosporidium,
Helicobacter, Streptococcus y Vibrios no productores de
cólera entre otros (13).
-
Incidencia
de los brotes de diarrea en verano e invierno.
La figura
1, ubica por mes el número de brotes
de diarrea ocurridos en los años de estudio. En
este gráfico se observa un incremento de los brotes
en la época seca o verano (diciembre - abril),
con respecto a los meses de invierno (mayo-noviembre).
Dicho incremento puede ser causado por varios factores
o la combinación de estos; al mayor hacinamiento
existente en las escuelas y colegios provocado por la
entrada a clases, lo cual favorece la transmisión
ano-mano-boca.
A la escasez de agua en las fuentes de abastecimiento
para consumo humano, que puede inducir a la contaminación
del agua en los acueductos por efectos de retrocifonaje
y acarreo de sedimentos de los tanques de almacenamiento
y la propia red de distribución. Además,
el aumento de la temperatura ambiental y del agua en la
época de verano, podría favorecer el crecimiento
de microorganismos patógenos oportunistas como
Aeromonas hydrophila y bacterias patógenas como
Shigella sp, Salmonella sp y Escherichia coli (enteropatógena,
enterotoxigénica, enteroinvasiva, O157 H7). Otra
causa puede ser que durante el verano el agua es clara
lo que ocasiona que las personas la consuman sin ninguna
preocupación y por otro lado al ser el caudal menor,
aumenta la concentración de cualquier agente patógeno
favoreciéndolo en cuanto a lograr su dosis infectante.
Durante el invierno ocurriría lo contrario por
haber mas cantidad de agua existe un factor de dilución
que afectaría a los microorganismos, y en muchas
comunidades donde poseen agua no tratada, esta se ve alterada
por turbiedad y color lo que hace que las personas no
la consuman o la hiervan antes de ingerirla.
Este comportamiento de los brotes de diarrea, permite
planificar la atención y prevención de los
mismos.
-
Atención
integral de los brotes de diarreas.
En Costa Rica, la atención integral de los brotes
de diarrea se coordina y ejecuta entre el área
epidemiológica del Ministerio de Salud, con las
unidades de salud de la Caja Costarricense del Seguro
Social (CCSS) en el área clínica, con el
Laboratorio Nacional de Aguas con sede en AyA para los
análisis del agua de consumo humano y con el Instituto
Nacional de Investigaciones en Salud (INCIENSA) para el
análisis de alimentos y la ratificación
de cepas.
Esta atención integral se realiza combinando acciones
por medio del estudio de pacientes y el análisis
de las muestras de heces diarréicas y realizando
un esfuerzo por determinar las posibles fuentes de contaminación,
sean alimentos o el agua. Los orígenes más
comúnes de los brotes han sido la ingestión
de alimentos contaminados, el consumo de agua con deficientes
condiciones higiénicas, lo cual facilitaría
la contaminación fecal-oral. Sin embargo, aunque
se reconoce que en los últimos años hemos
avanzado en el diagnóstico y atención de
las diarreas, aún falta mucho por hacer en el campo
de aislamiento e identificación de los agentes
patógenos, debido a que éstos se estudian,
en forma exhaustiva, solamente en los brotes y no en forma
rutinaria.
Normalmente a nivel hospitalario y ambulatorio, en las
clínicas y hospitales, existe un bajo estudio de
diarreas, incluso por circunstancias organizacionales
no se realizan coprocultivos a las heces de los pacientes
diarréicos, lo que complica el diagnóstico
epidemiológico de la mayoría de los casos
de diarrea reportados.
Por otro lado, existe actualmente un 24% de la población
costarricense que recibe agua de calidad no potable (833.000
personas) las cuales viven en un riesgo permanente de
contraer diarreas de origen hídrico. Otro aspecto
importante en la atención de brotes de diarrea
es que en algunos casos estos se reconocen mucho después
del momento o período de contaminación en
que esta ocurrió y el agua que contenía
el agente etiológico probablemente ya no está
disponible, lo cual impide establecer la relación
epidemiológica del ACH y los brotes de diarrea
respectivos. Esta situación es más evidente
en las enfermedades cuyo período de incubación
es muy largo, como ocurre por ejemplo con la Hepatítis
A.
En razón de lo anterior, es necesario hacer un
alto en el camino, para evaluar la gestión de la
atención integral de las diarreas en el país,
impulsando un sistema ágil, coordinando entre los
principales autores: Ministerio de Salud (Epidemiología
e INCIENSA) CCSS (Clínicas EBAIS y hospitales)
y el AyA (Laboratorio Nacional de Aguas).
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de José Pablo González,
Edgar Serrano, Roberto Fonseca, Marlene Víquez, Héctor
Salazar, Gustavo Brenes, Rodrigo Arronis, German Salazar,
Felipe Portuguez e Ileana Garbanzo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. WHO Highlights Global Impact
of Unsafe Water. Reuters Health Information (en linea) 2001
march 22 (fecha de acceso 27 de marzo de 2001) (2) disponible
en:
http://id.medscape.com/reuters/prof/2001/03/03.23/20010322publ002.html
2. Merck
Sharp & Dome. Manual Merck de Información Médica
para el Hogar. Barcelona España. Editorial Océano.
1998. Pag. 547-549.
3. Engstrom
Paul & Goosenberg Eric. Diarrhea: Acute. Chapter 2. In
Diagnosis and Management of Boel Diseases. PCI (en linea)1999
(fecha de acceso 21 de agosto de 2000) (16) disponible en:
http://www.medscape.com/PCI/bowel.ch02/bowel.ch02-01.html.
4. World
Health Organization. Cholera bibliography. Washington, DC.
20037 USA. April 1998. Pag 1.
5. McJunkin,
Eugene. Agua y Salud Humana. México. Primera edición
OPS. Editorial Limusa, S.A. 1986. pag.22.
6. Mora
Darner, Portuguez Felipe. Situación de la Cobertura
y Calidad del Agua de Consumo Humano a Finales del año
2000 en Costa Rica. Tres Ríos, La Unión. Informe
del Laboratorio Nacional de Aguas (AyA); 2001.
7. Rosero,
Luis. Determinantes del Descenso de la Mortalidad Infantil
en Costa Rica. Washington, D.C. Boletín de la Oficina
Panamericana; 1985. Nº99, pag 511-518.
8. Ministerio
de Salud. Gobierno de Costa Rica. Memoria del año 2000.
San José. Ministerio de Salud; 2001.
9. Clesceri
Lenore, Greenberg Arnold & Eaton Andrew. Standard Methods
for the Examination of Water and Wastewater. 20th Edition.
Washington DC, APHA-AWWA-WEF. 1998. American Public Health
Association, 9-227p.
10. Reasoner
Donald. Agentes Patógenos en el Agua Potable-Estado
actual y perspectiva. Curso "Certificación de
laboratorio Microbiológico de Agua Potable". 1999
Mayo 17-20; Lima Perú.
11. Organización
Mundial de la Salud. Guías para la calidad del agua
potable: Vigilancia y control de los Abastecimientos de Agua
a la Comunidad. Ginebra, MS. pp.18-45.
12. Reglamento
de Calidad del Agua Potable. La Gaceta, Costa Rica.1997. La
Gaceta Nº100.
13. Weinstein
Robert. New and Emerging Pathogens: Watching our Food and
Water. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents
and Chemotherapy (en linea)1999 September 27 (fecha de acceso
23 de marzo de 2001) (7) disponible en:
http://www.medscape.com/medscape/cno/1999/ICAAC/Story.cfm?story_id=799
|
SUSCRIBASE 
